張 瀅 董幼祺

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

董幼祺調(diào)肝法運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)擷萃*

張 瀅1董幼祺2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

董幼祺基于小兒“肝常有余”的特點(diǎn)，在靈活運(yùn)用調(diào)肝法治療幼科疾病方面獨(dú)具特色。文章結(jié)合具體病證，總結(jié)了董幼祺在臨床實(shí)踐中運(yùn)用調(diào)肝法的辨證施治要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。

調(diào)肝法 董幼祺 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

董幼祺主任中醫(yī)師系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，董氏兒科第六代傳人。董師秉承董氏家學(xué)，積累臨證學(xué)養(yǎng)，醫(yī)聲卓著。茲淺析董師活用調(diào)肝法治療小兒疾病三則，以饗同道。

1 理論釋微

兒科調(diào)肝之法,多以“肝常有余”為立法依據(jù)及理論基礎(chǔ)。小兒“肝常有余”之說，源于北宋錢乙。此后歷代醫(yī)家對(duì)此也多有論及，如金元時(shí)期朱丹溪總結(jié)概括出“小兒易怒,肝病最多,肝只是有余,腎只是不足”；明代萬全明確提出小兒“三有余，四不足”學(xué)說，在治療上也指出“肝有瀉而無補(bǔ)”。綜觀諸家之言，幼科調(diào)肝法多以瀉有余為主。

在結(jié)合前賢之說與自身經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，董師認(rèn)為“肝常有余”最重要的一方面，在于提示小兒在疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸上易為實(shí)變，在臨床上可見到肝氣易實(shí)、肝火易旺、肝陽(yáng)易亢、肝風(fēng)易動(dòng)的特點(diǎn)，如肝氣有余，克傷于土，或火熱傷肝，引動(dòng)肝風(fēng)之證，或水不涵木，肝陽(yáng)上亢等。而另一方面“肝常有余”是指小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，有生機(jī)旺盛之意。因而，董師指出，在臨床治療上，要善于把握小兒的病變特點(diǎn)，對(duì)“肝常有余”產(chǎn)生的疾病既要平肝瀉熱，也要注意養(yǎng)肝護(hù)肝，有余則當(dāng)疏瀉，不足則以調(diào)護(hù)為治則矣。

因此，調(diào)肝法是中醫(yī)兒科辨證論治中經(jīng)常要運(yùn)用的一個(gè)重要法則。結(jié)合小兒“肝”之病理特點(diǎn)及臨床所見,大致可歸納為疏肝、清肝、平肝和柔肝四法。其中，“疏”乃疏泄，常用于肝氣郁結(jié)、肝木侮土等證；“清”指清瀉,可用于肝熱內(nèi)灼、肝火上炎等證；“平”為平潛,多用于肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證；“柔”意在調(diào)養(yǎng),有滋水涵木、扶土抑木等法，雖非直接養(yǎng)肝,但仍可歸于此法。董師在綜合運(yùn)用調(diào)肝法方面獨(dú)具特色，如疏肝配合柔肝，使開合有度；清肝可配合疏肝、滋腎、清肺、養(yǎng)陰等法，旨在標(biāo)本兼治；平肝兼以柔肝、清肝，則事半功倍，其靈活擅用功力，可見一斑。

2 臨床應(yīng)用

2.1 腸系膜淋巴結(jié)炎:腸系膜淋巴結(jié)炎的典型癥狀為陣發(fā)性臍周腹痛、嘔吐，可伴見腹瀉或便秘，是兒科的常見病。大多見于學(xué)齡前兒童，常因反復(fù)呼吸道感染而繼發(fā)[1]。根據(jù)主癥可將其歸于中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇。董師認(rèn)為，小兒脾運(yùn)不健，乳食易積，痰濕內(nèi)戀，氣機(jī)不暢，肝失疏泄。每當(dāng)遇新感引觸，內(nèi)外因相合，痰濕食熱互結(jié)，氣運(yùn)受阻，不通則痛，則發(fā)為此病。故當(dāng)以疏肝理氣止痛，運(yùn)脾消積化痰為主要治法。

