劉佳滟 薛愉 萬偉國* 劉從進(jìn)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200040

脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或者關(guān)節(jié)、韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱，主要臨床癥狀為炎性背痛、不對稱的周圍性寡關(guān)節(jié)炎、起止點炎，以及某些器官損害如前葡萄膜炎、銀屑病和慢性炎癥性腸病。這一組疾病包括強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

骨質(zhì)疏松或低骨量在脊柱關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在，骨質(zhì)疏松癥造成的骨痛和病理性骨折對脊柱關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量造成了較大影響。2016年發(fā)表的國際脊柱關(guān)節(jié)炎專家協(xié)作組(ASAS)對脊柱關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥是脊柱關(guān)節(jié)炎最常見的并發(fā)癥，總患病率約為13%，其中中國為25%，而腰椎骨折總患病率為2%[1]。這一研究中納入的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)為股骨頸、全髖或腰椎骨密度T值<-2.5、或存在非暴力性骨折、或正接受抗骨質(zhì)疏松治療，或曾診斷為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。事實上，因檢查方法、檢查部位、脊柱關(guān)節(jié)炎分型、病程長短和治療方法的不同，測得的脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度情況及骨質(zhì)疏松發(fā)病率存在較大差異。本文主要對脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度測量和骨質(zhì)疏松診斷現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 檢查方法

歷史上曾用于骨密度檢測的X線片光吸收法、單能X線吸收測量法等因不夠準(zhǔn)確、輻射劑量較大等問題，已不再使用。而X線片測定法不能對骨量減少進(jìn)行量化評估，主要用于非暴力性骨折的診斷。目前骨密度的主要檢測方法包括雙能X線吸收法(DXA)、定量超聲、定量CT(QCT)等。

1.1 最常用的檢測方法

最常用的檢測方法為雙能X線吸收法。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：絕經(jīng)后女性和50 歲以上男性使用DXA 測得的股骨頸骨密度，參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5SD)及以上。中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(第三稿·2014版)推薦，也可使用低于峰值骨量2標(biāo)準(zhǔn)差(-2.0SD)，或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50 歲的男性，其骨密度水平用Z值表示，Z值=(測定值-同齡人骨密度的均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。國際臨床骨密度協(xié)會(ISCD)官方立場指出，Z值等于或小于-2.0，表示“骨密度低于同齡人”[3]。

DXA方法穩(wěn)定，具有大范圍的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及參考數(shù)據(jù)庫，為臨床骨質(zhì)疏松診斷和隨訪提供了可靠的依據(jù)。而且DXA輻射劑量比較低，設(shè)備易于獲得，操作簡便，價格又較便宜，從而獲得了廣泛的應(yīng)用。

但是，由于各檢測儀器采用的正常參考數(shù)據(jù)庫的差異，不同儀器檢測所得的T值和Z值會有所差異。此外，DXA最大的問題是其獲得的是面積骨密度，不能區(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨，也不能區(qū)分椎體與脊柱關(guān)節(jié)炎所致的韌帶骨贅、關(guān)節(jié)面融合等病理成骨，且易受骨骼尺寸大小和軟組織密度的影響。骨骼尺寸大而實際骨密度低的患者，測得的骨密度可能正常，而骨骼尺寸較小而實際骨密度正常的患者，測得的骨密度可能偏低。

1.2 跟骨定量超聲

跟骨定量超聲通過被測物體對超聲波的吸收或衰減，以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結(jié)構(gòu)。具有簡便、無輻射損傷、價格便宜、易于攜帶等優(yōu)點。而且與DXA僅關(guān)注骨的質(zhì)和量不同，由于松質(zhì)骨的衰減機(jī)制主要為散射，皮質(zhì)骨的衰減機(jī)制主要為吸收，跟骨定量超聲還可以反映骨結(jié)構(gòu)的幾何分布和承重因素。但由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和正常參考數(shù)據(jù)庫，其診斷價值還需進(jìn)一步探討。

