趙正陽(yáng)，徐立然，李春燕，邱 荃，楊超華，王豪杰，韓迎東

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)方治療艾滋病腹瀉*

趙正陽(yáng)1，徐立然2，李春燕1，邱 荃1，楊超華1，王豪杰1，韓迎東1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病患者免疫力低下，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤，其中腹瀉是常見(jiàn)的病癥之一。在對(duì)艾滋病進(jìn)行抗病毒等治療時(shí)，多伴隨著一些毒副作用及耐藥性；而采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，會(huì)取得較好療效。目前，使用經(jīng)方治療艾滋病腹瀉的研究比較少，就其對(duì)一般腹瀉的療效來(lái)看，具有很好的發(fā)展前景。通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)的搜集分析，找出規(guī)律，以期能更好地指導(dǎo)艾滋病腹瀉的治療。

經(jīng)方；艾滋病腹瀉/中醫(yī)藥療法；葛根芩連湯/治療應(yīng)用；甘草瀉心湯/治療應(yīng)用；四逆散/治療應(yīng)用；桃花湯/治療應(yīng)用；真武湯/治療應(yīng)用；烏梅湯/治療應(yīng)用；白頭翁湯/治療應(yīng)用

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)全稱(chēng)是獲得性免疫缺陷綜合征，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病，是以早期乏力、易感冒，繼則以皮膚黏膜潰瘍、高熱不退、消瘦、出血、肺部感染、多臟器損害等為主要表現(xiàn)的性病[1]。長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的腹瀉，以及隨之而來(lái)的體質(zhì)量減輕是艾滋病最為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)表現(xiàn)，究其原因，主要涉及細(xì)菌(如沙門(mén)菌、志賀菌和空腸彎曲菌等)、病毒(如皰疹病毒等)、寄生蟲(chóng)(如隱孢子蟲(chóng)等)。西醫(yī)學(xué)常用的治療方法有高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)、免疫重建、治療機(jī)會(huì)性感染與腫瘤、對(duì)癥治療、預(yù)防性治療等[2]，雖有一定療效，但同時(shí)伴隨著一些較為嚴(yán)重的毒副作用及耐藥性。近些年來(lái)，艾滋病發(fā)病數(shù)量有上升趨勢(shì)，中醫(yī)中藥治療被提上日程，并且經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，療效得到充分肯定。筆者結(jié)合已有研究成果，將采用經(jīng)方治療艾滋病腹瀉經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病泄瀉的認(rèn)識(shí)

泄瀉是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要病位在脾、胃、大腸、小腸，是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[3]。“泄”和“瀉”分屬兩個(gè)不同的概念，歷代醫(yī)家把稍溏而勢(shì)緩者稱(chēng)之為“泄”，把水樣且急迫者稱(chēng)之為“瀉”。中醫(yī)學(xué)對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)本病為“鶩溏”“飧瀉”“濡瀉”“洞泄”“注下”等；在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中，也有“濕盛則濡瀉”的明確記載。醫(yī)圣張仲景用“下利”一詞囊括了泄瀉、痢疾兩種病證，將其分為濕熱、虛寒、濕濁，并在《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中指出了具體的方藥。除了外感、內(nèi)傷引起腹瀉外，宋代醫(yī)家陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》提出了泄瀉的另一種原因——情志失調(diào)。至明代，張景岳在《景岳全書(shū)》中言：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！敝赋鲂篂a的治療還可以采用分利之法。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出了著名的治泄9法——淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。究其病因病機(jī)，脾運(yùn)化水谷功能失常，脾失健運(yùn)，機(jī)體的消化吸收功能失常；大腸傳導(dǎo)失常，濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸，或大腸虛寒，無(wú)力吸收水分；小腸化物功能及泌別清濁功能失常，均可導(dǎo)致泄瀉。

