姜國萍 于俊杰 王 琳 封曉潔 于曉陽 劉洪玲

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266003

血管性癡呆中醫(yī)辨證分型概述

姜國萍 于俊杰 王 琳 封曉潔 于曉陽 劉洪玲#

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266003

血管性癡呆 辨證分型 文獻(xiàn)綜述

血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是因腦血管因素導(dǎo)致腦實質(zhì)損害所產(chǎn)生的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征[1-3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“文癡”“健忘”“郁證”等范疇，其病位在腦，與肝脾腎密切相關(guān)。筆者將VD常見中醫(yī)分型做一概述，供臨床辨治參考。

1 病因病機(jī)

VD其本在腎，其標(biāo)為風(fēng)痰瘀血，其病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切[4]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實,精氣虧虛為本，風(fēng)火痰瘀諸邪為標(biāo)[5]；尚有少數(shù)醫(yī)家單獨(dú)從肝、脾、肺等的生理病理以及臨床證治方面論述其病因病機(jī)。王坤山[6]則認(rèn)為，呆病的病機(jī)為腎虧髓損、腦空神滯、肝脾虧虛、腦髓失養(yǎng)、心肝火盛擾亂神明、痰濁蒙竅瘀阻腦絡(luò)。而劉秀蓉等[7]認(rèn)為，情志失調(diào)、肝失疏泄是血管性癡呆的基本病機(jī)，本虛即為肝臟陰陽失調(diào)，而其所產(chǎn)生的氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)實，以虛實夾雜為主。VD的發(fā)生多有明顯的病因和誘因,多為復(fù)合因子連鎖,而非單一因素,常繼發(fā)于中風(fēng)等腦血管疾病之后,發(fā)病隱匿,病程較長,病情呈階梯進(jìn)展[4]。王新陸[8]教授認(rèn)為,精神心理因素、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣已成為本病致病的三大主因,血濁、血澀、血瘀可導(dǎo)致腦濁不清,腦脈瘀阻,進(jìn)而腦痿髓空、腦神失用而出現(xiàn)癡呆。

2 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)治病的重要原則，各學(xué)派醫(yī)家常常從癥狀、藏象、脈象等方面[5]將VD分為不同的臨床分型，進(jìn)而采取各異的治療方法，從而達(dá)到最佳的治療效果。各醫(yī)家結(jié)合自己的辨證思路，分類方法和分型數(shù)量也各不相同。筆者將有代表性的分型及治療方法介紹如下:

《實用中醫(yī)腦病學(xué)》一書根據(jù)癡呆的臨床表現(xiàn)將其分為4型，稟賦不足、精氣虧虛、痰濕阻竅、氣血瘀阻，分別采用益腎健腦、補(bǔ)益精氣、化痰宣竅、活血宣竅之法，方選七福飲、還少丹、指迷湯、活血通竅湯加減[9]。與此類似，許杰忠[10]將本病分為4型:痰濁蒙蔽、清竅不利，用二陳湯加減，瘀血內(nèi)停、脈絡(luò)阻滯證用桃紅四物湯加減，肝腎陰虛、髓海失充證用左歸丸加減，脾腎陽虛、腦髓失養(yǎng)證用桂附理中湯加減。據(jù)趙鐸[11]報道，鄭紹周教授將本病分為氣虛血瘀、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰濁阻竅4型，分別治以補(bǔ)氣益智，活血化瘀；溫補(bǔ)脾腎，增智益髓；滋補(bǔ)肝腎，解郁增智；祛濕化痰，開竅醒神。

部分醫(yī)家從整體觀角度出發(fā)，將其更簡單的分為2型或3型，如李曉宏[12]將本病分為2型:氣虛血瘀，痰濁阻竅型，治宜益氣活血，滌痰開竅，方用補(bǔ)陽還五湯合滌痰湯加減；腎虛髓枯型，治宜補(bǔ)腎填精，醒腦益智，方用地黃飲子加減。而梅建偉等[13]將其分為3型:肝陽上亢、腎精虧虛型，治宜平肝潛陽、補(bǔ)腎填精生髓，方用天麻鉤藤飲合左歸丸加減；痰瘀阻竅型，治宜健脾化濕、逐痰活血開竅，方用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減；心脾兩虛型，治宜養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾，方用歸脾湯加減。

