陸 超 花 豹 茅原申 顧 欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康王 忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科（上海 201900）

前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 （1 例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

陸 超 花 豹 茅原申 顧 欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康*王 忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科（上海 201900）

目的 提高對(duì)前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的認(rèn)識(shí)。方法 報(bào)告1例86歲高齡前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，有血尿伴排尿困難癥狀，肛指檢查示前列腺增生，質(zhì)地中等，前列腺特異性抗原（PSA）正常，為0.867ng/mL，B超示：雙腎積水，雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，膀胱內(nèi)較多血塊，前列腺增生。結(jié)合文獻(xiàn)分析發(fā)病情況、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷、治療及預(yù)后。結(jié)果 全身麻醉下行經(jīng)尿道膀胱泵洗及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。前列腺電切病理結(jié)果顯示小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。術(shù)后CT疑胰腺有轉(zhuǎn)移病灶，9d后死于晚期腫瘤。結(jié)論 前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為罕見(jiàn)病，臨床癥狀不典型，主要為血尿及排尿困難，需行病理檢查確診；由于治療方法有限，生存期較短，預(yù)后差。

前列腺腫瘤; 癌, 小細(xì)胞; 病例報(bào)告

前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，是前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一種，臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，且常為前列腺小細(xì)胞癌混合腺癌，單純小細(xì)胞癌更少見(jiàn)。該病與常見(jiàn)的前列腺腺癌不同，其有效的治療方法尚在摸索中。我院收治1例前列腺單純小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，結(jié)合文獻(xiàn)分析其發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者，男性，86歲，以“肉眼血尿1個(gè)月伴排尿困難，加重半天”于2016年9月26日收入院。有高血壓、冠心病、腦梗死、認(rèn)知障礙及前列腺增生史，常服降壓藥，間斷服用非那雄胺。入院前1個(gè)月出現(xiàn)肉眼血尿，不久出現(xiàn)排尿困難，外院予以留置導(dǎo)尿，輔以抗炎止血治療，但止血效果差，常因血塊堵塞導(dǎo)尿管而多次更換導(dǎo)尿管。入院前半天血尿加重并出現(xiàn)膀胱血塊填塞、尿潴留。B超示：雙腎積水、雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張、膀胱內(nèi)較多血塊、前列腺增生。轉(zhuǎn)入我院后完善檢查，肛指檢查示前列腺Ⅱ度增生，質(zhì)地中等，中央溝消失。前列腺特異性抗原（PSA）為0.867ng/mL。胸片：兩肺多發(fā)滲出，右肺下野小結(jié)節(jié)，縱隔增寬，心影飽滿，主動(dòng)脈型心影伴主動(dòng)脈鈣化斑。血生化檢查提示有“心功能不全及腎功能不全”。

二、治療方法

急診氣管內(nèi)插管全麻下予以膀胱鏡下膀胱內(nèi)血塊泵洗術(shù)及膀胱鏡檢查，術(shù)中見(jiàn)前列腺部尿道明顯延長(zhǎng)，精阜結(jié)構(gòu)不清，后尿道及膀胱內(nèi)充滿血塊，前列腺明顯突向尿道及膀胱，突起組織呈腐肉樣，泵洗血塊約350mL，再次觀察膀胱腔內(nèi)情況，見(jiàn)膀胱內(nèi)較多小室小樑，膀胱黏膜光滑，再行姑息性經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)后血尿改善，膀胱持續(xù)沖洗，色基本清，偶有血尿。術(shù)后CT：兩側(cè)胸腔積液伴兩肺膨脹不全，兩肺下葉滲出，右肺上葉胸膜下小結(jié)節(jié)，右肺中葉鈣化灶，主動(dòng)脈及冠脈多發(fā)鈣化；腹腔積液，雙側(cè)腎盂、輸尿管全程擴(kuò)張，膽囊結(jié)石，胰頭部低密度灶，疑轉(zhuǎn)移性病灶。術(shù)后病理：前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化：PSA陰性，P504S陰性，CKPAN陽(yáng)性，KI67陽(yáng)性（90%），SYN陽(yáng)性，CHG陰性，CD56陽(yáng)性，LCA陰性，P53陽(yáng)性（50%），S100陰性。術(shù)后9d死于晚期腫瘤全身衰竭。

討 論

一、發(fā)病基礎(chǔ)

