任 平，周 晨

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

王守富主任中醫(yī)師論治高血壓合并高尿酸血癥經(jīng)驗*

任 平1，周 晨2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

隨著我國居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓合并高尿酸血癥的發(fā)病率不斷增高，其誘發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險也不斷加大，因此本病的預(yù)防與治療顯得至關(guān)重要。王守富主任中醫(yī)師為河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會高血壓病專業(yè)委員會主任委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會副主任委員、河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30 a，臨床診治疾病別具匠心。王守富主任中醫(yī)師臨證常以痰濕內(nèi)阻為基本病機，采用自擬夏麻除濕湯加減治療高血壓合并高尿酸血癥，頗獲良效。

高血壓合并高尿酸血癥/中醫(yī)藥療法；痰濕；夏麻除濕湯/治療應(yīng)用；王守富；中醫(yī)師；驗案

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：尿酸是嘌呤堿基在人體內(nèi)分解代謝的最終產(chǎn)物，其來源除了自身合成食物內(nèi)源性途徑外，還有一部分是從食物中的核苷酸分解而來。腎臟是尿酸排泄的主要途徑，尿酸的合成和排泄處于動態(tài)平衡當(dāng)中，一旦平衡打破，就會出現(xiàn)高尿酸血癥[1]。高血壓一方面可引起腎損傷，導(dǎo)致腎小球濾過率下降；另一方面能損傷微血管，導(dǎo)致組織缺氧，乳酸水平增高，對尿酸排泄產(chǎn)生競爭性抑制作用。這兩個方面均可引起高尿酸血癥。資料[2]顯示：在高血壓患者中，高尿酸血癥的患病率在20%～40%，而痛風(fēng)患者中高血壓的患病率在25%～50%。目前，臨床對于高血壓合并高尿酸血癥的治療多采用西藥降壓、降尿酸；然而，降尿酸藥物毒副作用較大，患者有時不能耐受，依從性較差，限制了其使用[3]。

王守富主任中醫(yī)師為河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會高血壓病專業(yè)委員會主任委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會副主任委員、河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30 a，臨床診治疾病別具匠心。王守富主任中醫(yī)師臨證常以痰濕內(nèi)阻為基本病機，采用自擬夏麻除濕湯加減治療高血壓合并高尿酸血癥，頗獲良效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王守富主任中醫(yī)師論治高血壓合并高尿酸血癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“風(fēng)?！钡确懂??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”指出眩暈屬肝所主。張仲景在《金匱要略》中言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！碧岢鎏碉嬛卵?。朱丹溪言：“無痰則不作眩。”《圣濟(jì)總錄·風(fēng)頭旋》云：“復(fù)犯大寒，陰氣逆上，風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，亦令頭旋?！睆娘L(fēng)、痰論述眩暈。龔?fù)①t在《萬病回春》中言：“大凡頭眩者，痰也。”可見，痰濕內(nèi)阻是高血壓發(fā)病的重要原因。

高尿酸血癥在歷代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并未有記載，尚無統(tǒng)一病名，部分醫(yī)家根據(jù)其引起的筋骨關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀，將其歸為中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”“白虎歷節(jié)”“脾癉”等范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”指出致病邪氣為風(fēng)、寒、濕3邪?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！闭J(rèn)為外感寒濕，郁而化熱成痹?！兜は姆ā吩唬骸八闹俟?jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！碧岢鲇枚悳訙p治療該病。近代醫(yī)家對高尿酸血癥亦有獨到見解。朱良春教授[4]創(chuàng)立“濁瘀痹”新病名；認(rèn)為痰濕瘀滯于血脈之中，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則出現(xiàn)骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則破潰、滲溢脂膏，或郁閉化熱、聚而成毒、損及脾胃；指出“凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實非風(fēng)邪作祟”。路志正教授[5]將本病命名為“痛風(fēng)痹”，治療從濕邪入手，著重調(diào)理中焦脾胃?？梢?，高尿酸血癥的發(fā)病與痰邪內(nèi)阻關(guān)系密切。

2 痰濕為發(fā)病之本

王守富主任中醫(yī)師認(rèn)為痰濕是心血管疾病的發(fā)生的重要因素，平時遣方用藥多從痰濕著手[7]。痰濕停滯機體，多夾他邪為患，上蒙清竅，導(dǎo)致清陽不升、腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，正切合“無痰則不作?！敝碚?。高尿酸血癥亦是痰濕作祟。無癥狀期為痰濕之漸，雖癥狀不明顯，但驗之臨床則多見體形肥胖、腹部肥滿、容易困倦、身重不爽、喜食肥甘醇酒、舌體胖大、苔膩等一派痰濕之象，運用現(xiàn)代技術(shù)手段檢測血尿酸值更直觀體現(xiàn)了這一點，也彌補古人對本病認(rèn)識的不足；發(fā)作期為痰濕之甚，痰夾寒、濕、熱、瘀、毒等邪致病，可出現(xiàn)筋骨關(guān)節(jié)紅腫、熱、痛，活動受限，甚則流竄臟腑致臟腑衰敗。因此，高血壓、高尿酸血癥名雖有異，其本一也，即痰濕。