《中醫(yī)心腦病學(xué)》一書將VD分為5型:腎虛髓虧、脾虛氣陷、風(fēng)痰阻絡(luò)、瘀阻腦絡(luò)、心火亢盛，對應(yīng)方選左歸飲、益氣聰明湯、滌痰湯和止痙散、通竅活血湯、黃連解毒湯加減[14]。與此較為相似的，李根龍等[15]的VD分型及方劑為:心火亢盛型方用黃連解毒湯或瀉心湯加減，肝陽上亢型方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減，瘀血阻竅型方用桃紅四物湯或通竅活血湯加減，痰濁阻竅型方用滌痰湯和指迷湯加減，脾腎兩虛型方用還少丹和金匱腎氣丸加減。而孔繁林等[16]主要從藏象角度出發(fā)，將本病分為5型:心肝火盛、痰熱內(nèi)擾型；肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀型；水虧火旺、痰濁阻竅型；心脾兩虛、氣虛血瘀型；髓海不足、痰瘀交阻型，臨床辨治41例缺血性中風(fēng)癡呆患者，經(jīng)過3個月治療，總有效率為65.8%。

此外，霍軍等[17]將VD分為6型:氣滯血瘀型；氣虛血瘀型；心脾兩虛型；痰濁阻絡(luò)型；肝腎陰虧型；腎陽虛衰型。田金洲等[18]將VD中醫(yī)辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7型。

近來，王明珠等[19]提出了中醫(yī)“五神”-神、魄、魄、意、志的思路，開創(chuàng)了VD辨治的新方式。他認(rèn)為“五神”的病變可以從一定程度上表現(xiàn)血管性癡呆的病變特征，從而初步構(gòu)建了血管性癡呆中醫(yī)五神辨證體系。從“神”方面，血管性癡呆的五神辨證體系可以從心神不足、心神迷惑、心神散亂、心神不舒四個層面辨證，方藥多用養(yǎng)精安神之品，如黃芪、茯神、女貞子、龍骨等；從“志意”層面，大體分為志意不定、志意不安、意志卑弱、志意不理、志意沉潛等四個方面，治療多用強(qiáng)志定意之法，藥物多用人參、巴戟天、龍眼、合歡、遠(yuǎn)志之類；從“魂魄”層面，劃分為魂魄不足、魂魄離守、魂魄昏蒙三個方面，治療上以強(qiáng)魂定魄為原則，方藥多用朱砂、琥珀、牡蠣、蘇合香、羚羊角等。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將VD分為四期[20]:前驅(qū)期、早期、中期、晚期。而部分醫(yī)家提出的分期論治的思想也為VD的治療提供了新的方法。王永炎院士[21]將VD分為平臺期、波動期、下滑期。平臺期治以補(bǔ)虛通絡(luò)祛痰之法，提倡通補(bǔ)兼施；波動期治以化痰清熱通絡(luò)熄風(fēng)之法，調(diào)以通為主；下滑期治以疏散諸邪、調(diào)暢氣機(jī)、降濁解毒、醒神開竅為主。周文泉[22]根據(jù)癡呆的發(fā)病過程將其分為三期。他認(rèn)為早期多虛，治以化痰逐瘀，用菖蒲郁金湯加減；中期虛實夾雜，治法在化痰逐瘀基礎(chǔ)上平肝潛陽，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯和菖蒲郁金湯化裁；若氣虛血瘀和氣滯血瘀則需分別以補(bǔ)陽還五湯和柴胡疏肝散化裁；疾病后期以虛為主，用一貫煎或八珍湯化裁。劉燕鳳等[23]認(rèn)為VD各期均存在不同程度的腑實濁毒情況，治療以通腑降濁法貫穿始終。并根據(jù)其發(fā)病時間不同而采取不同的制法，通常早期多實而虛少，痰瘀較盛，治療以祛邪為主，宜化痰逐瘀、開竅醒神為法；中期病程遷延，耗傷正氣，則虛實夾雜，以痰瘀阻竅與肝腎虛損為主，宜化痰逐瘀、健脾益肝為法；晚期多虛少實，多以肝腎虧虛兼痰瘀阻竅為主，治以補(bǔ)益肝腎、化痰逐瘀為法。