1.3 定量CT

定量CT測定的是三維骨密度，即真正的骨密度?？梢詤^(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨，亦可排除韌帶骨贅等病理成骨的干擾，可以比較準(zhǔn)確地評估脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度，亦可較好地評價患者骨礦鹽丟失情況和椎體壓縮性骨折的發(fā)生可能性。2007年ISCD給出了單斷面QCT(single-slice QCT)所得椎體BMD的閾值：BMD≥120 mg/cm3為骨密度正常；80～120 mg/cm3為骨量減少；BMD≤80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松[4]。但這一標(biāo)準(zhǔn)沒有考慮到性別、年齡等造成的生理性骨量差異。亦有學(xué)者參考DXA判定方法，采用計算T值<-2來診斷骨質(zhì)疏松[5]，但是由于QCT法測得的骨密度標(biāo)準(zhǔn)差和骨量隨年齡下降曲線與DXA法不同，診斷骨密度的T值閾值也有所不同。事實上，以腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率為參照，DXA法中的T值-2.5約相當(dāng)于QCT法中的T值-3.4[4]。此外，2015年ISCD官方立場指出，股骨頸和全髖區(qū)由QCT二維投影計算所得的T值與DXA所得的T值等價，可用于骨質(zhì)疏松診斷[6]。

自1992年首次用于研究脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松，QCT被認(rèn)為是評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度比較準(zhǔn)確的檢測方法。我國自2010年起亦有學(xué)者將QCT應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度的評價中[5]，但目前缺乏黃種人的參考數(shù)據(jù)庫，且由于該測定方法需要相應(yīng)的體模和配套軟件，QCT在我國并不普及。

綜上，QCT法是檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松最為準(zhǔn)確的方法，而在實際臨床應(yīng)用中，DXA法是目前國內(nèi)檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松最廣泛和有效的方法。

2 檢查部位

對于應(yīng)用DXA評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度水平，常見的檢測部位有腰椎前后位、腰椎側(cè)位、股骨頸、髖區(qū)、前臂等。

由于脊柱關(guān)節(jié)炎患者易并發(fā)腰椎壓縮性骨折，故首先考慮的骨密度檢查部位為腰椎。但是由于脊柱關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的同時，伴有新骨形成，如韌帶骨贅、椎體韌帶骨化、小關(guān)節(jié)融合等，腰椎前后位DXA測得的骨密度誤差較大。Kaya等[7]隨訪了21名未經(jīng)藥物治療的AS患者骨密度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過兩年，股骨頸和總股骨的BMD顯著降低，而腰椎前后位BMD則上升了3.4%。Korkosz等[8]隨訪了15例AS患者腰椎骨密度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10年，QCT測得脊柱松質(zhì)骨的骨礦含量降低了18.1 mg/cm3，而腰椎前后位DXA測得的骨密度則增加了0.15 g/cm2?？梢娧登昂笪籇XA不適合于測量脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度。

為了減少病理成骨對腰椎骨密度測量的影響，有學(xué)者采用其他部位檢測骨密度，但各部位的檢測結(jié)果存在很大差異。如Klingberg等[9]測量了204名強(qiáng)直性脊柱炎患者的不同部位骨密度，發(fā)現(xiàn)女性患者腰椎側(cè)位、全髖區(qū)、股骨頸、全橈骨的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為26.4%、0.5%、4.9%、8.4%，男性患者全髖區(qū)、股骨頸、全橈骨的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為0.9%、5.1%、8.7%。而Grazio等[10]測量了69名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者不同部位的骨密度，發(fā)現(xiàn)股骨頸的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為全髖區(qū)的兩倍。

因此，測量部位對脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨密度測量結(jié)果影響較大，選擇合適的測量部位對于評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨量變化至關(guān)重要?？紤]到非暴力性骨折的發(fā)生部位，腰椎側(cè)位和股骨頸是DXA法評價脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨密度比較合適的測量部位。

3 各型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率差異

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎

由于測量方式的差異，不同文獻(xiàn)得出的強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異較大。Davey-Ranasinghe等[11]回顧了1994年至2013年間發(fā)表的10篇文獻(xiàn)，認(rèn)為綜合考量，病程超過十年的強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率約為25%。van der Weijden等[12]回顧了2001年至2011年間發(fā)表的7篇文獻(xiàn)，認(rèn)為病程不足10年的強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率在股骨頸測量為13%，在腰椎測量為16%。以中國人為樣本的調(diào)查得到了相似的結(jié)論?？拙S萍[13]等通過雙能X線法評估了1051例強(qiáng)直性脊柱炎患者，骨質(zhì)疏松(以T<-2為標(biāo)準(zhǔn))發(fā)生率在腰椎為26.83%，在股骨頸為7.33%，在股骨粗隆為11.23%。丁明等[14]通過腰椎定量CT評估了66例患者，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為39.4%。可見，骨質(zhì)疏松在強(qiáng)直性脊柱炎患者中普遍存在。