例:樓某，男，9歲。2015年1月7日初診:臍周腹痛時(shí)作，納呆，二便尚調(diào)，舌紅、苔黃膩。查腹腔B超提示:腸系膜淋巴結(jié)腫大，4～6枚，大者可有11mm×6mm。辨為腹痛之肝脾不調(diào)證。治當(dāng)疏肝理氣，運(yùn)脾化積。方藥:柴胡、炒五靈脂、佛手各6g，枳殼、川楝子、川芎各5g，延胡索、雞內(nèi)金各10g，陳皮、生甘草各3g。7劑。二診:腹痛程度減輕，頻次亦少，納谷欠香，二便尚調(diào)，舌紅、苔薄膩。上方去川芎、炒五靈脂、川楝子，加青皮5g，炒谷芽10g。7劑。三診:腹痛未作，納谷稍動(dòng)，二便尚調(diào)，舌紅、苔薄凈。上方去青皮，加炒白芍、神曲、茯苓各10g。再進(jìn)7劑后病愈，腹痛未有復(fù)發(fā)，胃納轉(zhuǎn)佳，二便亦調(diào)。

按:患兒食積內(nèi)停，肝氣壅滯，痰食阻滯，氣運(yùn)不通，不通則痛。故以調(diào)和肝脾之四逆散為基礎(chǔ)，去酸斂之白芍，加川芎、五靈脂活血理氣；加金鈴子散（川楝子、延胡索）清瀉肝火，行氣止痛；佛手、陳皮、雞內(nèi)金理氣消積化痰。調(diào)治得當(dāng)，初診見效，故逐步減去性猛味偏之藥，加用理通助運(yùn)之品，乃順合肝脾之性。對(duì)于本病的治療，董師以疏肝理氣為本，又顧痰濕食滯之標(biāo)，實(shí)為肝脾同治，標(biāo)本兼顧也。

2.2 女童特發(fā)性性早熟:性早熟是指女孩8歲以前，男孩9歲以前出現(xiàn)第二性征。性早熟以女童多見，并以女童特發(fā)性性早熟最為常見，占女童真性性早熟的80%～90%[2]。董師認(rèn)為本病總的病機(jī)在于陰陽(yáng)失衡，“天癸”早至。小兒生長(zhǎng)之氣旺盛，而營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)不足，腎陰難成而易虧。加之現(xiàn)代生活水平提高，飲食豐富，學(xué)習(xí)壓力增加，均可耗陰動(dòng)火，因此臨床上“腎陰不足，肝火偏亢證”最為多見。

例:王某，女，6歲。2015年4月4日初診：乳核增大已有兩月，觸痛明顯，下陰未見分泌物，納便尚調(diào)，舌紅、苔黃。辨為性早熟之腎陰不足，肝火偏亢證。治當(dāng)滋陰瀉火。處方:知母、龍膽草各5g，黃柏、柴胡、丹皮各6g，夏枯草、煨三棱、橘核各10g，炙龜板（先煎）、生地各12g，生牡蠣（先煎）15g。7劑。二診:乳核未見增大，已無觸痛，但仍有硬結(jié)，納便尚調(diào)，舌紅、苔薄凈。上方去龍膽草，易煨三棱為浙貝母以軟堅(jiān)散結(jié)。7劑。三診:乳核已軟，且有所減小，納便尚可，舌紅、苔薄凈。上方去夏枯草，加當(dāng)歸6g，生白芍10g。7劑。藥后病已向愈，再以滋陰降火為主，漸增疏肝理脾，又調(diào)治1月后，患兒二乳已恢復(fù)正常。

按:該患兒乃腎陰不足，無以濟(jì)陽(yáng)，肝火偏亢，氣結(jié)血滯，引起乳核增大，故初診時(shí)投以大補(bǔ)陰丸滋陰降火，方中去澤瀉、茯苓恐其傷陰，加龍膽草、夏枯草清肝瀉火，柴胡調(diào)達(dá)肝氣，炙龜板滋陰潛陽(yáng)，生牡蠣平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)，再佐以煨三棱破血行氣，橘核理氣散結(jié)。董師以瀉肝火，滋腎陰為主要治法，切中病機(jī)，效如桴鼓，并在火熱之象減輕時(shí)，稍減瀉肝之力，酌加柔肝之品，防止克伐生機(jī)。另外，董師善用煨三棱治療兒科疾病，女童性早熟而癥見乳核增大疼痛者，機(jī)要在于氣結(jié)血滯，用行氣破血止痛之三棱，藥中病所。但臨床應(yīng)用須掌握一定的尺度:氣滯、食積、血瘀者用之，中病即止，待積散瘀化，即去此藥，調(diào)服而安。