在前列腺上皮細(xì)胞中，有分泌細(xì)胞、基底細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。Bonkhoff 等[1]研究認(rèn)為3種前列腺上皮細(xì)胞來(lái)源于同一外胚層的干細(xì)胞而分化產(chǎn)生了雄激素依賴的分泌細(xì)胞、雄激素敏感的基底細(xì)胞和雄激素非依賴的 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞正常分布于整個(gè)前列腺的腺體組織中，分泌多種生物活性物質(zhì)，對(duì)前列腺的生長(zhǎng)及發(fā)育起著調(diào)節(jié)作用，在前列腺疾病特別是前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起重要作用。神經(jīng)內(nèi)分泌癌是不常見(jiàn)的腫瘤[2]，多有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，按其瘤細(xì)胞分化程度的不同，可分為：類癌、不典型類癌及小細(xì)胞癌，其中類癌屬于高分化腫瘤，小細(xì)胞癌屬于低分化腫瘤[3]。前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1977年由Wenk 等[4]首次報(bào)告，屬前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一種，發(fā)病率低，約占前列腺惡性腫瘤的0.5%~2%[5]。前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可出現(xiàn)于多種病理狀況：（1）單純小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，發(fā)現(xiàn)率極低，占小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的35%[6]，本例報(bào)道為罕見(jiàn)的單純性小細(xì)胞癌；（2）前列腺混合癌， 既有腺癌又有原發(fā)或轉(zhuǎn)移部位的小細(xì)胞癌或類癌，也可以是原發(fā)為腺癌、復(fù)發(fā)時(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌或伴有大量神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌；（3）伴有灶性神經(jīng)內(nèi)分泌分化的前列腺癌，此類型最多；（4）前列腺腺癌伴有組織學(xué)檢查有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)記物存在，血清及尿液分析有原位或異位激素增多。

二、臨床表現(xiàn)

前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌多發(fā)生于老年人，文獻(xiàn)報(bào)道平均年齡為69歲[7]，但近年也有低齡患者報(bào)道[8]。本病臨床癥狀不典型，早期可無(wú)任何癥狀， 疾病發(fā)展過(guò)程中可表現(xiàn)為尿頻、排尿困難等下尿路梗阻癥狀，也可表現(xiàn)為會(huì)陰部脹痛、 肛門(mén)墜脹不適，肛指檢查可及前列腺增生改變，可捫及硬結(jié)也可捫及不到硬結(jié)，前列腺特異性抗原正常，易誤診為前列腺增生或前列腺炎。下尿路梗阻癥狀進(jìn)一步可導(dǎo)致血尿及急慢性尿潴留，因尿潴留或腫瘤侵犯輸尿管可致腎積水，影響腎功能。因腫瘤刺激、壓迫、侵犯直腸，可使患者產(chǎn)生大便習(xí)慣及性狀改變，易誤診為結(jié)、直腸疾病。當(dāng)腫瘤侵犯、壓迫盆腔神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)頑固性疼痛。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時(shí)可表現(xiàn)為該臟器功能障礙而引起相應(yīng)癥狀。部分患者因腫瘤分泌多種多肽類激素和單胺類激素，可出現(xiàn)副癌綜合征等，如感知、運(yùn)動(dòng)障礙，邊緣性腦炎，Cushing 綜合征和高鈣血癥等[9]。本例患者具有典型的下尿路梗阻癥狀，PSA正常，術(shù)前診斷為前列腺增生伴出血，在前列腺電切術(shù)后病理檢查中意外發(fā)現(xiàn)為前列腺小細(xì)胞癌。另外，本例患者有“輕度老年癡呆”癥狀，詢問(wèn)病史及查體均不合作，可能與本病有關(guān)。本病也容易轉(zhuǎn)移，胰腺可能是受累器官。

三、診斷

PSA是目前臨床應(yīng)用最廣泛的前列腺癌診斷指標(biāo)[10]。超過(guò)95%的前列腺腺癌患者血清 PSA 水平都會(huì)升高，而前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌沒(méi)有雄激素受體，也不表達(dá)PSA，故該病患者的血清PSA水平通常處于正常水平，即使廣泛轉(zhuǎn)移PSA 也很少升高，但伴有腺泡腺癌的混合性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者血清PSA 可能會(huì)升高[6]。肛指檢查及影像學(xué)檢查有助于該病診斷，但也常與前列腺腺癌相似而很難鑒別這兩種惡性腫瘤。確診主要依賴前列腺穿刺活檢及前列腺切除術(shù)后病理檢查，而正確的診斷需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生通過(guò)細(xì)致觀察后才能得出。