綜上所述，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究工作在辨證分型方面已取得了一定的成就，積累了一些具有參考價值的臨床與實驗的資料，已顯示出中醫(yī)藥在預(yù)防和治療VD方面的潛在優(yōu)勢。然而，同時也暴露出了許多缺點和不足，不同醫(yī)家不同方法造成辨證分型過亂，有待于今后研究中不斷改進(jìn)。但VD作為唯一可進(jìn)行防治的癡呆類型，目前雖然并無特效的治療方法，但其預(yù)防應(yīng)比治療更為重要。因此充分發(fā)揮中醫(yī)藥的預(yù)防保健優(yōu)勢，對VD相關(guān)發(fā)病危險因素的及時有效干預(yù)，預(yù)防中風(fēng)等血管疾病的發(fā)生發(fā)展，降低VD發(fā)病率具有重要的意義。

[1]楊華,李新偉,沈國珍.頭皮針抽提法治療血管性癡呆伴精神和行為異常40例[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50（2）:136.

[2]楊華,沈國珍,張江濤,等.天智顆粒為主治療輕中度血管性癡呆80例[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49（6）:464.

[3]王玉宇.血府逐瘀湯合安理申治療血管性癡呆24例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48（10）:730-731.

[4]王艷玲,趙建軍.中醫(yī)藥治療血管性癡呆研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(2):118-120.

[5]閆敬來,陳燕清.老年癡呆病機(jī)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識概述[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(7):640-642.

[6]王坤山,王慧艷.老年期癡呆的病因病機(jī)及預(yù)防對策[J].新中醫(yī),1994(3):62-63.

[7]劉秀蓉,周偉.血管性癡呆從肝論治[J].山東中醫(yī)雜志, 1998,17(1):5.

[8]王新陸.腦血辨證[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 71-76.

[9]閻孝誠.實用中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:245-247.

[10]許杰忠,老年癡呆辨治經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,1992,33(7): 19.

[11]趙鐸.鄭紹周教授治療血管性癡呆的經(jīng)驗［J］.時珍國醫(yī)國藥,2005，16(8):812-813．

[12]李曉宏.辨證治療血管性癡呆37例［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23（2）:9-10.

[13]梅建偉,辭曉,張英強(qiáng).辨證論治血管性癡呆[J].四川中醫(yī),2009,27(11):2.

[14]傅仁杰.老年期癡呆證治座談[J].中醫(yī)雜志,1991,32 (1):39.

[15]李根龍．辨證分型治療老年癡呆120例臨床觀察［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27(4):9-10.

[16]孔繁林，孔繁森.血管性癡呆的辨證論治[J].山西中醫(yī)，1997,10(13):52-54.

[17]霍軍，于俊麗，孔德榮，等.中醫(yī)辨證分型治療老年性癡呆90例臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2008，23(5):572-573.

[18]田金洲,韓向明,涂晉之，等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000,23(5):16-24.

[19]王明珠,滕晶.血管性癡呆中醫(yī)“五神”辨證新思路淺析［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2016,43(2):270-271.

[20]王德生,張守位.老年性癡呆[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:307-308.

[21]謝穎楨,高穎,鄒記懷,等.血管性癡呆分期辨證及綜合治療的探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2001,24(3):3-5.

[22]周文泉.關(guān)于老年期癡呆中醫(yī)藥治療的思考[J].暨南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),1999,20(6):14-17.

[23]劉燕鳳，楊志新，徐斌.血管性癡呆中醫(yī)研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,15(12）:134-136.

2016-10-09

# 通訊作者：劉洪玲，E-mai l：lhl3798@126.com