艾滋病是一種新近發(fā)現(xiàn)的疾病，目前中醫(yī)界對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。李發(fā)枝教授通過(guò)對(duì)因有償供血而致病的艾滋病患者進(jìn)行臨床觀察，并與中醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合，認(rèn)為脾臟最先受到“艾滋病疫毒”的攻擊并致其損傷[4]。脾臟受損，其氣虧虛，加之濕邪內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體五臟的氣、血、陰、陽(yáng)皆損。腹瀉是艾滋病最為常見(jiàn)的病癥之一，也是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的重要因素。筆者認(rèn)為：該病主要病機(jī)仍以脾虛濕盛為主，可有寒、熱、肝郁、寒熱錯(cuò)雜之區(qū)別，可分為濕邪困脾、肝郁脾虛、脾胃虛弱、脾腎虛寒、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜等諸多證型。脾病日久，遷延不愈，勢(shì)必會(huì)累及腎臟，導(dǎo)致脾腎兩虛；到疾病后期，亦可見(jiàn)到五臟虛損、命門(mén)火衰、火不暖土所致的泄瀉。

2 經(jīng)方運(yùn)用于艾滋病腹瀉的辨證思路

中醫(yī)界多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為：東漢醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》中所記載的方劑即是后世所稱(chēng)的“經(jīng)方”，是相對(duì)于宋代以后大量涌現(xiàn)出的“時(shí)方”而言的。《傷寒雜病論》被稱(chēng)為“活人之書(shū)”“方書(shū)之祖”，有著“普、簡(jiǎn)、廉、效”的特點(diǎn)，至今在臨床中還發(fā)揮著重要作用。常用的經(jīng)方有葛根芩連湯、甘草瀉心湯、四逆散、桃花湯、真武湯、烏梅丸、白頭翁湯等。艾滋病腹瀉是臨床較為常見(jiàn)的疑難雜癥，發(fā)生率占到艾滋病總體患病人數(shù)的70%以上。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的查閱，不難發(fā)現(xiàn)經(jīng)方對(duì)腹瀉這一疾病有著較為明顯的療效，但很少運(yùn)用于艾滋病患者。筆者結(jié)合艾滋病常見(jiàn)的臨床證候，選擇相關(guān)方劑進(jìn)行治療，常取得較好療效。

2.1 葛根芩連湯

《傷寒論》第34條云：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本方初為里熱下利并兼有表邪而設(shè)，屬于解表清里法。脾虛肝郁兼濕熱證是艾滋病腹瀉的一個(gè)常見(jiàn)證型，臨床癥見(jiàn)：腹痛腹瀉，或腹脹，瀉后覺(jué)舒，或兼有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。

例1 患者，女，57歲，2016年5月23日初診。主訴：腹瀉2周?；颊?6 a前因采供血而感染艾滋病病毒，近期CD4+T淋巴細(xì)胞277個(gè)/μL；近10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)低熱、乏力；2周前因肺部感染使用抗生素治療后出現(xiàn)腹瀉，給予中西藥(具體不詳)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥：大便瀉勢(shì)急迫，瀉下如注，頃刻而畢，每日7～8次，逐漸加重，甚則滑脫不禁，便稀而色黃，腹脹，腹痛不著，煩躁不安，身困乏力，畏寒，四肢稍涼，但肛門(mén)有熱灼感，口干渴欲熱飲，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：①艾滋?。虎诳股叵嚓P(guān)性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾腎陽(yáng)虛、兼見(jiàn)濕熱。治則：溫腎補(bǔ)脾，燥濕清熱。方選葛根芩連湯合附子理中湯加減，處方：葛根12 g，黃芩9 g，黃連3 g，附子3 g，干姜6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓9 g，黨參12 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎服。2016年5月 30日二診，患者癥狀大有好轉(zhuǎn)，大便日行2～3次，體力逐漸增強(qiáng)，已不覺(jué)煩躁，四肢溫。守上方，再服7劑。半個(gè)月后隨訪(fǎng)，腹瀉未再發(fā)作。

