溫培英王飛翔

1. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

·“醫(yī)療糾紛”專家談·

男科疾病醫(yī)療糾紛的防范與對(duì)策*

溫培英1王飛翔2**

1. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

醫(yī)療糾紛源于臨床診療過(guò)程，又會(huì)嚴(yán)重干擾臨床診療工作，正逐漸成為臨床醫(yī)生不能承受之重。如何預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生值得每個(gè)臨床醫(yī)生思考，特別是2010年侵權(quán)責(zé)任法出臺(tái)后，醫(yī)療糾紛司法鑒定逐漸成為解決醫(yī)患糾紛的一種常見(jiàn)方式，其鑒定程序、鑒定思路及鑒定原則，有別于以往的醫(yī)療事故鑒定，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的重視。本文筆者就男科疾病常見(jiàn)醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，結(jié)合自己的臨床及鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討男科疾病醫(yī)療糾紛的防范與對(duì)策，以期對(duì)臨床診療有所裨益。

一、醫(yī)療糾紛概述

醫(yī)療糾紛是指患者在醫(yī)院就診過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施的診療行為持有異議而引發(fā)的糾紛。醫(yī)療過(guò)失是指醫(yī)務(wù)人員因?yàn)槭韬龃笠鉀](méi)有預(yù)見(jiàn)或者雖然已經(jīng)預(yù)見(jiàn)，但輕信能夠避免而導(dǎo)致的醫(yī)療損害。具體的說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失是指醫(yī)師在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒(méi)有履行醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)療損害是指醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)病人身體健康所產(chǎn)生的不利事實(shí)，其直接表現(xiàn)為患者死亡、殘疾，組織器官的損傷及健康狀況相對(duì)診療前有所惡化等情形[1]。

近年來(lái)一些極端的暴力傷醫(yī)案件觸目驚心，醫(yī)療糾紛數(shù)量逐漸增多，賠償數(shù)額持續(xù)提高，社會(huì)關(guān)注度日益提升，處理難度也不斷增大。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，全國(guó)各級(jí)人民法院醫(yī)療糾紛訴訟案件呈大幅度增加趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率達(dá)10%~20%。另?yè)?jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2006年全國(guó)共發(fā)生醫(yī)療糾紛事件10 248件，2010年上升為17 243件，較5年前增長(zhǎng)了68.3%[2]。醫(yī)療糾紛正逐漸成為困擾臨床診療的一大現(xiàn)實(shí)難題。

二、醫(yī)療糾紛司法鑒定概述

針對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定，目前我國(guó)處于“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”與“醫(yī)療損害司法鑒定”雙軌制并存的局面。前者由各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，相關(guān)程序、鑒定思路及鑒定原則為臨床醫(yī)生所熟悉，在此不再贅述；而后者則由司法鑒定機(jī)構(gòu)具體實(shí)施，相關(guān)程序、鑒定思路及鑒定原則臨床醫(yī)生相對(duì)陌生，在診療過(guò)程中應(yīng)引起重視。此外，“侵權(quán)責(zé)任法”頒布以后，部分地區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)也組織醫(yī)療損害鑒定，但本質(zhì)上與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一脈相承。

醫(yī)療損害司法鑒定一般由人民法院委托，司法鑒定人接受委托后，一般會(huì)通過(guò)委托人召集醫(yī)、患各方當(dāng)事人，聽(tīng)取雙方陳述意見(jiàn)，并根據(jù)需要對(duì)被鑒定人（或相應(yīng)檢材）進(jìn)行檢驗(yàn)，并針對(duì)專門(mén)性問(wèn)題咨詢臨床專家意見(jiàn)，鑒定人充分討論，形成合議意見(jiàn)。鑒定人在鑒定意見(jiàn)書(shū)上署名并承擔(dān)法律責(zé)任，包括后續(xù)的書(shū)面解釋、出庭質(zhì)證以及其他相應(yīng)的法律責(zé)任。

2010年7月實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。即構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)幕疽轻t(yī)療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，且與損害后果之間存在因果關(guān)系。

