高 歡，白元松，趙亞男，韓 冷，張文龍，盧振霞，代恩勇

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長春130033)

伴NRAS突變的MDS轉(zhuǎn)化為新發(fā)FLT3-ITD M2白血病1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高 歡，白元松，趙亞男，韓 冷，張文龍，盧振霞，代恩勇*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長春130033)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組病因尚不明確，起源于造血干細(xì)胞的獲得性異質(zhì)性髓系克隆性疾病，以無效造血(病態(tài)造血)、難治性血細(xì)胞減少及高風(fēng)險向急性髓系白血病(sAML)轉(zhuǎn)化為特征。約1/3的MDS患者將進(jìn)展為繼發(fā)性急性髓系白血病(sAML)[1]。依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，MDS轉(zhuǎn)化為白血病的過程與特定異?；蛲蛔兣c克隆性選擇有關(guān)，近年來，隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展，MDS向AML轉(zhuǎn)化過程中可能導(dǎo)致白血病細(xì)胞異?？寺〉囊幌盗邢嚓P(guān)基因已被初步證實，包括FLT3,NRAS,NPM1,RUNX-1,DNMT3A,TP53[2-5]等。少數(shù)MDS患者中存在FLT-3基因突變(約0.6-6%)，而在AML中約1/3可檢測到該項突變。而RAS(主要為NRAS)基因突變在MDS及AML中均較多見，因此推測FLT3及NRAS基因突變可能與MDS轉(zhuǎn)化為急性白血病程中疾病迅速進(jìn)展及不良預(yù)后相關(guān)。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，雖廣有提及FLT3及NRAS等在急性白血病診治中意義，但鮮有關(guān)于MDS轉(zhuǎn)化為AML過程中分子生物學(xué)改變對于診斷及治療意義的系統(tǒng)闡述。現(xiàn)就我院腫瘤血液科收治的1例以NRAS c35G>A突變?yōu)槭装l(fā)遺傳學(xué)異常的MDS轉(zhuǎn)化為伴速發(fā)性FLT-3 M2病例報道如下，以期通過該病例診療過程中的探究，查閱、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，深入探討分子生物學(xué)異常對于MDS的轉(zhuǎn)化為AML過程中診治及預(yù)后的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，65歲，因間斷發(fā)熱、皮膚瘀斑4個月余，齒齦出血1天于2015年3月31日入我院。該患首診入院前4個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫37-37.5℃，自服退熱藥物體溫可降至正常，伴乏力、盜汗，有皮膚磕碰后瘀斑，于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)示：PLT 22*10-9/L，遂于外院就診，口服氨肽素1個月后復(fù)查血常規(guī)示：PLT 24.1*10-9/L，凝血常規(guī)、抗O抗體、類風(fēng)濕因子、血沉、肝腎功、血脂、心肌酶、甲功3項等未見明顯異常。骨髓象示：骨髓增生尚活躍，易見成骨細(xì)胞。予糖皮質(zhì)激素治療后復(fù)查血常規(guī)：PLT 31*10-9/L，期間反復(fù)發(fā)熱不緩解，且出現(xiàn)齒齦出血，病史約4個月。

1.2 輔助檢查 入我科后血常規(guī)示：WBC 3.12*10-9/L，HGB 84.0 g/L，MCV 105.9fl，PLT 6*10-9/L。骨髓象示：增生活躍，粒系偶見核漿發(fā)育失衡、胞漿嗜多染、雙核粒細(xì)胞，原粒3%；紅系增生略減低，少數(shù)細(xì)胞呈粒巨幼樣變，巨核系可見少數(shù)單圓核及多圓核巨核細(xì)胞，不除外MDS。骨髓活檢示增生活躍，粒紅比例明顯增高，粒系增生明顯，以偏成熟階段細(xì)胞為主，原始細(xì)胞略多，紅系增生偏低，巨核細(xì)胞分布偏多，課件多圓核巨核細(xì)胞及分葉少、胞體小的巨核細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞3.2%。骨髓流式在CD45/SCC點圖上設(shè)門分析，原始向髓系細(xì)胞延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的7.8%，表達(dá)CD13，CD33，CD38，CD117，部分表達(dá)MPO；粒細(xì)胞在CD15-CD11b,CD16-CD13，CD11b-CD13點圖上表現(xiàn)為分化異常。14種包括FLT-3在內(nèi)的基因突變檢測到NRAS基因雜合錯義突變c35G>A;p.Gly12Asp。染色體核型46，XX[20]。外周血涂片原粒2%。