按 本例患者屬使用抗生素后菌群失調(diào)所致的泄瀉。艾毒侵犯機(jī)體，損傷氣血陰陽(yáng)，導(dǎo)致患者素體陽(yáng)氣不足，真陽(yáng)虛弱；加之抗生素屬于寒涼之品，侵及脾腎之陽(yáng)，體內(nèi)濕邪較重，阻遏陽(yáng)氣，諸邪相合，逐漸化熱，形成脾腎陽(yáng)虛兼有濕熱之證。清代溫病大家葉天士云：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”筆者治療時(shí)選用葛根芩連湯清熱燥濕以治標(biāo)，合附子理中湯溫補(bǔ)脾腎以消濕熱產(chǎn)生之源。方中葛根味辛、性涼，有升陽(yáng)止瀉之功用；黃芩、黃連味苦、性寒，清熱燥濕止瀉；附子、干姜味辛、性熱，溫脾腎之陽(yáng)；黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾。方雖寒熱同投，但溫?zé)嶂阶?、干姜與苦寒之黃芩、黃連各走其經(jīng)，各擅其用，并行不悖。2方合用，可使?jié)駸岬萌?，脾腎陽(yáng)復(fù)，而瀉自止。

2.2 甘草瀉心湯

《傷寒論》第158條曰：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯主要適用于表證未解而又誤用下法，邪陷入里，中焦脾胃升降失職而導(dǎo)致的下利。這種因中焦?jié)駸峒嬗衅馓撊跛碌母篂a在艾滋病患者中也較為常見(jiàn)，臨床癥見(jiàn)：長(zhǎng)期反復(fù)泄瀉或痢疾，或腹痛下墜，腹瀉1 d 數(shù)次或數(shù)十次，小便少，食欲尚可，消瘦乏力，舌淡、或紅、或正常，脈或沉、或滑、或數(shù)、或虛。

例2 患者，女，60歲，2016年3月9日初診。主訴：腹痛、腹瀉半年?；颊?3 a前因有償獻(xiàn)血感染艾滋病病毒，近期CD4+T淋巴細(xì)胞312個(gè)/μL；近半年出現(xiàn)腹瀉、腹痛?，F(xiàn)癥：形體消瘦，面色晦暗，腹瀉腹痛，大便經(jīng)常稀軟不成形、1 d 2～3次、溏而不爽，腹痛隱隱，腸鳴，伴乏力、納呆、腹瀉、嘔吐，舌苔黃白、厚膩，脈弦而緩。西醫(yī)診斷：①艾滋?。虎诼晕改c炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為中焦?jié)駸峒嬉?jiàn)脾氣虛弱。治則：瀉熱補(bǔ)虛，扶正祛邪。方選甘草瀉心湯化裁，處方：炙甘草15 g，黃芩9 g，半夏9 g，黃連9 g，干姜9 g，人參12 g，木香12 g，枳殼9 g，大棗6枚。5劑。每日1劑，水煎服。2016年3月15日二診，患者腹痛明顯減輕，大便已成形、每日1～2次，仍伴納差，舌微腫，苔薄黃，脈緩而弦。效不更方，守方續(xù)服5劑。2016年3月21日三診，患者舊病若失，食納倍增，舌苔薄潤(rùn)，脈緩。續(xù)服10劑，隔日1劑；同時(shí)囑患者加服參苓白術(shù)散以補(bǔ)脾益胃，增強(qiáng)療效。

按 本例腹瀉乃脾虛、濕熱并存。脾虛導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，引起腹脹隱痛；濕盛則便溏；熱在濕中，則疾病纏綿不己，大便次數(shù)增多且溏而不爽?；颊呒膊【弥尾挥?，或雖暫安但易多反復(fù)，故給予甘草瀉心湯加減以補(bǔ)虛瀉熱、苦降甘調(diào)、和胃補(bǔ)中。方中炙甘草甘溫補(bǔ)中，健脾和胃；人參、大棗增加炙甘草補(bǔ)益之效；干姜、半夏溫中散寒，宣暢氣機(jī)，共同使用能夠和胃降逆；黃連、黃芩味苦、性寒，燥濕清熱消痞。待病情稍穩(wěn)定，泄瀉、腹痛、大便稀基本控制后，配合使用參苓白術(shù)散來(lái)培土生金。諸藥合用，使脾胃得健，則腹瀉能止。

