張 建阿不力孜?司馬義李九智艾尼瓦爾?玉蘇甫楊書文阿卜力孜?阿塔伍拉崔書錦孔廣起紀智禮辛鐘成

1. 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（北京 101149）；2. 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院；3. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院；4. 洛浦縣人民醫(yī)院；5. 北京大學第一醫(yī)院

睪丸扭轉(zhuǎn)長期隨訪分析（附16例報告）

張 建1△阿不力孜?司馬義2△李九智2艾尼瓦爾?玉蘇甫2楊書文3阿卜力孜?阿塔伍拉4崔書錦1孔廣起1紀智禮1辛鐘成5*

1. 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（北京 101149）；2. 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院；3. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院；4. 洛浦縣人民醫(yī)院；5. 北京大學第一醫(yī)院

目的 通過回顧性臨床資料分析，進一步提高急性睪丸扭轉(zhuǎn)的診療水平。方法 分析16例（其中2例為雙側(cè)睪位扭轉(zhuǎn)）睪丸扭轉(zhuǎn)患者經(jīng)診治后隨訪3~15年的臨床資料。結(jié)果 7例行患側(cè)睪丸復位固定術(shù)及對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)，7例行患側(cè)睪丸切除術(shù)及對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)，1例雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)行左側(cè)睪丸切除術(shù)及右側(cè)睪丸復位固定術(shù)。手術(shù)切除標本病理檢查均為睪丸壞死。16例隨訪3年~15年，隨訪期間1例無睪丸患者血清睪酮偏低；其余15例患者未見明顯血清睪酮異常。未切除睪丸的15例中有8例8側(cè)（其中7例患側(cè)睪丸行復位固定術(shù)，另1例是雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，1側(cè)睪丸行復位固定術(shù)）患者患側(cè)睪丸復位固定術(shù)后未再次發(fā)生患側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，l例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)復位固定的睪丸較同齡人輕度縮??；14例14側(cè)（其中7例患者行睪丸切除術(shù)，7例患側(cè)行睪丸復位固定術(shù)）患者對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)后未發(fā)生預防側(cè)睪丸的扭轉(zhuǎn)，l例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)預防性固定的睪丸較同齡人輕度縮小。16例中，除了1例無精子癥外，2例為少精子癥，l例為弱精子癥，l例為少弱精子癥，余11例精液檢查均正常。1例無睪丸患者為無精子癥，未見明顯陰莖晨間勃起，為重度陰莖勃起功能障礙，2例患者（其中1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥）出現(xiàn)輕度陰莖勃起功能障礙，13例患者無勃起功能障礙；隨訪期間11例生育下一代。結(jié)論 彩色多普勒血流顯像是診斷急性睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法，早期手術(shù)探查對提高睪丸成活率及保護其功能有重要意義。

精索扭轉(zhuǎn); 隨訪研究; 生育力; 勃起功能障礙

睪丸扭轉(zhuǎn)是青少年較為嚴重的陰囊急癥之一，約占陰囊急癥的三分之一。該急癥延遲就診、誤診和睪丸壞死是年輕男性失去睪丸最常見的原因[1]。隨著泌尿外科疾病科普知識和臨床上彩色多普勒超聲的普及，睪丸扭轉(zhuǎn)的診治也越來越及時，但該急癥延遲就診、誤診和睪丸壞死等情況仍應該受到大家重視，應繼續(xù)加強其科普知識的宣傳，以提高及時的就診率；促進臨床醫(yī)生學習該病病因、病理生理、體征、診斷方法、治療方案等知識，以提高及時有效的診治率[2,3]。為了進一步提高睪丸扭轉(zhuǎn)的診治水平，現(xiàn)回顧分析總結(jié)2000年10月至2014年10月收治16例睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床資料，匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者16例，年齡6~37歲，平均（17±9.5）歲，發(fā)病至就診時間為1h~7d。發(fā)病就診時間：＜6h 5例，6~24h 6例，l~7d 5例。16例睪丸扭轉(zhuǎn)患者單側(cè)扭轉(zhuǎn)14例、雙側(cè)扭轉(zhuǎn)2例。有運動外傷史患者5例，其中1例在騎車后發(fā)病，2例在籃球比賽劇烈活動后發(fā)病，2例在性交后發(fā)?。粺o運動外傷史患者11例，其中4例患者在睡眠中發(fā)病，2例在清晨起床時發(fā)病，其余5例原因不明。