鑒定實(shí)踐中，判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的基本原則[3]包括：第一，是否違反現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)；第二，是否盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)；第三，是否盡到“告知義務(wù)”并獲得患者的“知情同意”；第四，是否盡到結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù)。醫(yī)療損害后果包括：（1）死亡；（2）殘疾或功能障礙；（3）喪失生存機(jī)會(huì)；（4）喪失康復(fù)機(jī)會(huì)；（5）錯(cuò)誤受孕、生產(chǎn)和出生；（6）其他損害后果，如使患者原有疾病加重或病程延長(zhǎng)。因果關(guān)系檢驗(yàn)方法包括：（1）“如果沒(méi)有”檢驗(yàn)（but for test），即如果沒(méi)有被告的過(guò)錯(cuò)行為，原告的損害后果會(huì)不會(huì)發(fā)生？（2）實(shí)質(zhì)性因素檢驗(yàn)（substantial factor test），即被告的行為在引起的損害中是否有這樣的作用：導(dǎo)致一個(gè)合理的人認(rèn)為它是一個(gè)原因？（3）蓋然性學(xué)說(shuō)，即概率權(quán)衡，對(duì)于發(fā)生損害的可能性進(jìn)行證明。

醫(yī)療損害因果關(guān)系類型包括：（1）直接因果關(guān)系，指被告的過(guò)錯(cuò)行為直接引起原告的損害后果，在其自然和連續(xù)的順序上不因任何新的獨(dú)立原因所中斷，沒(méi)有這個(gè)因果關(guān)系，損害則不可能發(fā)生；（2）間接因果關(guān)系，指被告的過(guò)錯(cuò)行為與其他原因相結(jié)合共同引起原告損害，或由于被告的過(guò)錯(cuò)行為發(fā)動(dòng)一組相關(guān)聯(lián)的事件，而這些事件引起原告的損害；（3）沒(méi)有因果關(guān)系，指被告雖有過(guò)錯(cuò)，但與后果之間沒(méi)有關(guān)系，即該后果系患者自身疾病所致。

所謂參與程度，是指多個(gè)原因?qū)е乱粋€(gè)特定后果時(shí)不同的原因在后果中的原因力（或作用力）大小。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，1984年日本學(xué)者若杉長(zhǎng)英提出[3]“外因相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”，采用“外因直接導(dǎo)致”（參與程度為100%）、“主要由外因?qū)е隆保▍⑴c程度為75%）、“外因與原有疾病共同導(dǎo)致”（參與程度為50%）、“外因?qū)儆谡T發(fā)因素”（參與程度為25%）、“與外因沒(méi)有關(guān)系”作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，確定了外因在損害后果中的參與程度。目前司法鑒定實(shí)踐中，學(xué)界主張將外界致傷因素在損害后果的作用力大小分為6種不同形式，致傷因素的作用力自低到高依次為：沒(méi)有作用，輕微作用，次要作用，同等作用，主要作用和完全作用，并依次賦予參與程度參考均值：0、10%、30%、50%、70%、100%[4]。

三、男科疾病常見(jiàn)醫(yī)療糾紛分析

醫(yī)療損害司法鑒定在法醫(yī)男科司法鑒定中大概占5%，一般由法院委托[5]。常見(jiàn)涉及的男科疾病包括睪丸扭轉(zhuǎn)、早泄、精索靜脈曲張、陰莖勃起功能障礙、前列腺癌、小兒疝氣等。