3 方藥加減

王守富主任中醫(yī)師經(jīng)過多年臨床實踐，創(chuàng)制夏麻除濕湯，藥物組成：陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，天麻10 g，鉤藤30 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，荷葉10 g，土茯苓30 g。方中二陳湯化痰理氣，運脾和胃，《醫(yī)方論》載其“為治痰之主藥”。天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，一則使肝陽不亢，痰濕無所依附，不易上擾清竅；二則平肝以防木盛乘土，使土更虛而痰濕更盛。澤瀉、白術(shù)取自《金匱要略·痰飲咳嗽病》中“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，其中白術(shù)補脾氣、祛痰濕，澤瀉利水滲濕、化痰飲。荷葉升清祛濕。土茯苓瀉濁解毒，通利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理研究證實其可以降低血壓，促進(jìn)尿酸排泄[8]?！把焕麆t為水”，丹參、赤芍、川芎活血祛瘀，旨在使血活痰濕易祛。

臨床中，痰濕為患多兼他邪，病情變化復(fù)雜多變，隨癥加減亦是取效關(guān)鍵。若眩暈動則加劇及神疲、氣短、乏力等氣虛癥狀明顯者,加黃芪、升麻、知母,取張錫純之升陷湯升補胸中大氣之意；兼頭脹痛、耳鳴、煩躁易怒、口苦目赤等肝火旺盛之證者，加梔子、牡丹皮、菊花，以清肝瀉火；兼頭重昏蒙、渴不欲飲、舌苔黃膩等痰熱互結(jié)之證者，加薏苡仁、黃柏、竹茹等祛濕熱之品；兼見頭痛、健忘、舌質(zhì)暗等痰瘀互結(jié)之象者，加三七、桃仁、紅花、地龍等祛瘀活血之品；兼見目澀耳鳴、腰膝酸軟、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛之象者，加生地黃、枸杞子、麥冬、沙參等養(yǎng)陰之品；兼見大便干、腹脹、納差者，加瓜蔞、枳實等通腑祛痰之品；兼形寒肢冷、四肢不溫、肢節(jié)疼痛等陽氣不足之象者，加桂枝、威靈仙、附子以溫陽通絡(luò)；兼見面色無華、神疲乏力等血虛之證甚者，加當(dāng)歸、熟地黃；大便溏薄甚者,加益智仁、葛根以益胃健脾升清。

4 病案舉例

患者，男，37歲，2015年3月18日初診。主訴：間斷性頭暈4 a。患者既往高血壓病史4 a?，F(xiàn)癥：體形肥胖，腹部肥滿，自覺頭部發(fā)脹、昏蒙不適，體倦乏力，口干不欲飲，飲食可，喜食油膩，眠可，小便不爽，大便正常，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦滑，血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腎功能檢查示：血尿酸634 μmol/L。西醫(yī)診斷：①高血壓?、蚣?；②高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰濕郁熱兼肝風(fēng)上擾證。治宜化痰祛濕，平肝清熱。方予夏麻除濕湯加減，處方：陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳殼12 g，天麻10 g，鉤藤30 g，丹參15 g，麥冬15 g，荷葉10 g，澤瀉15 g，土茯苓30 g，淡竹葉15 g。3劑。每日1劑，水煎，溫服。2015年3月21日二診，患者頭重昏蒙減輕，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦滑，血壓150/90 mmHg，效不更方，繼服7劑。2015年4月1日三診，患者頭重昏蒙明顯減輕，乏力改善，仍口干，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦，血壓140/80 mmHg，守上方，加菊花15 g，繼服14劑。2015年6月4日四診，患者頭重昏蒙進(jìn)一步減輕，乏力改善明顯，口干改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦，血壓138/80 mmHg，復(fù)查腎功能提示血尿酸334 μmol/L，上方再服14劑，以鞏固療效；同時囑患者暢情志，控制高嘌呤飲食，適當(dāng)鍛煉，不適隨診。

按 本例患者乃中年男性，體形肥胖，腹部肥滿，屬痰濕體質(zhì)，又兼嗜食肥甘，過則傷脾，脾失健運，津液運化不及，聚濕生痰，土虛肝旺，肝風(fēng)夾痰上擾清竅，出現(xiàn)頭部發(fā)脹、昏蒙不適、脈弦；濕性重濁，又兼脾氣不足，則見體倦乏力；痰濕困阻中間，津液無以上承，故見口干而不欲飲；痰濕困阻氣機，氣機不暢，郁而化熱，故見小便不爽、舌質(zhì)紅、苔膩微黃、脈滑。王守富主任中醫(yī)師辨證該患者為痰濕郁熱兼肝風(fēng)上擾證，治以化痰祛濕、平肝清熱為主，方予夏麻除濕湯加減。方中陳皮、法半夏、茯苓、枳殼理氣化痰除濕，荷葉、澤瀉、土茯苓、淡竹葉祛濕清熱，天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，丹參活血利水，麥冬防過用利濕之品傷陰。三診時仍口干明顯，故加菊花清肝泄熱。諸藥合用，方證相應(yīng)，故能取效便捷。

[1]何青.高尿酸血癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:1-10.

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[3]臧路平,劉志剛,吳新榮，等.高尿酸血癥發(fā)病機制及其藥物治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(1):69-73.

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(本文承蒙王守富主任中醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)06-0048-03

R544.1

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.21

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(豫財社〔2013〕227號)；河南省重點中醫(yī)學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人培養(yǎng)項目(豫中醫(yī)業(yè)〔2012〕43號)

2016-12-23；

2017-05-17