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(Department of Oncology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Present statues and progresses of interventional therapy of hepatocellular carcinoma in caudate lobe

ZHAOJian,LIAOZhengyin*

(DepartmentofOncology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Recently， with the recognition of blood supply and anatomy of the liver caudate lobe, the intervention therapies of hepatocellular carcinoma in caudate lobe were enriched. However, because of the complex anatomy, the treatment of hepatocellular carcinoma in caudate lobe is still controversial. The interventional methods for hepatocellular carcinoma in caudate lobe were mainly included transcatheter arterial chemoembolization (TACE), percutaneous ethanol injection (PEI), transcatheter arterial embolization (TAE), radioembolization, radiofrequency ablation (RFA) and endoscopic ultrasound-guided ethanol injection. The present statues and progresses of interventional therapy of hepatocellular carcinoma in caudate lobe were reviewed in this article.

Caudate lobe; Carcinoma, hepatocellular; Transcatheter arterial chemoembolization; Catheter ablation; Percutaneous ethanol injection

肝尾狀葉位于肝門及下腔靜脈之間，解剖位置深在，起源于肝尾狀葉的肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)相對(duì)少見(jiàn)。既往認(rèn)為肝尾狀葉切除術(shù)是肝尾狀葉腫瘤的主要治療手段，但尾狀葉毗鄰門靜脈、下腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大[1]。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)起源于肝尾狀葉的HCC較肝內(nèi)其他部位起源的HCC術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率更高(40% vs 17.6%，P<0.05)且患者5年生存率更低(25.9% vs 54.1%，P<0.01)。近年來(lái)隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，肝尾狀葉介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床[1,3]。但目前對(duì)肝尾狀葉腫瘤的介入治療方式仍然存在較大爭(zhēng)議。本文對(duì)肝尾狀葉HCC介入治療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正常肝尾狀葉及HCC的血供特點(diǎn)

肝尾狀葉位于肝臟背部中央肝臟左右葉之間，約占肝臟總質(zhì)量的9%。根據(jù)門靜脈的分支走行，肝尾狀葉可進(jìn)一步分為3個(gè)亞段：Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突。Spiegel葉是肝內(nèi)腔靜脈左側(cè)隆起的部分；腔靜脈旁部位于肝內(nèi)腔靜脈前面，被肝中靜脈包圍；尾狀突是處于腔靜脈和相鄰門靜脈之間的舌狀突起。正常肝尾狀葉及發(fā)生HCC時(shí)其血供具有不同特點(diǎn)[4]。

1.1肝尾狀葉的血供 肝尾狀葉通常由多支起源于左中右肝動(dòng)脈的尾狀葉動(dòng)脈供血。Miyayama等[5]通過(guò)血管造影發(fā)現(xiàn)尾狀葉動(dòng)脈最常起源于肝右動(dòng)脈，其次為肝左動(dòng)脈的前段及后段動(dòng)脈。

1.2肝尾狀葉HCC的血供 因肝尾狀葉動(dòng)脈起源復(fù)雜且吻合交通，肝臟尾狀葉腫瘤的血供情況也相對(duì)復(fù)雜，通常由不同部位起源的動(dòng)脈供血[6]。Miyayama等[5]血管造影研究顯示，位于不同亞段的肝尾狀葉HCC動(dòng)脈供血特點(diǎn)不同。位于Spiegel葉的HCC幾乎所有的動(dòng)脈均來(lái)自肝左及肝右動(dòng)脈的近端。此外，因Spiegel葉從肝臟突出，位于該亞段的巨大腫瘤也可見(jiàn)肝外側(cè)支血管供血。當(dāng)HCC病灶位于腔靜脈旁部時(shí)，其主要由源自右肝動(dòng)脈的尾狀動(dòng)脈供血，多數(shù)的供血血管分支起源于肝右動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈前后段的近端，腔靜脈旁部的HCC單獨(dú)由肝左動(dòng)脈供血者罕見(jiàn)。尾狀突HCC的供血?jiǎng)用}通常由起源于肝右動(dòng)脈的血管供血，但起源于肝固有動(dòng)脈的血管亦可供應(yīng)位于尾狀突的腫瘤。Yoon等[4]的研究也獲得相似的結(jié)果。既往曾接受經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization， TACE)治療的患者，其局部復(fù)發(fā)腫瘤的血供更為復(fù)雜，腫瘤由肝外供血的概率更大[5,7-8]。