四、治療

前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在全球范圍內(nèi)屬罕見(jiàn)病例，故目前的治療方案多是從少數(shù)個(gè)案報(bào)道中獲得，尚沒(méi)有形成明確、可靠、經(jīng)典的治療方案。因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)少、疾病進(jìn)展快等原因，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法雖有多種，但效果均不理想。早期根治性切除仍是最有效的方法， 即使有局部浸潤(rùn)， 也應(yīng)采取根治性切除或姑息性切除[11]， 但因疾病易轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍需輔助化療[7]，以控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。絕大多數(shù)小細(xì)胞癌確診時(shí)已屬晚期，故已失去了外科手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的化療方案一般參照肺小細(xì)胞癌的化療方案，即：聯(lián)合應(yīng)用順鉑和足葉乙甙，這能使該病的治療有效率為 61%[12]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)總結(jié)26 例前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌經(jīng)過(guò)，10例行化療，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，化療為該病的唯一預(yù)后相關(guān)因素，患者是否接受過(guò)化療其生存期差異顯著，1 年生存率分別為 50% 和 9%[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用紫杉醇+卡鉑方案化療，取得近似完全緩解的近期效果[14]。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞不表達(dá)雄激素受體，其生長(zhǎng)并不依賴雄激素， 因此經(jīng)典的內(nèi)分泌治療對(duì)前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌無(wú)效[15]，但對(duì)合并腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌癌使用內(nèi)分泌治療仍然可以明顯降低PSA。放療僅限于控制轉(zhuǎn)移性前列腺小細(xì)胞癌的局部癥狀，常聯(lián)合化療進(jìn)行。

五、預(yù)后

本文1例從發(fā)現(xiàn)疾病至死亡僅5d。前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的總體預(yù)后較差，不論是單純性的還是混合有腺癌的類型，這與前列腺組織中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有關(guān)。據(jù)報(bào)道前列腺純小細(xì)胞癌患者的平均生存期僅5個(gè)月[16]，即使是化療，部分有近期效果，但5年生存期小于1%[17]。

總之，前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率低，惡性程度高，發(fā)展快， 轉(zhuǎn)移早， 治療手段有限，預(yù)后差。認(rèn)識(shí)該病可以在臨床工作中指導(dǎo)我們正確判斷預(yù)后、盡早合理選擇治療措施。

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（2016-12-08收稿）

Small cell neuroendocrine carcinoma of the prostate: a case report and review of the literatures

Lu Chao, Hua Bao, Mao Yuanshen, Gu Xin, Li Wenfeng,
Gu Yufei, Pan Weixin, Tong Fukun, Zhang Shiqing, Cai Zhikang*, Wang Zhong Department of Urology, No.9 People's Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201900, China Corresponding author: Cai Zhikang, E-mail: czk19650228@sina.com

Objective To better understand the disease of small cell neuroendocrine carcinoma of prostate．Methods A case of small cell neuroendocrine carcinoma of prostate was reported. The patient was 86 years old, his main symptoms were hematuria and dysuria, digital rectal examination showed an enlarged and medium-textured prostate gland, laboratory examination showed prostate speci fi c antigen(PSA) was normal(0.867ng/mL), Ultrasonography showed bilateral hydronephrosis and ureterectasis and bladder clot and benign prostatic hyperplasia (BPH).The incidence, the clinical feature, diagnosis and therapeutic considerations were analyzed with literatures review.Results The patient was treated by bladder irrigation with Elic pump and then transurethral resection of the prostate under general anesthesia. Pathological results was small cell neuroendocrine carcinoma of prostate. Postoperative CT showed pancreatic metastasis. Nine days later, he was died of advanced tumor.Conclusion small cell neuroendocrine carcinoma of prostate is a rare malignancy with atypical clinical symptoms, while it's main symptoms were hematuresis and dysuria. The diagnosis is based on pathology. This disease has limited treatment options, short lifetime, poor prognosis.

prostatic neoplasms; carcinoma, small cell; case reports

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.010

R 737.25

*通訊作者：E-mail: czk19650228@sina.com