具體來(lái)說(shuō)，主要包括以下情形：（1）睪丸扭轉(zhuǎn)容易誤診為附睪炎，一般通過(guò)彩超能作出診斷，但有的醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行特殊檢查，只給患者應(yīng)用抗生素治療，從而延誤診斷，導(dǎo)致睪丸喪失功能，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛；（2）陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)作為一種外科治療手段，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，但近年來(lái)一些民營(yíng)醫(yī)院存在夸大手術(shù)效果、濫用手術(shù)指征的情況，只要患者主訴有早泄，甚至沒(méi)有主訴早泄，在未行充分術(shù)前檢查及保守治療的情況下，當(dāng)天即行背神經(jīng)離斷術(shù)，由此引發(fā)了不少醫(yī)療糾紛；（3）精索靜脈曲張手術(shù)，比較常見(jiàn)的是患者主訴術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題，也有一些醫(yī)院術(shù)中誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮，引發(fā)醫(yī)療糾紛；（4）陰莖勃起功能障礙，比較容易引起糾紛的是陰莖背深靜脈手術(shù)，一些民營(yíng)醫(yī)院濫用手術(shù)指征，對(duì)于主訴ED的病人，沒(méi)有進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，即行陰莖背深靜脈手術(shù)，無(wú)確切手術(shù)效果，亦容易引起醫(yī)療糾紛；（5）前列腺癌根治術(shù)，存在的問(wèn)題是，有的醫(yī)院術(shù)中膀胱頸部保護(hù)不充分，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，影響患者的日常生活，容易引起醫(yī)療糾紛；（6）小兒疝氣手術(shù)，往往等到成人時(shí)不能生育才發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)輸精管損傷問(wèn)題，由此引起醫(yī)療糾紛，因此，疝氣手術(shù)輸精管損傷的問(wèn)題應(yīng)引起足夠重視。

司法鑒定過(guò)程中，主要審查診療過(guò)程中診斷是否正確（直接關(guān)系手術(shù)指征或用藥適應(yīng)證）、治療是否得當(dāng)（治療方案是否合理，并獲患者知情同意；術(shù)中操作有無(wú)不當(dāng)）、是否盡到“注意義務(wù)”（包括具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)）等。需要特別說(shuō)明的是“注意義務(wù)”是司法鑒定不同于醫(yī)療事故鑒定的關(guān)鍵點(diǎn)，其中具體標(biāo)準(zhǔn)包括“遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范”，抽象標(biāo)準(zhǔn)則是應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，注意義務(wù)貫穿診療過(guò)程始終（術(shù)前檢查是否規(guī)范，術(shù)中操作是否得當(dāng)，術(shù)后觀察是否密切），“應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，已經(jīng)預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有采取足夠的預(yù)防措施”均視為過(guò)錯(cuò)。

四、醫(yī)療糾紛的防范及對(duì)策

前最高院副院長(zhǎng)李國(guó)光在講話中指出，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，對(duì)于是否承擔(dān)醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任，則應(yīng)該根據(jù)民法通則的規(guī)定，按照侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件，嚴(yán)格審查有無(wú)侵權(quán)事實(shí)、損害后果，侵權(quán)事實(shí)與損害后果是否存在因果關(guān)系以及侵權(quán)人是否存在主觀過(guò)錯(cuò)，以此來(lái)判斷侵權(quán)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療損害過(guò)失賠償責(zé)任的必要條件。因此，醫(yī)務(wù)人員需要盡快從“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”經(jīng)驗(yàn)中轉(zhuǎn)換思維，盡快適應(yīng)“侵權(quán)責(zé)任法”的內(nèi)在要求及“醫(yī)療損害司法鑒定”的判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，如何防范及處理醫(yī)療糾紛，建議從以下方面著手：

第一，加強(qiáng)從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)教育，提高技術(shù)能力，避免發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)務(wù)人員不能僅僅停留在對(duì)具體標(biāo)準(zhǔn)（法律、法規(guī)、規(guī)章等）的執(zhí)行上，更應(yīng)高度重視抽象標(biāo)準(zhǔn)的注意義務(wù)，凡涉及任何一個(gè)外科手術(shù)，要從以下方面全面考慮：檢查是否充分，診斷是否明確，手術(shù)指征是否充分，治療方案是否首選，有無(wú)充分告知患者，術(shù)中可能出現(xiàn)的不良后果的預(yù)防，觀察病情變化是否密切等。

