戴 勇 米其武 焦萬(wàn)才

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療MET失敗的輸尿管上段結(jié)石效果

戴 勇 米其武 焦萬(wàn)才

目的 總結(jié)探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在藥物排石治療(MET)失敗的輸尿管上段結(jié)石中的治療效果。方法 80例經(jīng)藥物排石治療無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石患者, 給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療, 觀察臨床效果。結(jié)果 80例患者均順利完成手術(shù), 手術(shù)成功率100.00%, 平均手術(shù)用時(shí)(62±15)min。術(shù)后平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間(6.5±2.1)d。術(shù)后4例出現(xiàn)寒顫, 10例出現(xiàn)高熱。尿路平片(KUB)復(fù)查顯示均無(wú)結(jié)石殘留, 結(jié)石一次清除率為100.00%。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在藥物排石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石中的治療效果良好, 安全性高, 可推廣使用。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；藥物排石；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石多發(fā)生于中壯年, 左右側(cè)發(fā)病率相似, 雙側(cè)結(jié)石占10%。輸尿管結(jié)石的主要癥狀是絞痛和血尿, 輸尿管結(jié)石治療目的不僅是解除病痛, 還應(yīng)盡可能找到病因并解除病因, 防止結(jié)石復(fù)發(fā)［1-3］。血尿輸尿管結(jié)石主要癥狀, 疼痛時(shí)伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿, 以后者居多, 大量肉眼血尿并不多見(jiàn), 患者偶可因無(wú)痛血尿而就醫(yī)［4］。近年常規(guī)體檢中經(jīng)尿常規(guī)及B超發(fā)現(xiàn)的輸尿管結(jié)石者明顯增多。本院對(duì)藥物排石治療失敗的輸尿管上段患者應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療, 效果很好, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月~2017年3月本院收治的80例經(jīng)藥物排石治療無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象, 其中男25例、女55例；年齡19~57歲, 平均年齡(40.5±6.5)歲；超聲影像學(xué)檢查結(jié)石位于輸尿管上段。結(jié)石直徑1.5~3.0 cm, 平均結(jié)石直徑(2.1±0.3)cm；發(fā)病時(shí)間10 d~3個(gè)月, 平均發(fā)病時(shí)間(21.5±22.9)d；左側(cè)輸尿管39例、右側(cè)輸尿管41例；均為藥物排石治療無(wú)效的患者, 因輸尿管內(nèi)形成石街、輸尿管迂曲、輸尿管狹窄等原因?qū)е屡攀щy。

1.2 手術(shù)方法 80例患者均在氣管插管全身麻醉(全麻)下手術(shù), 取截石位。先在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以8/9.8F輸尿管硬鏡探查輸尿管內(nèi)情況, 了解輸尿管管口、中下段是否狹窄等,如果遇到輸尿管管口或中下段狹窄則在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)、水?dāng)U張下將輸尿管硬鏡穿過(guò)狹窄處, 反復(fù)擴(kuò)張。如果遇到嚴(yán)重狹窄以致輸尿管硬鏡難以通過(guò)的情況, 則留置斑馬導(dǎo)絲后以輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處, 確定輸尿管無(wú)狹窄或已擴(kuò)張狹窄處之后, 將輸尿管硬鏡撤出, 在患側(cè)輸尿管留置斑馬導(dǎo)絲。順沿斑馬導(dǎo)絲向輸尿管內(nèi)放置14F輸尿管軟鏡鞘, 鞘內(nèi)留置9.9F軟鏡, 探查輸尿管內(nèi)是否存在炎性息肉, 有息肉者保持輸尿管軟鏡0°, 經(jīng)操作通道放入200 μm鈥激光光纖直至結(jié)石, 功率設(shè)置在1.2~1.8 J、5~10 Hz, 以連續(xù)脈沖粉碎結(jié)石。對(duì)于輸尿管中未探查到結(jié)石的患者要考慮結(jié)石上移至腎的可能, 需要通過(guò)軟鏡探查腎盂、腎盞等部位, 確定結(jié)石位置后,處理方法同上。完成碎石后留置18F三腔導(dǎo)尿管、4.8F雙J管, 術(shù)后肌內(nèi)注射20 mg黃體酮、靜脈滴注10 mg山莨菪堿(654-2)、口服硝苯地平片及坦索羅辛等解痙排石藥物。術(shù)后1個(gè)月KUB復(fù)查或B超復(fù)查并拔除雙J管, 輸尿管嚴(yán)重狹窄者術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管。