3.2 銀屑病關(guān)節(jié)炎

Grazio等[10]測量了79名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者腰椎、全髖區(qū)和股骨頸的骨密度，發(fā)現(xiàn)各區(qū)域的骨密度均與對照組相比無顯著差異。Pedreira等[15]測量了45名患銀屑病關(guān)節(jié)炎的絕經(jīng)后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度，發(fā)現(xiàn)與年齡及BMI配對的對照組相比，骨密度無顯著差異，但骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率增加。二研究均未區(qū)分銀屑病關(guān)節(jié)炎的亞型，這可能造成選擇偏倚。目前仍未見以中國人為樣本的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的統(tǒng)計。但對于銀屑病患者，竇清惠等[16]用DXA法測定了61名男性銀屑病患者腰椎及股骨頸骨密度，發(fā)現(xiàn)其顯著低于對照組。關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率是否增加這一問題仍有待商榷。

3.3 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎

炎癥性腸病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率在各研究中有較大差異，曾有文獻(xiàn)報道可高達(dá)42%[17]。但是由于DXA并非炎癥性腸病患者的常規(guī)檢測，進(jìn)行檢測的患者多存在骨質(zhì)疏松危險因素，造成樣本存在選擇偏倚，而且由于糖皮質(zhì)激素在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用，這一數(shù)字用來評估疾病本身所致的骨質(zhì)疏松可能被過于夸大。在基于廣泛人群的調(diào)查中，骨質(zhì)疏松在炎癥性腸病中的發(fā)生率較低，為8%至13%[18]。對于炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，仍少有文獻(xiàn)報道。

4 疾病的不同病程

Klingberg等[9]用DXA法測量了204位強(qiáng)直性脊柱炎患者不同部位骨密度，發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)位、全髖區(qū)、股骨頸和全橈骨BMD均與病程明顯負(fù)相關(guān)。Korkosz等[8]隨訪了15名強(qiáng)直性脊柱炎患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10年，應(yīng)用QCT測得的骨密度顯著下降。但是， Kaya等[7]用DXA法測量了55名強(qiáng)直性脊柱炎患者骨密度，分析后認(rèn)為腰椎、股骨頸和全股骨BMD均與疾病病程無顯著相關(guān)性。

Grazio等[10]用DXA法測量了69名銀屑病關(guān)節(jié)炎患者不同部位骨密度，發(fā)現(xiàn)腰椎、全髖區(qū)、股骨頸BMD均與病程無顯著相關(guān)性。Pedreira等[15]用DXA法測量了45名患銀屑病關(guān)節(jié)炎的絕經(jīng)后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度，認(rèn)為骨密度與疾病病程無明顯相關(guān)，但長病程增加壓縮性骨折風(fēng)險。

脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險與病程的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。

5 藥物治療的影響

除使用鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽等常規(guī)骨質(zhì)疏松治療藥物，多項研究表明，針對脊柱關(guān)節(jié)炎的TNF-α抑制劑治療可緩解脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨量減少。Kang等[19]隨訪了63名強(qiáng)直性脊柱炎患者2年，發(fā)現(xiàn)接受TNF-α抑制劑治療的患者，其腰椎和全股骨BMD顯著高于對照組，但股骨頸BMD無明顯差異。在一項涉及279名強(qiáng)直性脊柱炎患者的隨機(jī)對照研究中，經(jīng)過24 w的治療，使用英夫利昔單抗的患者的腰椎和髖區(qū)BMD與安慰劑組相比均顯著上升[20]。

可見脊柱關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松與原發(fā)病相關(guān)，針對脊柱關(guān)節(jié)炎的藥物治療可改善患者的骨密度。

6 小結(jié)

骨質(zhì)疏松或低骨量在脊柱關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在，合理的診斷方式對于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的防治以及改善患者生活質(zhì)量非常重要。但目前關(guān)于脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)性骨質(zhì)疏松的研究有許多混亂之處，由于存在檢查方法和檢查部位的差異，各文獻(xiàn)間的骨密度及骨質(zhì)疏松發(fā)病率常常無法比較，甚至存在相互矛盾的研究結(jié)果。目前，QCT以及腰椎側(cè)位和股骨頸DXA法被認(rèn)為是檢測脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松相對合理的方法，而脊柱關(guān)節(jié)炎的分型、病程以及藥物治療情況都會對患者的骨密度測量產(chǎn)生影響。對于脊柱關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的研究都應(yīng)當(dāng)注明其骨密度的測量方法、部位，是否以病程、藥物治療情況進(jìn)行了分組，以及是否與相同性別、年齡者進(jìn)行了配對對照。而對于初發(fā)患者，若受測量條件限制，則無論應(yīng)用哪種檢測方法長期隨訪其骨密度變化，對于了解其病情變化及對癥治療仍是有意義的。