2.3 四逆散

《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒆C大多是因?yàn)橥鈦?lái)之邪循經(jīng)入里，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯于脾胃、肝膽，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能宣散透達(dá)于肌表所致，正如李中梓言：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷?！痹谥委煼矫?，應(yīng)以透邪解郁、疏肝理脾為主。陽(yáng)郁厥逆型腹瀉也較多見(jiàn)于艾滋病患者，臨床癥見(jiàn)：手足不溫，腹痛，腹瀉，脈弦，或兼有胸脅部脹滿(mǎn)不舒、脘腹不適等。

例3 患者，男，47歲，2016年3月19日初診。主訴：腹痛、腹瀉3 d。患者26 a前因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞213個(gè)/μL；3 d前出現(xiàn)腹痛腹瀉。現(xiàn)癥：腹痛腹瀉，呈進(jìn)行性加重，且腹痛有重墜感，大便1 d 5次以上、便質(zhì)稀薄、色黃不臭，口渴欲冷飲，手足不溫，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②急性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為陽(yáng)郁厥逆。治則：透邪解郁，疏肝理脾。方選四逆散加減，處方：柴胡12 g，芍藥12 g，枳實(shí)9 g，甘草9 g，炒神曲10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g。7劑。每日1劑，水煎服。2016年3月30日二診，患者小腹重墜感減輕，大便次數(shù)減少、1 d 2～3次，口渴減輕，手足溫，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守上方，續(xù)服7劑。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者基本痊愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 泄瀉無(wú)論是由外感還是內(nèi)傷所致，究其病機(jī)，皆為脾虛濕盛。脾失健運(yùn)，大、小腸傳化失常，清濁難辨，混雜而下，發(fā)為泄瀉。本例患者發(fā)病較為緩慢，四診合參，是以陽(yáng)虛、脾虛為主，治療方面重在溫陽(yáng)健脾。四逆散加減方中柴胡歸肝、膽2經(jīng)，能夠升發(fā)陽(yáng)氣，給邪氣以出路；白芍柔肝斂陰，兼有養(yǎng)血之功；枳實(shí)味苦辛酸，性溫，能夠疏肝理氣解郁，以達(dá)瀉熱破結(jié)之效；炒神曲有健脾消食和胃之效；厚樸、蒼術(shù)均能燥濕健脾，其中厚樸還有下氣除滿(mǎn)的作用；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，疏肝和胃，透達(dá)郁陽(yáng)而止瀉。

2.4 桃花湯

《傷寒論》第306條曰：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！钡?07條曰：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”桃花湯證病機(jī)核心是脾腎虛寒。寒濕阻滯于腸腑，損傷腸絡(luò)，致其失于固攝，出現(xiàn)下利的癥狀。虛寒下利常見(jiàn)于艾滋病患者，臨床癥見(jiàn)：腹瀉日久不愈，遷延為慢性，或便膿血，顏色暗紅，腹部疼痛，得溫則舒，按之疼痛減輕，小便不利，舌淡，苔白，脈遲弱或見(jiàn)脈微細(xì)。