2 肝尾狀葉腫瘤血管介入治療

HCC血管介入治療基于肝臟的特殊雙重血供特點(diǎn)。TACE是通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}和局部灌注化療藥物使腫瘤缺血、壞死，從而達(dá)到局部殺死腫瘤細(xì)胞的目的。經(jīng)肝尾狀葉動(dòng)脈超選擇化療栓塞有助于提高HCC患者的總生存期，雖然TACE術(shù)后相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有較高的腫瘤復(fù)發(fā)，但多次化療栓塞有利于改善預(yù)后。Kim等[2]對(duì)40例肝尾狀葉HCC患者進(jìn)行TACE治療，結(jié)果顯示1、2、3、4、5年生存率分別為92%、79%、65%、56%及56%。Woo等[9]采用經(jīng)肝外側(cè)支動(dòng)脈TACE治療35例肝尾狀葉HCC患者，在最終影像學(xué)隨訪的33例患者中，完全緩解(complete response， CR)18例，部分緩解(partial response， PR)9例，穩(wěn)定(stable disease， SD)3例，進(jìn)展(progressive disease， PD)3例。目前介入治療對(duì)肝尾狀葉HCC患者可達(dá)到近似于外科手術(shù)治療的總生存期，且嚴(yán)重并發(fā)癥較少，適應(yīng)證更廣泛。1997年Lu等[10]對(duì)采用經(jīng)動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization， TAE)治療肝尾狀葉及其他部位肝癌進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示位于肝尾狀葉和肝其他部位的腫瘤患者的1、3、5年生存率分別為67.7%、31.1%、12.6%和53.0%、18.4%、9.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)。Braat等[11]采用經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞(90Y及166Ho等)治療32例肝尾狀葉肝癌，發(fā)現(xiàn)24例患者血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)下降，其中4例美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(United Network for Organ Sharing， UNOS)分期由T3期降為T2期，最終3例接受肝移植。經(jīng)動(dòng)脈介入治療肝尾狀葉腫瘤是一種安全、有效治療方法，有助于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間并提高其生活質(zhì)量。

3 肝尾狀葉腫瘤非血管性介入治療

3.1 射頻消融 射頻消融術(shù)是一種潛在的可治愈早期肝癌的治療手段，主要應(yīng)用于病灶<3 cm的HCC患者[12]。但因尾狀葉特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使得射頻消融治療肝尾狀葉HCC的技術(shù)難度極大[13]。

3.1.1超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融 Kariyama等[13]報(bào)道超聲引導(dǎo)射頻消融治療50例肝尾狀葉HCC患者，其中22例腔靜脈旁部及8例Spiegel段的病灶采用了右肋間路徑，另外28例Spiegel段的病灶采用了經(jīng)左側(cè)葉路徑，結(jié)果顯示2種路徑患者1、3年局部復(fù)發(fā)率均為12%。在操作中經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的消融術(shù)主要存在兩方面問(wèn)題：①因?yàn)楦挝矤钊~位置較深，超聲引導(dǎo)穿刺針難以準(zhǔn)確到達(dá)病灶；②肝尾狀葉周圍的大血管較多，影響穿刺。有研究[14]報(bào)道實(shí)施經(jīng)右側(cè)路徑及前側(cè)路徑射頻消融術(shù)治療17例患者，對(duì)<3 cm且位于肝尾狀葉腔靜脈旁部及尾狀突的腫瘤采用多極射頻消融，對(duì)位于Spiegel段且>3 cm的病灶采用單極射頻消融，結(jié)果顯示患者1、2、4年的總生存率及無(wú)進(jìn)展生存率分別為88%、80%、72%及47%、20%、10%。

3.1.2CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的射頻消融治療的術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)切除高，主要原因是超聲圖像的限制使得消融治療不完全，但CT成像可很好地彌補(bǔ)超聲圖像的缺點(diǎn)，清楚顯示射頻消融治療后的消融范圍。CT引導(dǎo)下選擇合適的穿刺路徑可顯著降低重要血管及膽管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。常用的進(jìn)針路徑主要是右側(cè)路徑及背側(cè)路徑。Dong等[15]報(bào)道實(shí)施CT引導(dǎo)下射頻消融治療7例肝尾狀葉腫瘤，經(jīng)3～11個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)射頻消融的治療部位均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，而6例未消融治療區(qū)域的腫瘤進(jìn)展，隨訪期間無(wú)死亡患者，表明消融術(shù)對(duì)肝尾狀葉病灶具有良好的局部控制率。

3.1.3 腹腔鏡輔助下肝尾狀葉腫瘤射頻消融 2004年Inamori等[16]將convex-array內(nèi)鏡超聲探頭用于輔助射頻消融治療3例肝尾狀葉HCC，患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為3個(gè)月。Jiang等[17]報(bào)道腹腔鏡輔助射頻消融治療27例肝尾狀葉HCC，患者1、2、3、4及5年的生存率分別為96.3%、88.9%、74.1%、74.1%及62.9%，無(wú)進(jìn)展生存率分別為92.6%、52.9%、44.4%、33.3%及33.3%。腹腔鏡輔助下肝尾狀葉腫瘤射頻消融術(shù)后的主要并發(fā)癥為胸腔積液(約25.9%)及短暫性血紅蛋白尿(約7.4%)[12]。

