張曉君

（丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)淺談

張曉君

（丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

臨證體會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因?yàn)橄忍旆A賦不足，感受風(fēng)寒濕邪氣，氣血運(yùn)行不暢，虛實(shí)夾雜，標(biāo)本同病的復(fù)雜過程，用中西醫(yī)結(jié)合的方案，臨床效果佳。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合；經(jīng)驗(yàn)淺談

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的以關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征的全身自身免疫性疾病[1]，以慢性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)其的認(rèn)識(shí)及治療取得了很大進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合治療能取長(zhǎng)補(bǔ)短，獲得更大的臨床治療效果，在此，我把臨床一些經(jīng)驗(yàn)和大家進(jìn)行分享和討論。

1 病因病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因主要是風(fēng)寒濕，尤以濕為主。先天稟賦不足及后天之氣不足均是重要的內(nèi)因。本病的發(fā)展變化過程可分為3期，初期多形成濕熱阻絡(luò)，中期多形成中焦?jié)褡?、虛?shí)錯(cuò)雜，后期臟氣虧虛、骨絡(luò)痹阻。在病機(jī)方面，氣血病機(jī)是主要因素。若衛(wèi)氣被遏，則易郁而化熱，形成局部紅腫、皮溫高。血分病機(jī)可分為血熱、血疲、血虛和血濁四個(gè)階段。臟腑虛衰是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)，主要為脾氣虛、脾陽虛以及肝氣虛、肝陰虛、肝血虛和腎氣虛、腎陽虛、腎精虧虛等。RA涉及到脾、肝、腎、三焦、心、肺等臟腑，脾腎虛衰、中焦?jié)褡枋歉镜牟C(jī)。關(guān)節(jié)是主要的病變部位，初期為關(guān)節(jié)腫痛為主，中期以關(guān)節(jié)變形為主，后期以關(guān)節(jié)廢用為主。

2 分型論治 病證相參

①外感寒濕，痹阻經(jīng)絡(luò)證。主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，局部皮膚或有寒冷感，舌淡，苔白，脈弦緊或沉緊。烏頭湯加減：麻黃、芍藥、生甘草。②外感寒濕，郁而化熱證。主證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，觸之灼熱，晨僵明顯，怕冷惡濕，舌質(zhì)紅，苔薄白兼黃，脈濡數(shù)。桂枝芍藥知母湯加減：桂枝、白芍、知母。③濕熱痹阻，濕重于熱證。主證：關(guān)節(jié)腫脹，積液以下肢膝，踝關(guān)節(jié)為重，伴疼痛，灼熱，周身困乏無力，下肢沉重酸脹，舌體胖，邊見齒印，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。三妙散加減：蒼術(shù)、黃柏、獨(dú)活、川芎。④濕熱痹阻，熱重于濕證。主證：關(guān)節(jié)腫脹，灼熱，疼痛劇烈，屈伸不利，伴高熱或長(zhǎng)期發(fā)熱，周身重著不適，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。五味消毒飲加減：金銀花、蒲公英、虎杖、蜂房。⑤濕熱傷陰，陰虛血熱證。主證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，或有積液，灼熱，但又有長(zhǎng)期低熱或潮熱，或有肌肉萎縮，舌質(zhì)紅絳，少苔，舌面干燥，脈細(xì)數(shù)。犀角地黃湯合三妙散加減：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、青蒿。⑥氣虛濕阻，余毒未盡證。主證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，灼熱時(shí)輕時(shí)重，晨起骨節(jié)重著不適，陰雨天加劇，舌體胖，舌苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。玉屏風(fēng)散加味：黃芪、白芍加減：汗多、乏力者加黃芪；怕風(fēng)、怕冷者加桂枝、防風(fēng)；關(guān)節(jié)疼痛者加川芎、獨(dú)活；腹脹不適，消化不良者加苡仁、焦三仙等。

3 中西結(jié)合 協(xié)同治療

目前西醫(yī)所用藥物不良反應(yīng)大，患者往往難以接受。雖然生物制劑效果明顯但是有降低對(duì)腫瘤的抑制能力、增加感染發(fā)生機(jī)會(huì)等不良反映，加上其價(jià)格昂貴也使很多患者望而卻步[2-3]。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，預(yù)后都有很大的指導(dǎo)意義。中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于降低西藥的不良反應(yīng)，病程的縮短都有很大的幫助。

4 病案舉例

患者女性，38歲，2011年4月6日初診。以“反復(fù)雙手關(guān)節(jié)腫痛1年，加重伴雙足疼痛1周”為主訴，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)雙手指關(guān)、掌指、腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴晨僵、活動(dòng)不利及雙下肢乏力、沉重，畏寒，得溫稍舒。對(duì)癥處理，癥狀可緩解，但易反復(fù)，1周前接觸冷水，后出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫痛加重，伴雙側(cè)足背及足趾疼痛，微惡風(fēng)寒，口干不欲飲，倦怠乏力，納寐可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。查體：雙手近端指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)不利，皮色正常，皮溫偏低。查肝腎功能正常，抗“O”（-），RF（+）、抗CCP抗體（+），SR、CRP均有升高，血常規(guī)示：WBC 5.2×109L，HGB 112 g/L，余無明顯異常。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹），西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。辨證分析：其病位在肢節(jié)、筋絡(luò)，病性偏實(shí)、寒，證屬痹證之風(fēng)寒濕痹。治宜疏風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)為法。方藥：桂枝10 g、附子6 g（先煎）、羌獨(dú)活各10 g、生熟地各12 g、赤白芍各10 g、木瓜15 g、青風(fēng)藤15 g、雞血藤15 g，威靈仙15 g、薏苡仁20 g，7劑，日一劑，水煎內(nèi)服。4月13日復(fù)診：訴雙手關(guān)節(jié)腫痛減輕，口干、雙足疼痛緩解，仍偶感倦怠乏力，畏寒肢冷。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：雙手近端尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)壓痛較前減輕，活動(dòng)尚可，皮溫偏低。風(fēng)寒濕邪漸除，而陽氣虛衰，予前方去羌獨(dú)活、青風(fēng)藤，加肉蓯蓉10 g、菟絲子10 g，續(xù)服7劑。4月20日三診：訴雙手關(guān)節(jié)腫脹緩解，偶感疼痛，手足回溫，咽干口燥，大便干結(jié)，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。陽氣虛損有所改善，而郁熱浮現(xiàn)，出現(xiàn)寒熱夾雜之象，故宜寒溫并用，溫中有消，與前方去附子、肉蓯蓉，加用赤白芍15 g、知母10 g、蒲公英15 g，繼服7劑。5月4日四診：訴雙手等處關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，偶感倦怠乏力，余無明顯不適，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。査：SR、CRP均降至正常，血常規(guī)未見明顯異常?？紤]其久病耗傷正氣、化生痰瘀，故治以益氣固本，化痰祛瘀為法。藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、甘草、當(dāng)歸、熟地、益母草、雞血藤、川芎、半夏等加減化裁，病情基本得到控制。

[1] 侯勇,趙巖.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(2):65-66.

[2] 尹俊濱,高飛,張涵文,等.治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(21):160-170.

[3] 杜堯,李曉聲,曾文魁.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010,5(2):56-57.

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1671-8194（2017）07-0175-01