1.3 診療經(jīng)過 根據(jù)骨髓增生異常綜合征NCCN指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患明確診斷為骨髓增生異常綜合征RAEB-1，依據(jù)IPSS評分，該患3分，屬中危組。予地西他濱治療6周期，于第3周期結(jié)束后達(dá)完全緩解，6周期后停止治療25周。2016年1月20日復(fù)查骨髓象：增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞占有核細(xì)胞60.5%，偶見Auer小體。紅系增生減低，血小板分布減少。血片示：粒細(xì)胞比例偏低，其中原始粒細(xì)胞增多，占17%，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一。POX染色病理細(xì)胞呈強(qiáng)陽性。考慮MDS轉(zhuǎn)為急性部分分化型白血病M2型，查多基因突變示FLT-3/ITD,NRAS突變，結(jié)合NCCN指南，給予IDA方案聯(lián)合化療1周期，化療間歇18天后復(fù)查骨髓象：原始粒細(xì)胞33%，血片原始粒細(xì)胞10%，考慮IDA方案效果欠佳，后調(diào)整為CLAG方案1周期后，骨髓象提示完全緩解，完成2周期CLAG方案，于2016-05-18開始行大劑量阿糖胞苷1周期，中計量阿糖胞苷鞏固2療程，第3療程化療前復(fù)查骨髓象提示M2復(fù)發(fā)，于2016年12月20日臨床死亡。

2 討論

MDS是一種造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，目前其發(fā)病及轉(zhuǎn)白機(jī)制尚未明確，但國內(nèi)外學(xué)者較為一致的意見是分子生物學(xué)改變的重要作用，尤其是其轉(zhuǎn)白過程，往往會在原基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的細(xì)胞遺傳學(xué)改變，可能涉及①RNA拼接異常：SF3B1,SRSF2,ZRSR2,U2AF1,U2AF2[6]；②DNA甲基化異常：TET2，DNMT3A，DH1/2[7]；③染色體編輯異常：ASXL1，EZH2[2]；④轉(zhuǎn)錄因子：TP53，RUNX1[7]；⑤信號轉(zhuǎn)到通路異常：FLT3，JAK2[8]；⑥RAS通路：KRAS，NRAS，CBL，NF1，PTPN11[9]；⑦染色體異常等[10]。

NRAS是RAS癌基因家族的一員，最初發(fā)現(xiàn)于小鼠肉瘤病毒的子代基因中，NRAS突變在人類血液系統(tǒng)惡性腫瘤如MDS、AML、幼年型急性單核細(xì)胞白血病(JMML)等中均有報道。RAS突變發(fā)生在10%-15%的MDS患者中，其中NRAS突變率最高[21]，NRAS突變的MDS患者預(yù)后差，比沒有突變的患者生存期更短[5,11]?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為NRAS基因突變在MDS發(fā)生及向sAML轉(zhuǎn)化的過程中有重要意義，但具體機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1.NRAS基因表達(dá)產(chǎn)物與細(xì)胞的增值及分化過程中多個步驟密切相關(guān)，如物質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，MEK、ERK、AKT等酶類激活，及能量代謝等[22]；2.NRAS基因突變可促進(jìn)多條信號下調(diào)通路相互結(jié)合，導(dǎo)致生長增值過程中細(xì)胞異常分化[23]；3.與多種參與誘發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的基因協(xié)同作用，進(jìn)一步促進(jìn)惡性克隆性增值[23]。