3.2 經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(percutaneous ethanol injection， PEI) PEI治療肝臟深部腫瘤對(duì)技術(shù)的要求較高。Shibata等[18]對(duì)24例肝尾狀葉肝癌患者進(jìn)行PEI治療，結(jié)果顯示患者1、3、5年的生存率分別為70.6%、48.1%和16.0%，其中1例因?yàn)楹粑挠绊懚茨芡瓿墒中g(shù)，術(shù)后未出腹腔內(nèi)出血等現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2016年Nakaji等[19]報(bào)道超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射治療肝尾狀葉HCC患者的1、2、3年總生存率分別為91.7%、75.0、53.3%，并認(rèn)為理論上PEI的長(zhǎng)穿刺路徑可能導(dǎo)致局部注射治療較高的局部復(fù)發(fā)率，而經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)可準(zhǔn)確找到穿刺點(diǎn)并大幅縮短穿刺路徑，從而降低復(fù)發(fā)率。

4 血管介入及非血管介入的綜合應(yīng)用

TACE聯(lián)合射頻消融治療中，TACE仍然為關(guān)鍵及首要的治療手段，原因?yàn)門ACE可減少熱沉效應(yīng)，理論上使射頻消融能達(dá)到更好的的局部治療效果；此外，TACE術(shù)的碘油沉積也可更好地顯現(xiàn)病灶，以便對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。2016年Hyun等[20]報(bào)道TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療14例直徑<2 cm的肝尾狀葉HCC患者，手術(shù)完成率為78.4%，患者1、3、5年生存率分別為100%、80.8%、80.8%，無(wú)進(jìn)展率分別為81.8%、51.9%、26.0%。另有研究[13]報(bào)道，對(duì)于平均直徑2.5(1.9～3.2 cm)的肝尾狀葉癌的單獨(dú)TACE治療的1、3年生存率分別為92%及65%；而單純RFA治療的1、3年生存率為96.3%和74.1%。TACE聯(lián)合RFA治療直徑<3 cm的肝尾狀葉HCC的患者生存率高于單純RFA及TACE術(shù)。Fujimori等[21]報(bào)道TACE聯(lián)合射頻消融治療肝尾狀葉HCC，結(jié)果顯示5年生存率及無(wú)進(jìn)展生存率分別為66.2%及19.8%。

總之，原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，介入治療作為一種微創(chuàng)療法是目前公認(rèn)的肝癌綜合治療的重要方法，其在抑制腫瘤生長(zhǎng)、提高患者生存率、提高局部控制率、改善患者生存質(zhì)量等方面均具有明顯效果。但起源于肝尾狀葉HCC的治療仍缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床治療。目前的研究主要集中于超選擇的栓塞化療術(shù)及CT、超聲及腹腔鏡等技術(shù)輔助的射頻消融術(shù)[22]，且研究方法多為回顧性分析，各研究對(duì)象的腫瘤分期、肝功能分級(jí)等差異較大。對(duì)起源于肝尾狀葉HCC的治療，需要綜合患者病灶數(shù)量、病灶大小、肝功能情況、腫瘤標(biāo)志物水平合理選擇血管介入和非血管介入手段，必要時(shí)聯(lián)合局部放射治療、甚至索拉菲尼[23]、化療等全身治療手段以獲得最佳治療效果。

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使用阿拉伯?dāng)?shù)字和漢字?jǐn)?shù)字的一般原則

根據(jù)GB/T 15835《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》

(1)在統(tǒng)計(jì)圖表、數(shù)學(xué)運(yùn)算、公式推導(dǎo)中所有數(shù)字包括正負(fù)整數(shù)、小數(shù)、分?jǐn)?shù)、百分?jǐn)?shù)和比例等，都必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

(2)在漢字中已經(jīng)定型的詞、詞組、成語(yǔ)、縮略語(yǔ)等都必須使用漢語(yǔ)數(shù)字，例如：一次方程、三維超聲、二尖瓣、法洛四聯(lián)癥、星期一、五六天、八九個(gè)月、四十七八歲等。

(3)除了上述情況以外，凡是使用阿拉伯?dāng)?shù)字而且又很得體的地方，都應(yīng)該使用阿拉伯?dāng)?shù)字。遇到特殊情況時(shí)，可以靈活掌握，但應(yīng)該注意使全篇同一。

(4)如果數(shù)字的量級(jí)小于1時(shí)，小數(shù)點(diǎn)前面的零(0)不能省去，如0.32不能寫成.32。

趙健(1991—)，男，山西長(zhǎng)治人，在讀碩士。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail: fm77.7mhz@outlook.com

廖正銀，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心，610041。

2017-04-06

2017-07-04

尾狀葉肝細(xì)胞癌介入治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

趙 健綜述，廖正銀*審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610041)

近年來(lái)隨著對(duì)肝尾狀葉解剖及血液供應(yīng)認(rèn)識(shí)的加深，起源于肝尾狀葉肝細(xì)胞癌(HCC)的介入治療手段不斷豐富。由于肝尾狀葉解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其治療方式仍存在爭(zhēng)議。肝尾狀葉HCC介入治療的主要方法包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(PEI)、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)、放射性栓塞、射頻消融術(shù)及內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射。本文對(duì)肝尾狀葉HCC介入治療現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肝尾狀葉；癌，肝細(xì)胞；經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞；導(dǎo)管消融；經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)08-0513-04

E-mail: zhengyinliao@vip.sina.com

10.13929/j.1672-8475.201704007