第二，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少防御性醫(yī)療行為。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的前提下，部分醫(yī)務(wù)人員采取防御性醫(yī)療措施，以求自我保護(hù)，事實(shí)上，一味采取防御性醫(yī)療行為常常不能獲得預(yù)期的良好效果，反而可能適得其反。建議醫(yī)務(wù)人員坦誠(chéng)地將有關(guān)疾病的信息以及治療的選擇和可能的預(yù)后如實(shí)告知患者或其家屬，共同協(xié)商應(yīng)對(duì)措施、確定治療方案，最大限度地取得一致，并在知情同意書(shū)上詳細(xì)記錄簽字，才能真正減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第三，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，不能以為并發(fā)癥就是免責(zé)條款。發(fā)生并發(fā)癥并非意味著一定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，同樣，認(rèn)定為并發(fā)癥也不意味著醫(yī)務(wù)人員可以免除責(zé)任。從醫(yī)療損害鑒定的角度，把并發(fā)癥分為三類：（1）可以預(yù)見(jiàn)、可以避免的并發(fā)癥；（2）可以預(yù)見(jiàn)、但難以避免的并發(fā)癥；（3）難以預(yù)見(jiàn)且難以避免的并發(fā)癥。其中第1類并發(fā)癥不是醫(yī)師的免責(zé)條款，醫(yī)務(wù)人員尤其應(yīng)注意防范。

第四，通過(guò)購(gòu)買醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及壓力。這如同機(jī)動(dòng)車駕駛員上路前購(gòu)買交通事故責(zé)任保險(xiǎn)一樣，我國(guó)有部分省市為醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛且醫(yī)方確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)并導(dǎo)致?lián)p害后果的，由保險(xiǎn)理賠，可以降低醫(yī)務(wù)人員的壓力，這種模式值得推廣。

此外，要正確應(yīng)對(duì)當(dāng)前較為緊張的醫(yī)患關(guān)系，妥善處置醫(yī)療糾紛，有必要借鑒國(guó)外相對(duì)較為成熟的處置醫(yī)院糾紛的制度和模式。例如，美國(guó)通過(guò)兼顧醫(yī)患雙方合法利益，努力尋找雙方利益的平衡點(diǎn)，通過(guò)協(xié)商與訴訟模式處置糾紛；德國(guó)通過(guò)積極尋求庭外調(diào)解途徑，有效化解醫(yī)患矛盾。2010年1月，我國(guó)衛(wèi)生部、司法部、保監(jiān)會(huì)三部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)各地按照“調(diào)解優(yōu)先”的原則，引入人民調(diào)解工作機(jī)制，民事案件以息訴為原則，人民法院在醫(yī)療訴訟案件的審理過(guò)程中，仍可組織原、被告（醫(yī)、患）各方進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成的，再由法院作出判決。

綜上，防范及應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，需要醫(yī)務(wù)人員從思想上高度重視，日常工作中減少醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的發(fā)生，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通，同時(shí)需要醫(yī)療主管部門(mén)從制度設(shè)計(jì)層面，到具體的操作層面，以及教育培訓(xùn)層面，加以必要的關(guān)注，從而逐步扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)療糾紛不斷增多的局面。

法醫(yī)學(xué); 男科學(xué); 醫(yī)療糾紛

1 劉技輝. 法醫(yī)臨床學(xué). 第四版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 30

2 夏文濤, 朱廣友, 楊小萍. 醫(yī)療糾紛的鑒定與防范. 北京:科學(xué)出版社, 2015: 10

3 朱廣友. 醫(yī)療糾紛鑒定因果關(guān)系判定的基本原則. 法醫(yī)學(xué)雜志 2003; 19(4): 232-236

4 朱廣友. 法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù). 北京: 法律出版社, 2009: 306

5 王飛翔, 朱廣友. 法醫(yī)男科學(xué)現(xiàn)狀及展望. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2015; 29(7): 3-5

（2017-01-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.016

R 89

資助： 十三五國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：2016YFC0800700）；科技部公益課題（GY2015G-8）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）**

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