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù), 手術(shù)成功率100.00%, 平均手術(shù)用時(shí)(62±15)min。其中2例嚴(yán)重性輸尿管狹窄患者以輸尿管擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張, 8例合并存在息肉的患者以鈥激光一并切除息肉。手術(shù)中5例輸尿管上段結(jié)石上移至腎盂、腎盞,以軟鏡進(jìn)入腎盂、腎盞后成功實(shí)施鈥激光碎石。手術(shù)中術(shù)野清晰, 未發(fā)生輸尿管穿孔、出血等不良。80例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間5~10 d, 術(shù)后平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間(6.5±2.1)d。術(shù)后4例出現(xiàn)寒顫, 10例出現(xiàn)高熱, 這14例患者經(jīng)血培養(yǎng)顯示感染大腸埃希菌, 給予亞胺培南西司他丁鈉治療后好轉(zhuǎn)。取出的80份結(jié)石標(biāo)本經(jīng)紅外光譜分析顯示, 18例為草酸鈣結(jié)石、12例為磷酸銨鎂結(jié)石、19例為尿酸結(jié)石、12例為硝酸磷灰石, 其他的均為混合型結(jié)石。KUB復(fù)查顯示80例患者均無(wú)結(jié)石殘留, 結(jié)石一次清除率為100.00%。

3 討論

隨著臨床泌尿外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用, 微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù), 常用的微創(chuàng)外科技術(shù)包括體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石手術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)(PCNL)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)(LNL)等。但輸尿管上段結(jié)構(gòu)特殊, 此處結(jié)石的微創(chuàng)處理方法還存在爭(zhēng)議, 一般建議直徑<1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石首選ESWL聯(lián)合藥物排石, 但部分結(jié)石因結(jié)石大小及停留位置、理化性質(zhì)、炎癥息肉、結(jié)石嵌頓等原因會(huì)導(dǎo)致ESWL、藥物排石無(wú)效［5,6］。

輸尿管軟鏡能夠清晰反映輸尿管中段結(jié)石情況, 在尿路疾病診治中具有較廣的適應(yīng)證［7,8］。研究認(rèn)為輸尿管結(jié)石(直徑<2.0 cm)的可優(yōu)先選擇軟鏡, 這對(duì)于肥胖、出血患者以及不能進(jìn)行PCNL患者、ESWL治療失敗者、藥物排石治療失敗者、輸尿管上段結(jié)石患者都是很好的選擇［9］。有研究者在12例ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者中以輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療, 取得了成功, 且未出現(xiàn)出血、穿孔等不良［10］。本組80例患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定輸尿管走行、狹窄、迂曲、結(jié)石大小等, 術(shù)中以9.9F輸尿管軟鏡、3.6F操作腔道、上下可彎曲180°, 以鈥激光光纖進(jìn)行碎石,患者100.00%順利完成手術(shù), 平均手術(shù)用時(shí)(62±15)min, 結(jié)石一次清除率為100.00%, 本組中輸尿管息肉在手術(shù)中被切除。

本組80例患者均成功完成手術(shù)治療, 圍手術(shù)期未出現(xiàn)輸尿管出血、穿孔、腎功能損傷等并發(fā)癥, 術(shù)后KUB復(fù)查無(wú)解釋殘留?？偨Y(jié)輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療藥物排石失敗的輸尿管上段結(jié)石中應(yīng)注意幾點(diǎn)：① 術(shù)前適應(yīng)證掌握特別重要, 伴有輸尿管狹窄者在擴(kuò)張后仍然不能將軟鏡放入時(shí)則不宜選擇該方案, 結(jié)石>3.0 cm者要慎重選擇；②術(shù)前充分準(zhǔn)備,充分考慮術(shù)中可能存在的困難, 包括結(jié)石錢盾、輸尿管充血、水腫等；③在鈥激光切除息肉時(shí)要調(diào)低能量, 光纖頭距離管壁盡可能遠(yuǎn), 減少輸尿管損傷及出血；④鈥激光碎石時(shí)要以光纖抵住結(jié)石, 由結(jié)石邊緣逐層侵蝕進(jìn)行粉碎；⑤術(shù)后解痙排石藥物有助于碎石排出。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的優(yōu)勢(shì)還包括術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石上移時(shí)仍然能找到結(jié)石并擊碎, 同樣具有安全有效、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì),值得在臨床上推廣使用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.035

2017-08-16］

523000 東莞市大嶺山醫(yī)院腔鏡外科(戴勇 焦萬(wàn)才)；東莞市人民醫(yī)院泌尿外科(米其武)