16例患者均有不同程度的陰囊及睪丸腫脹、疼痛，并向同側(cè)腹股溝放射，部分患者伴惡心、嘔吐、低熱。查體：睪丸位于陰囊內(nèi)中上部，呈橫位，觸痛明顯；羅歇征（Roche's sign）均為陽性15例，普雷恩征（Prehn's sign）陽性14例，Roche's征和Prehn's征均為陽性14例。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，其中6例6側(cè)睪丸血流減慢，2例3側(cè)睪丸內(nèi)動脈血流信號明顯減少或血流信號較健側(cè)明顯減少，8例9側(cè)睪丸未能探及血流信號或呈星點狀血流信號。

二、方法

回顧分析睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床資料，術(shù)前常規(guī)CDFI檢查。術(shù)中手術(shù)復位、罌粟堿行精索局部封閉及溫鹽水紗布熱敷15~30min觀察睪丸顏色、血供恢復情況，決定患側(cè)睪丸保留與否。術(shù)后隨訪有無睪丸再次扭轉(zhuǎn)、陰莖晨間勃起，根據(jù)國際勃起功能評分表（IIEF-5）判斷陰莖勃起功能，連續(xù)3次間隔4周行精液常規(guī)檢查及血清睪酮檢查，精液中平均精子密度＜20×106/mL或平均每次射精精液中精子總數(shù)少于40×106/mL為少精子癥，查精液中（a+b）級精子＜50%或a級精子＜25%為弱精子癥。

結(jié) 果

本組有6例入院前曾經(jīng)以急性睪丸附睪炎診治，1例以腹痛收住消化內(nèi)科，1例以睪丸腫塊收住，8例急診以睪丸扭轉(zhuǎn)診治，這其中4例發(fā)作時拒絕探查，雖經(jīng)手法復位等保守治療，但3d~7d后再次就診手術(shù)治療。16例患者最終均行手術(shù)探查，術(shù)中根據(jù)白膜顏色及Arda等建議的睪丸組織出血方法，判斷患側(cè)睪丸是否壞死或存活，決定是否保留睪丸[3]。手術(shù)探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)14例，其中左側(cè)11例，右側(cè)3例；雙側(cè)扭轉(zhuǎn)2例（4側(cè)），左、右側(cè)之比為2.6:1。左側(cè)逆時針扭轉(zhuǎn)9例，順時針扭轉(zhuǎn)4例；右側(cè)逆時針扭轉(zhuǎn)1例，順時針扭轉(zhuǎn)4例。睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)均≥180°，其中180~360°8側(cè)，≥360°10側(cè)。鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)14例16側(cè)，鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)2例2側(cè)。

術(shù)中7例行患側(cè)睪丸復位固定術(shù)及對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)，7例行患側(cè)睪丸切除術(shù)及對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)；1例雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸均已缺血壞死，復位、熱敷及擴血管藥物治療后觀察顏色、血供未見恢復，且患者已經(jīng)無生育要求，同意切除雙側(cè)睪丸，行雙側(cè)睪丸切除術(shù)；1例雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后，左側(cè)睪丸已經(jīng)缺血壞死，右側(cè)睪丸色澤呈暗紫色，復位、熱敷及擴血管藥物治療后觀察顏色、血供恢復，行左側(cè)睪丸切除術(shù)及右側(cè)睪丸復位固定術(shù)。

手術(shù)切除標本病理檢查均為睪丸壞死。16例隨訪3年~15年，隨訪期間1例無睪丸患者血清睪酮偏低；其余15例患者未見明顯血清睪酮異常。未切除睪丸的15例中有8例8側(cè)（其中1例是雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，1側(cè)睪丸行復位固定術(shù)）患者患側(cè)睪丸復位固定術(shù)后未再次發(fā)生患側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，l例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)復位固定的睪丸較同齡人輕度縮??；14例14側(cè)（其中7例患者行睪丸切除術(shù)，7例患側(cè)行睪丸復位固定術(shù)）患者對側(cè)睪丸預防性固定術(shù)后未發(fā)生預防側(cè)睪丸的扭轉(zhuǎn)，l例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)預防性固定的睪丸較同齡人輕度縮小。16例中，除了1例無睪丸患者為無精子癥外，2例為少精子癥，1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥。1例無精子癥患者未見明顯陰莖晨間勃起，為重度陰莖勃起功能障礙，2例患者（其中1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥）出現(xiàn)輕度陰莖勃起功能障礙，13例患者無勃起功能障礙。隨訪期間11例生育下一代。