2.3 兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥:兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥主要表現(xiàn)為不自主地、快速地、反復(fù)地一個(gè)或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)[3]，可伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫性動(dòng)作、思維或其他行為異常等癥狀,是一種常見的兒童行為障礙性疾病。董師認(rèn)為本病病位主要在肝，與心脾腎相關(guān)，且病性常虛實(shí)夾雜，實(shí)證應(yīng)以平肝息風(fēng)，化痰止痙為主；虛證應(yīng)滋養(yǎng)肝腎[4]。

例:蔡某，女，8歲。2014年4月16日初診:雙目連劄、鼻搐、喉發(fā)吼聲已有2月，頻繁有力，時(shí)感頭暈，納便尚可，舌紅、苔黃。辨為多發(fā)性抽動(dòng)癥之肝亢風(fēng)動(dòng)證。治當(dāng)平肝熄風(fēng)。處方:生地12g，生石決明（先煎）、珍珠母（先煎）各15g，谷精草、密蒙花、石斛、黃菊花各10g，鉤藤（后下）5g，全蝎1.2g，蟬衣3g。7劑。二診:諸癥好轉(zhuǎn)，雙目連劄少作，偶有鼻搐、喉發(fā)吼聲，納便尚調(diào)，舌紅、苔薄凈。上方去全蝎加知母10g。7劑。三診:鼻搐、喉發(fā)吼聲已少，雙目連劄偶作，舌紅、苔薄凈。上方去鉤藤加生白芍、枸杞子各10g。7劑。藥后病情穩(wěn)定，鼻搐、喉發(fā)吼聲、雙目連劄偶作，再守方治療4次，癥狀已消失。

按:肝失疏泄，易化火生風(fēng)，上擾頭面，則有雙目連劄，鼻搐努嘴；肝氣難以暢達(dá)，則見以喉中呼聲為快，發(fā)為吼聲。此患兒抽動(dòng)有力，時(shí)有頭暈，乃肝亢風(fēng)動(dòng)之實(shí)證。故以生石決明、珍珠母清瀉肝熱，鎮(zhèn)潛肝陽(yáng)，鉤藤、全蝎涼肝熄風(fēng)止痙，生地、石斛滋陰降火泄熱，加體輕性浮之谷精草、密蒙花、黃菊花、蟬衣疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。董師善用全蝎治療此病，全蝎主入肝經(jīng)，性專搜剔走竄，祛風(fēng)止痙通絡(luò)，為治痙攣抽搐之要藥。但辛燥有毒，雖祛風(fēng)之力強(qiáng)，但小兒使用需謹(jǐn)慎，中病即止，以防傷正。針對(duì)本病病機(jī)，董師以平肝瀉火、熄風(fēng)止痙為主要治法，抓住風(fēng)與火兩大實(shí)證要點(diǎn)，投以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、清熱瀉火之品，且不忘滋腎水養(yǎng)肝陰，而無矯枉過正之弊。

3 體會(huì)

隨師學(xué)習(xí)的過程中，筆者薄積心得，掇要如下。一是在臨證過程中，貴在既能抓住重點(diǎn)，又能靈活施治，兼以諸法配合運(yùn)用，使之殊途同歸，譬如肝氣得暢，肝火易降；肝火得清，肝風(fēng)易平。其二，小兒“稚陰稚陽(yáng)”之體，疏肝之品多辛燥耗陰，清肝之類多苦寒傷胃，平肝之屬多質(zhì)堅(jiān)礙胃，用藥當(dāng)注意劑量和療程，精準(zhǔn)切病，防止“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。

[1]徐菁.柴胡疏肝散治療小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大型腹痛35例[J].浙江中醫(yī)雜志，2004，39(9):388.

[2]Kaplan SL,Grumbach MM.Cl inical review 14：Pathophysiology and t reatment of sexual precocity[J]. Journal of Cl inical Endocrinology and Metabol ism，1990，71（4）:785-789.

[3]汪受傳，虞舜，趙霞，等.中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:73-76.

[4]王佳芳,董幼祺.董幼祺“養(yǎng)陰護(hù)陰”法在兒科臨床中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(12):866-867.

2016-06-23

董幼祺全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào)；浙江省董幼祺名老中醫(yī)專家傳承工作室，編號(hào)：GZS2012029；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃重大研究項(xiàng)目“海派中醫(yī)流派傳承研究基地——董氏兒科”，編號(hào)：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-013；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目董氏兒科學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)研究，編號(hào)：2014ZA099；寧波市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)，編號(hào)：2016-202

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