例4 患者，女，52歲，2016年8月11日初診。主訴：腹痛腹瀉伴膿血便3 d?；颊?3 a前因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞417個(gè)/μL；3 d 前因天氣炎熱過(guò)量食用冰淇淋導(dǎo)致腹痛腹瀉，見(jiàn)膿血，大便日行十余次，伴里急后重，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院按照細(xì)菌性痢疾，使用各種抗生素(具體不詳)進(jìn)行治療，均無(wú)效。現(xiàn)癥：形體瘦削，精神萎靡不振，面色蒼白無(wú)華，腹痛腹瀉，大便1 d 10～15次，便中夾有紅色黏凍樣物質(zhì)，自覺(jué)肛門(mén)脫出，擦拭大便時(shí)能觸及，伴全身發(fā)熱，口唇周?chē)稍?，肢體倦怠，口淡納差，四肢微溫，小便少，舌紅，苔薄白而干，脈虛數(shù)。體征：T 38.1 ℃，P 83次/min，R 18次/min，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②細(xì)菌性痢疾。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為虛寒血痢。治則：溫中澀腸止痢。方選桃花湯加減，處方：赤石脂20 g，干姜6 g，五味子12 g，罌粟殼10 g，肉豆蔻10 g，粳米30 g。1劑。每日3次，水煎服；另囑患者取人參30 g，煎汁頻服。2016年8月12日二診，患者精神恢復(fù)，訴服藥當(dāng)天大便6次、質(zhì)軟，肛門(mén)重墜感基本消失，體溫下降，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去罌粟殼，加山藥12 g，再服3劑。2016年8月16日三診，患者身熱已退，精神佳，大便成形，無(wú)腹痛及肛門(mén)墜痛感，自覺(jué)腹部涼，周身無(wú)力。停服中藥湯劑，改用理中丸溫中健脾。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本例患者乃中年女性，因其平素為陽(yáng)虛體質(zhì)，脾陽(yáng)、腎陽(yáng)極虛，察其誘因，乃是其過(guò)食冷飲，寒邪侵及太陰經(jīng)及少陰經(jīng)所致。陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外越于體表，則出現(xiàn)身熱；因津液不能上承于口，則出現(xiàn)口渴；久瀉耗傷機(jī)體正氣，則肛門(mén)重墜。筆者遵仲景之意，采用桃花湯加減治療。方中赤石脂澀腸固脫以止瀉；干姜大辛大熱，能夠更好地幫助赤石脂發(fā)揮功效；五味子收斂固澀，益氣生津；罌粟殼澀腸止瀉，止痛；粳米養(yǎng)胃，以助胃氣的恢復(fù)。

2.5 真武湯

《傷寒論》第316條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅侵委熎⒛I陽(yáng)虛、水濕泛溢于機(jī)體的基礎(chǔ)方劑，臨床主要用于病程較長(zhǎng)，下利屬腎陽(yáng)漸衰、水氣不化、虛寒之水氣下迫于大腸者。治療應(yīng)以溫陽(yáng)利水為基本法則。陽(yáng)虛水泛證亦見(jiàn)于艾滋病患者，臨床癥見(jiàn)：畏寒，四肢逆冷，頭昏目眩，小便不暢，站立不穩(wěn)，時(shí)欲仆地，四肢沉重兼有酸痛，或見(jiàn)腹脹、腹痛，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔白滑或滑膩，脈沉細(xì)。

例5 患者，男，63 歲，2016年10月13日初診。主訴：反復(fù)腹瀉10 a?；颊?3 a前因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞146個(gè)/μL；近10年來(lái)反復(fù)腹瀉，曾多次口服理中湯、痛瀉要方、葛根湯等，效果均不明顯?，F(xiàn)癥：反復(fù)腹瀉，大便1 d 5次以上，晨起及進(jìn)食生冷油膩、著涼后發(fā)生腹瀉，面色白而少華，眼瞼浮腫，形體豐腴，惡寒怕冷，腰膝酸軟，納可，舌淡紅，苔白潤(rùn)，雙脈沉細(xì)。體征：T 36.5 ℃，P 67次/min，R 19次/min，BP 135/90 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②慢性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛。治則：溫陽(yáng)利水。方選真武湯加減，處方：制附子12 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，生姜6片，薏苡仁30 g，山藥30 g。2劑。每日1劑，水煎服。2016年10月15日二診，患者腹瀉次數(shù)減少、1 d 2～3次，水腫亦逐漸消退。效不更方，續(xù)服7劑，患者大便每日1～2次。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，未復(fù)發(fā)。