FLT3是一種內(nèi)含酪氨酸激酶的跨膜受體，屬Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族成員(RTK)，最初表達(dá)于髓系或淋巴系的原始細(xì)胞中，現(xiàn)階段研究認(rèn)為FLT3的激活參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的脂代謝、轉(zhuǎn)錄、增值、凋亡，并在控制細(xì)胞正常造血及生長中至關(guān)重要[12,13]。其在MDS轉(zhuǎn)化為sAML過程中的具體機(jī)制尚不明確。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對其可能機(jī)制分析如下：①FLT3與干細(xì)胞生長因子、白介素等信號分子結(jié)合后可促進(jìn)原始造血干細(xì)胞及早期髓系細(xì)胞增值，當(dāng)突變發(fā)生后，增值與凋亡平衡失調(diào)，導(dǎo)致惡性克隆[13,14]。②FLT3參與介導(dǎo)造血干細(xì)胞的多向分化，當(dāng)發(fā)生序列突變，導(dǎo)致配體與受體識別、結(jié)合障礙，從而喪失多向分化潛能[13]。③FLT3-ITD可促進(jìn)配體非依賴性受體二聚作用，聚合作用引起的分子結(jié)構(gòu)改變可能使磷酸化位點暴露，引起自發(fā)磷酸化反應(yīng)、組成型受體激活作用，最終導(dǎo)致非細(xì)胞因子依賴性過度增值[15-19]。④FLT3-ITD促進(jìn)增值的作用也可能通過某些信號通路，包括RAS/MAPK，STAT，AKT/PI3激酶途徑，其中非細(xì)胞因子依賴途徑與RAS途徑關(guān)系密切[20]。

本例患者初診時檢測到NRAS基因突變，NRAS突變同時明確無FLT3-ITD突變在MDS并不少見，國際已作為MDS預(yù)后不良指標(biāo)。但該患在疾病進(jìn)展為AML過程中出現(xiàn)繼發(fā)性FLT3-ITD突變，此類型復(fù)雜突變鮮有報道，Talha Badart等人通過分析102例MDS患者遺傳學(xué)突變，發(fā)現(xiàn)其中癥狀危重者約1/3存在NRAS合并FLT3-ITD突變，其中檢測到FLT3-ITD后中中位生存期僅為1個月，因此猜想FLT3-ITD可能與MDS轉(zhuǎn)化為sAML關(guān)系密切，該患者經(jīng)多種方案治療后原始細(xì)胞比例控制仍欠佳，推測NRAS并FLT3-ITD突變可能預(yù)示頑固性病態(tài)造血及短期內(nèi)MDS向sAML轉(zhuǎn)化，甚至短期內(nèi)死亡。

MDS一旦演變?yōu)閟AML，其治療方案相對特殊，通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外現(xiàn)有臨床資料，不難得出，轉(zhuǎn)化為sAML后，常規(guī)化療方案多已無效，且耐藥性增加。本例患者經(jīng)過多種方案化療，均未達(dá)到完全緩解，最終死于白細(xì)胞瘀滯、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭。

綜上所述，MDS演變?yōu)閟AML是一個多步驟、復(fù)雜的、涉及新發(fā)分子生物學(xué)改變的過程，其中NRAS及FLT3-ITD基因突變可能進(jìn)一步加速疾病進(jìn)展，尤其是FLT3-ITD，將通過多種途徑影響細(xì)胞正常增值、分化、凋亡過程，并可能在NRAS基因突變的基礎(chǔ)上引發(fā)惡性循環(huán)，使患者生存期急劇縮短。本案例發(fā)現(xiàn)NRAS突變MDS患者在向sAML轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)新發(fā)FLT3-ITD改變對于研究兩種基因突變作用相關(guān)機(jī)制、MDS常規(guī)評價預(yù)后及臨床中選擇合理聯(lián)合化療及靶向治療方案具有重要指導(dǎo)意義。

[1]Greenberg PL,Tuehler H,Schanz J,et al.Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes[J].Blood,2012,120(12):2454.

[2]Bejar R,Stevenson K,Abdel-Wahab O,et al.Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndromes[J].N Engl J Med,2011,364(26):2496.

[3]Chen CY,Lin LI,Tang JL,et al.RUNX1 gene mutation in primary myelodyspltstic syndrome-the mutation can be detected early at diagnosis or acquired during disease progression and is associated with poor outcome[J].Br J Hematol,2007,139(3):405.

[4]Lai JL,Preudhomme C,Zandecki M,et al.Myelodysplastic syndromes and acute myeloide leukemia with 17p deletion.An entity characterized by specific dysgranulopoieses and a high incidence of P53 mutations[J].Leukemia,1995,9(3):370.