討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，在休息、氣溫或局部溫度驟降、劇烈運動、暴力損傷陰囊等情況下螺旋狀附著于精索上的提睪肌瞬間強烈收縮，引起睪丸的扭轉(zhuǎn)和睪丸的急性血液循環(huán)障礙，致使睪丸急性缺血、萎縮、壞死，多見于青春活躍期的青少年男性[1]。睪丸扭轉(zhuǎn)往往發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、睪丸引帶發(fā)育不良、隱睪、睪丸下降不全、附睪與睪丸連接不完全、附睪與部分精索過度活動、精索過長等情況。睪丸扭轉(zhuǎn)有鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種，鞘膜內(nèi)型發(fā)生較多，常見于兒童和青壯年，鞘膜外型較少，偶見于嬰幼兒[4,5]?；颊呓馄式Y(jié)構(gòu)上的異常因素如：精索或睪丸系膜過長，睪丸引帶發(fā)育不良或缺如，附睪與睪丸連接不完全；鞘膜壁層在精索上的止點過高，完全被鞘膜包繞的睪丸，后外方與陰囊無附著、固定點；睪丸下降不全或異位等往往增加了睪丸活動度，使提睪肌瞬間強烈收縮易誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)[1,4]。睪丸動脈血供來自于精索內(nèi)動脈（也稱睪丸動脈）、精索外動脈和輸精管動脈，精索內(nèi)動脈是最重要的血供，來自腹主動脈；精索外動脈來自于腹壁下動脈；輸精管動脈來自于髂內(nèi)動脈[3,4]。睪丸的血供豐富，但對缺血的耐受力極差，故睪丸扭轉(zhuǎn)是一種嚴重的泌尿外科急診，在臨床上易與急性睪丸附睪炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)等病混淆而延誤最佳治療時機，從而導致睪丸缺血、萎縮，甚至睪丸梗塞及壞死[4]。按急癥及時正確處理，可提高睪丸的存活率[3,6]。本組平均年齡17歲，8例8側(cè)及時成功復位，并保留患側(cè)睪丸，術(shù)后睪丸生精、產(chǎn)生雄性激素等功能未見明顯影響。

睪丸扭轉(zhuǎn)的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊腫脹疼痛，多呈持續(xù)性疼痛，可向下腹部及股內(nèi)側(cè)放射，也可伴惡心、嘔吐及低熱等癥狀；2~3h后睪丸多數(shù)增大，這與睪丸扭轉(zhuǎn)程度也有關(guān)[7]。本癥典型體征為睪丸腫大，位置上移，甚至呈橫位，觸痛明顯，精索處緊張且變粗、縮短；Prehn's征陽性，托起陰囊或者移動睪丸時扭轉(zhuǎn)程度較前加重，疼痛加劇明顯；Roche's征陽性，因精索扭轉(zhuǎn)而致使睪丸及附睪缺血腫大，界限粘連不清，不易辨別[8]。本癥典型CDFI顯示，睪丸受影響區(qū)域呈現(xiàn)無血管回聲信號或信號減弱[2]。本組患者癥狀、體征及CDFI檢查結(jié)果與手術(shù)探查所見基本上相吻合。彩色多普勒超聲是目前診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法，可明確與睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性睪丸附睪炎等相鑒別，CDFI對睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感性為80%~100%，特異性89%~100%[9,10]。CDFl睪丸血供正常也并不能除外睪丸扭轉(zhuǎn)[10,11]。Tc-99m核素顯像在診斷急性睪丸扭轉(zhuǎn)方面可能更準確，核素顯像顯示睪丸呈放射性分布缺損是睪丸扭轉(zhuǎn)特有的表現(xiàn)，但因其具放射性等因素故目前應用不多[12]。