按 在臨床中，有相當(dāng)一部分腹瀉是由脾胃虛弱、腎陽(yáng)虧虛所致。脾為心之子，補(bǔ)土需火助，故取真武湯對(duì)該類(lèi)型的慢性腹瀉患者進(jìn)行治療。方中附子味辛甘、性熱，化氣行水，溫腎助陽(yáng)，溫暖脾土；茯苓淡滲利水，可通過(guò)利小便使多余的水邪從體內(nèi)排出；白術(shù)健脾燥濕；生姜可助附子溫陽(yáng)散寒，和茯苓、白術(shù)合用又可助其宣散水濕；白芍柔肝緩急，斂陰舒筋，可防止附子過(guò)于燥熱而耗傷陰液；薏苡仁健脾利水滲濕；山藥補(bǔ)脾、肺、腎3臟，以達(dá)益氣養(yǎng)陰之效。

2.6 烏梅丸

《傷寒論》第338條曰：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非為蛔厥也?；棕收咂淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩，此為藏寒?；咨先腚?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利方?！睘趺吠柚饕糜诓〕梯^長(zhǎng)且易反復(fù)、日久不愈、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜所引起的下利。烏梅丸酸甘可滋陰，亦能泄熱，辛甘以溫陽(yáng)，以達(dá)辛苦通降，對(duì)病機(jī)如此煩雜之腹瀉確有其效。烏梅丸常用于艾滋病腹瀉，臨床癥見(jiàn)：食涼即瀉，可能伴隨心煩急躁，或咽痛，或口舌生瘡，或口干舌燥，或腹部怕冷，或手足不溫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。

例6 患者，男，57歲，2016年5月14日初診。主訴：反復(fù)腹瀉7 a?；颊?3 a前因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞335個(gè)/μL；7 a前出現(xiàn)慢性腹瀉，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院間斷治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥：腹瀉，大便1 d 4～6次，便中夾有黏液，偶見(jiàn)腹痛，食少納呆，面白形瘦，時(shí)有煩躁，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：①艾滋??；②潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾虛不運(yùn)、寒熱夾雜。治則：補(bǔ)益中氣，清上溫下。方選烏梅丸加減，處方：烏梅15 g，細(xì)辛3 g，干姜15 g，黃連12 g，當(dāng)歸15 g，附子9 g，蜀椒6 g，桂枝12 g，人參15 g，黃柏12 g，薤白12 g。7劑。每日1劑，水煎服。2016年5月21日二診，患者大便次數(shù)略減，腹痛即瀉，多為不消化物，夾有黏液。上方改烏梅為18 g、附子為12 g、黃連為9 g，再服7劑。2016年5月28日三診，患者腹瀉已有明顯改善，大便1 d 2～3次、逐漸成形。上方加赤石脂6 g、禹余糧12 g，制成丸劑，每次9 g，每日早、晚以溫開(kāi)水送服。2016年7月25日四診，患者已恢復(fù)正常，余無(wú)明顯不適。半年后隨訪(fǎng)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本例患者年紀(jì)較大，且病程較長(zhǎng)。烏梅丸除了有驅(qū)蟲(chóng)的作用，“又主久利”。從烏梅丸的組方來(lái)看，酸、苦、辛、甘并舉，酸能收能斂，苦能泄能降，辛能通能行，甘可緩可補(bǔ)。方中烏梅滋肝瀉熱；蜀椒、細(xì)辛性味辛溫，能起到祛寒之效；附子、干姜、桂枝溫臟祛寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血；薤白行氣導(dǎo)滯；黃連、黃柏清熱燥濕；赤石脂、禹余糧澀腸止瀉。諸藥合用，共奏緩肝調(diào)中、清上溫下、澀腸止瀉、補(bǔ)虛和胃之效。

2.7 白頭翁湯

《傷寒論》第371條曰：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！钡?73條曰：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！卑最^翁湯主要針對(duì)濕熱壅滯于厥陰經(jīng)脈尤其是足厥陰肝經(jīng)為主者，具有清腸燥濕、涼肝解毒的功效，對(duì)熱毒熾盛所致腹瀉有明顯療效。熱毒下利見(jiàn)于艾滋病患者，臨床癥見(jiàn)：腹部疼痛不適，里急后重之感強(qiáng)烈，肛門(mén)亦可見(jiàn)灼熱，下血紅白相間，口渴時(shí)時(shí)欲飲水，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)。