[5]Shih LY,Huang CF,Wang PN,et al.Acquisition of FLT3 or N-ras mutation is frequently associated with progression of myelodysplastic syndrome to acute myeloid leukemia[J].Leukemia,2004,18(3):466.

[6]Larsson CA,Cote G,Quintas-Cardama A.The Changing Mutational Landscape of Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic Syndrome[J].Molecular Cancer Reserch,2013,11(8):815.

[7]Gangat N,Patnaik MM,Tefferi A.Myelodysplastic syndromes:Contemporary review and how we treat[J].Am J Hematol,2016,91(1):76.

[8]Gelsi-Boyyer V,Trouplin V,Roquain J,et al.ASXL1 mutation is associated with poor prognosis and acute transformation in chronic myelodysplastic leukemia[J].BR J Heamatol,2010,151(4):365.

[9]Akutagawa J,Huang TQ,Epsein I,et al.Targeting the PI3/AKT pathway in murine MDS/MPN driven by hyperactive Ras[J].Leukemia，2016，30(6):1335.

[10]Pellagatti A,Cazzola M,Giagounidis A,et al.Deregulated gene expression pathways in myelodysplastic syndrome hematopoietic stem cells[J].Leukemia,2010,24(4):756.

[11]Talha B,Keyur PP,Philip AT,et al.Detectable FLT3-ITD or RAS mutation at the time of transformation from MDS to AML predicts for very poor outcomes[J].Leuk Res,2015,39(12):1367.

[12]Ray RJ,Paige CJ,Furlonger C,et al.Flt3 ligand supports the differentiation of early B cell progenitors in the presence of interleukin-11 and interleukin-7[J].Eur J Immunol,1996,26:1604.

[13]Rusten LS,Lyman SD,Veiby OP,et al.The FLT3 ligand is a direct and potent stimulator of the growth of primitive and committed human CD34+ bone marrow progenitor cells in vitro[J].Blood,1996,87:1317.

[14]Shah AJ,Smogorzewska EM,Hannum C,et al.Flt3 ligand induces proliferation of proliferation of quiescent human bone marrow CD34+CD38- cells and maintains progenitor cells in vitro[J].Blood,1996,87:3563.

[15]Kiyoi H,Towatari M,Yokota S,et al.Internal tandem duplication of the FLT3 gene is a novel modality of elongation mutation which causes constitutive activation of the product[J].Leukemia,1998,12:1333.

[16]Hayakawa F,Towatari M,Kiyoi H,et al.Tandem-duplicated Flt3 constitutively activates STAT5 and MAP kinase and introduces autonomous cell growth in IL-3-dependent cell lines[J].Oncogene,2000,19:624.

[17]Kiyoi H,Ohno R,Saito H,et al.Mechanism of constitutive activation of FLT3 with internal tandem duplication in the juxtamembrane domain[J].Oncogene,2002,21:2555.

[18]Mizuki M,Fenski R,Halfter H,et al.Flt3 mutation from patients with acute myeloid leukemia induce transformation of 32D cells mediated by the Ras and STAT5 pathways[J].Blood,2000,96:3907.

[19]Stirewalt DL,Radich JP.The role FLT3 in the haematopoietic malignancies[J].Nat Rev Cancer,2003,3:650.

[20]Meshinchi S,Appelbaum FR.Stuctural and Functional Alteration of FLT3 in Acute Myeloid Leukemia.Clinical Cancer Research,2009,15(13):4263.

[21]Bos JL.Ras oncogenes in human cancer:a review[J].Cancer Res,1989,49:4682.

[22]Rangarajan A,Hong SJ,Gifford A,et al.Species- and cell type-specific requirements for cellular transformation[J].Cancer Cell,2004,6:171.

[23]Bowen DT,Frew ME,Hills R,et al.RAS mutation in acute myeloid leukemia is associated with distinct cytogenetic subgroups but does not influence outcome in patients younger than 60 years[J].Blood,2005,106:2113.

吉林省衛(wèi)生專項項目基金(SCZSY201516)；吉林省科技廳自然科學(xué)基金 (20160101062JC)

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1004-03

2016-10-27)