挽救睪丸、保護生育能力和分泌雄性激素能力是睪丸扭轉(zhuǎn)治療的目的，而挽救睪丸的關(guān)鍵在于減少從發(fā)病到就診的時間，扭轉(zhuǎn)復位后的睪丸功能取決于睪丸扭轉(zhuǎn)的時間和程度，一般認為睪丸缺血6~12h，即可發(fā)生不可逆損害[13]。治療方法分為手法復位和手術(shù)復位，部分學者建議發(fā)病未超過6h，陰囊內(nèi)無滲液和陰囊皮膚無水腫者，可以試用手法復位[14]。摸清睪丸及附睪上升程度和位置，一般先試著將睪丸向外側(cè)（順時針）轉(zhuǎn)動，如果該方向加重疼痛，可以試著反方向復位；若疼痛稍緩解或不加重，即可慢慢轉(zhuǎn)動睪丸360°，見患側(cè)睪丸位置下移、腫脹及觸痛較前減輕，患者可直腰行走，說明手法復位成功；盡快對手法復位失敗的患者行手術(shù)探查[13,14]。本組4例及時手法復位成功，但仍在復發(fā)較重時行手術(shù)治療，故本文建議一旦明確診斷或高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)建議立即探查，因為手法復位不能從根本上解決患者解剖異常等問題，手術(shù)探查既明確診斷，又可及時開創(chuàng)減壓、手術(shù)復位等治療。

病程在10h內(nèi)，且扭轉(zhuǎn)程度小于360°患者可行睪丸扭轉(zhuǎn)復位固定術(shù)；10~24h患者，其復位成活的可能性不大，應結(jié)合術(shù)前、術(shù)中具體情況綜合考慮；超過24h患者，除特殊情況外均應行手術(shù)切除，不建議保留患側(cè)睪丸[14]。本組8側(cè)睪丸因扭轉(zhuǎn)時間在l0h之內(nèi)且扭轉(zhuǎn)的程度不超過360°，復位后患側(cè)睪丸色澤、血運良好，給予保留患側(cè)睪丸；10側(cè)睪丸因扭轉(zhuǎn)時間超過10h且扭轉(zhuǎn)程度超過360°，出現(xiàn)睪丸壞死而行睪丸切除術(shù)。本組睪丸固定術(shù)采用經(jīng)陰囊入路及常規(guī)三點固定法，使用不吸收的1號絲線將睪丸白膜固定到睪丸鞘膜壁層和陰囊肉膜上。為防止新生兒睪丸損傷，有學者建議直接將睪丸固定于肉膜囊內(nèi)，使睪丸環(huán)狀面附著于肉膜肌上[5]。睪丸扭轉(zhuǎn)的患者通常是雙側(cè)陰囊內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，因而強調(diào)對側(cè)睪丸的預防性固定，以防止睪丸扭轉(zhuǎn)壞死[5,14]。本組除睪丸壞死切除外，均行睪丸固定術(shù)，且術(shù)后未見睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)可引起對側(cè)睪丸細胞凋亡增加，并可誘導抗精子抗體產(chǎn)生，使精子數(shù)目減少，活動力減弱，但罕見睪丸扭轉(zhuǎn)與男性不育相關(guān)[5,15]。本組出現(xiàn)的少精子癥和弱精子癥原因有待進一步探討。

綜上所述，彩色多普勒血流顯像是診斷急性睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法，早期手術(shù)探查對提高睪丸成活率及保護其功能有重要意義。由于本實驗樣本量小，缺乏多導睡眠儀監(jiān)測下夜間陰莖勃起測定、抗精子抗體、信號通路等檢查，有待進一步積累資料和長期隨訪。

1 吳階平. 泌尿外科. 濟南: 山東科學技術(shù)出版社, 1993: 932-933

2 Granados EA, Marti J, de la Torre P. Ultrasound in testieular torsion. Aetas Urol Esp 1996; 20(1): 50-53

3 Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int 2001; 87(1): 89-92

4 詹天棋. 睪丸扭轉(zhuǎn)18例報告. 中華泌尿外科雜志 2001; 22(2): 98-99

5 宋寧宏. 新生兒睪丸扭轉(zhuǎn). 國外醫(yī)學·泌尿系統(tǒng)分冊2002; 22(6): 326-327

6 Tryfonas G, Vilaki A, Tsikopulos G, et a1. Late postoperative result in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 1994; 29(4): 553-556