例7 患者，男，44歲，2016年9月16日初診。主訴：反復(fù)腹瀉、發(fā)熱半個(gè)月，加重3 d?；颊?5 a前因有償獻(xiàn)血感染HIV，近期CD4+T淋巴細(xì)胞277個(gè)/μL；近半個(gè)月反復(fù)發(fā)熱、腹瀉，加重3 d?，F(xiàn)癥：大便白天6次以上，入夜則更甚，嚴(yán)重影響正常睡眠，大便量少，有紅白黏液，時(shí)有腹痛，偶有里急后重感，口淡，食欲減退，無(wú)嘔吐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。體征：T 37.7 ℃，P 63次/min，R 18次/min，BP 140/100 mmHg。西醫(yī)診斷：①艾滋病；②細(xì)菌性痢疾。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為肝經(jīng)熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治則：涼血解毒，清熱止利。方選白頭翁湯，處方：白頭翁30 g，黃連9 g，黃柏9 g，秦皮9 g。7劑。每日1劑，水煎服。2016年9月19日二診，患者體溫降至正常，大便次數(shù)減少、1 d 2～3次，腹瀉腹痛、里急后重均有好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服6劑，痊愈。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者熱陷足厥陰肝經(jīng)，下焦熱盛，破血?jiǎng)友?，因此除了?jiàn)到下利膿血之外，還有里急后重、腹痛的臨床表現(xiàn)；發(fā)熱、口渴、舌紅、苔黃等皆顯示出一派熱象。筆者認(rèn)為：該病主要病機(jī)為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)不解，腸道絡(luò)脈受損，肝氣疏泄功能失職，導(dǎo)致氣機(jī)壅塞；其病位在腸，和肝的關(guān)系也較為密切。白頭翁湯方中白頭翁涼血解毒，清熱止利；黃連味苦、性寒，清熱解毒，瀉中焦?jié)駸?；黃柏亦為苦寒之品，能清瀉下焦?jié)駸幔磺仄た嗪詽?。諸藥并用，共奏清熱解毒、涼血止痢之效。

3 小 結(jié)

經(jīng)方治療艾滋病腹瀉有其獨(dú)到的診治思維方法，其加減運(yùn)用于臨床多能收到良好療效。從以上病案可見(jiàn)，張仲景的學(xué)術(shù)思想涵蓋以下3個(gè)方面。第一，辨病與辨證相結(jié)合。腹瀉為病，證雖有異，但仲景認(rèn)為其主要病位在于腸、胃、脾、腎，加之寒、熱、水、虛等諸多因素，均能引起腹瀉。因此，應(yīng)把握基本病機(jī)來(lái)辨證論治。第二，同病異治。從相似的癥狀之間見(jiàn)微知著，找出本質(zhì)上的差異，以提示后世醫(yī)家要抓住病機(jī)關(guān)鍵，并與相似病癥進(jìn)行鑒別診斷。第三，治病求本。使用經(jīng)方治療腹瀉，主要是針對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療。

總之，經(jīng)方內(nèi)容廣博、方法精妙，醫(yī)者臨證使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、變化靈活。筆者查閱現(xiàn)代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方還沒(méi)有廣泛運(yùn)用于艾滋病腹瀉的治療。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為：經(jīng)方治療腹瀉卻有其效，可以加以推廣。

[1]中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì).中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞[M].北京:科學(xué)出版社,2011.

[2]李蘭娟,任紅.傳染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003.

[4]徐立然,郭會(huì)軍.李發(fā)枝治療艾滋病經(jīng)驗(yàn)集[M].鄭州:中原農(nóng)民出版社,2013.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)06-0060-05

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.25

徐立然,主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，xuliran666@sina.com

“十二五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2013ZX10005001001)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專(zhuān)項(xiàng)(JDZX2015161)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(14210210511)

2017-04-06；

2017-06-08