7 湯群輝, 王禾, 陳寶琦, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療: 附14例報告. 中華泌尿外科雜志 200l; 22(7): 394

8 王衍鋒. 13例睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床分析. 中國民康醫(yī)學2008; 20(1A): 41

9 孫小林, 錢立新. 彩色多普勒血流顯像在睪丸及附睪疾病鑒別診斷中的應用. 南京醫(yī)科大學學報 200l; 21(5): 449-450

10 Alien TD, Elder JS. Shortcomings of color Doppler sonography in the diagnosis of testieular torsion. J Urol 1995; 154(4): 1508-1510

11 Meza MP, Amundson GM, Aquiline JM, et a1. Color fl ow imaging in children with clinically suspected testicular torsion. Pediatr Radiol 1992; 22(5): 370-373

12 Wu HC, Sun SS, Kao A, et a1. Comparison of radionuclide imaging and ultrasonography in the differentiation of acute testicular torsion and in fl ammatory testicular disease. Clin Nucl Med 2002; 27(7): 490-493

13 方銀忠, 張立, 許明, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)的診治. 中華醫(yī)學雜志 2002; 82(11): 787-788

14 張心如, 徐佑璋, 張炯. 睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)方式的選擇. 臨床泌尿外科雜志 2001; 16(10): 446-447

15 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1996: 681-684

16 Hadzselimovie F, Geneto R, Emmons LR. Increased apoptosis the contra lateral testis of patients with testieular torsion as a factor for infertility. J Urol 1998; 160(3 Pt 2): 1158-1160

（2016-10-18收稿）

Long-term following up analysis of 16 patients with testicular torsion

Zhang Jian1△, Abulizi simayi2△, Li Jiuzhi2, Ainiwaer Yusufu2, Yang Shuwen3, ABulizi Atawula4, Cui Shujin1, Kong Guangqi1, Ji Zhili1, Xin Zhongcheng5*
1. Beijing Luhe Hospital attached to Capital Medical University, Beijing 101149, China; 2. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 3. the Second Hospital of Hebei Medical University; 4. Luopu County People's Hospital, Uygur Autonomous Region; 5. Peking University First Hospital

Xin Zhongcheng, E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn

Objective To improve the diagnosis and therapy of acute testicular torsion.Methods The clinical data of 16 patients with 18 testicular torsion ( 2 patients with bilateral testicular torsion) were retrospectively analyzed in the followup of 3 years to 15 years.Results Of 16 patients, 7 patients underwent suffering testis restoration- fi xation and contralateral preventative testis fi xation, 7 patients suffering orchiectomy and contralateral preventative testis fi xation, 1 patient bilateral orchidectomy for testicle necrosis, and 1 patient left orchiectomy and right testis restoration-fixation. The pathological examination of resected tissue samples showed testis necrosis. 16 patients were followed up for 3 years to 15 years. 1 patient without testis had lower serum testosterone level and no morning penis erection. The other 15 patients did not show signi fi cant serum testosterone abnormality. 8 patients ( 7 patients with suffering testis restoration- fi xation, 1 patient with bilateral testiculartorsion, left orchiectomy and right testis restoration- fi xation ) with 8 suffering testis restoration- fi xation had no recurrence of ipsilateral testicular torsion after surgery, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. 14 patients ( 7 patients with suffering orchiectomy, 7 patients with suffering testis restoration- fi xation ) with 14 contralateral testicular preventive fi xation had no ipsilateral testicular torsion, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. Semen examination was normal in 11 patients, 2 patients were diagnosed with oligospermia, 1 patients was diagnosed with asthenospermia, 1 patients was diagnosed with oligoasthenospermia, 1 patient without testis was diagnosed with azoospermia. 1 patients (1 patient with azoospermia) had no morning penis erection and severe erectile dysfunction (ED), 2 patients (1 patients with asthenospermia and 1 patients with oligoasthenospermia) had mild ED, 13 patients had no ED. 11 patients gave birth in the follow-up period.Conclusion Color doppler fl ow imaging is reliable for the diagnosis of acute testicular torsion. Early operative therapy is important for the survival rate of testis and its function protection.

spermatic cord torsion; follow-up studies; fertility; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.011

R 697.24

△共同第一作者

*通訊作者，E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn