彭航婭,王曼曼,曾龍?bào)A,穆攀偉

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科,廣東 廣州510630)

*通訊作者

2型糖尿病并發(fā)正常血象的敗血癥1例

彭航婭,王曼曼,曾龍?bào)A,穆攀偉*

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科,廣東 廣州510630)

敗血癥是致病或條件致病菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖、產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的全身性感染。臨床上常將白細(xì)胞(WBC)總數(shù)≥12*109/L、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)≥80%作為提示感染的常用指標(biāo)，然而，由于用藥、應(yīng)激、創(chuàng)傷和患者本身造血系統(tǒng)等因素的影響，仍然有32%的感染者不伴有白細(xì)胞水平的升高[1]。本文報(bào)告1例血象完全正常的敗血癥，供大家參考。

1 臨床資料

患者，女性，63歲，因“口干、多飲、多尿5年余，頭痛5 d”于2015年5月25日收入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科?；颊哂?年余前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，后規(guī)律使用“門冬胰島素30”治療，血糖控制情況不詳。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)枕部疼痛，為間斷性，可放射至頸部，伴咳嗽，無發(fā)熱、流涕、咯痰、尿頻、尿急、尿痛，3 d前至中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖:16.29 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c):10.1%；尿常規(guī)顯示：尿糖(3+)，潛血(2+)，白細(xì)胞(3+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù):1072.4個/μl，紅細(xì)胞計(jì)數(shù):37.80/μl。門診考慮“2型糖尿病并上呼吸道和泌尿道感染”予“左氧氟沙星”抗炎及化痰止咳對癥治療，咳嗽稍好轉(zhuǎn)，為治療糖尿病而收入內(nèi)分泌科。入院體查：體溫:36.6℃，心肺未查及異常。左側(cè)腎區(qū)輕叩擊痛。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):8.42*109/L，中性粒細(xì)胞絕對值(NEUT)：5.81*109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%):69%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC):3.56*1012/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT):136*109/L；尿常規(guī)：尿糖(3+)，潛血(2+)，蛋白質(zhì)(2+)，白細(xì)胞(3+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù):3011.8個/ul，紅細(xì)胞計(jì)數(shù):20.8個/μl。胸片和腹部彩超未見明顯。

入院后給予胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，“頭孢泊肟酯片0.1 g bid”抗感染。入院第2天晚8:00出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿頻、尿痛。查體：體溫:38.2℃，雙肺呼吸音粗，左側(cè)腎區(qū)輕叩擊痛，較入院時無明顯變化。急查血常規(guī)：WBC:8.14*109/L，NEUT：6.02*109/L，NEUT%:74%，RBC:3.61*1012/L，PLT:137*109/L。留取血尿做培養(yǎng)。停用“頭孢泊肟酯片”改為“頭孢呋辛 1.5 g iv drip qd”抗感染，冰敷和“復(fù)方氨基比林”肌注，體溫降至37.5℃。入院第4天，患者血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：革蘭陰性桿菌生長(大腸桿菌)；尿培養(yǎng)結(jié)果未見細(xì)菌生長?；颊呷杂邪l(fā)熱，最高可達(dá)39.6℃，伴寒戰(zhàn)。于入院第5天將抗生素調(diào)整為“莫西沙星0.4 g iv drip qd”。患者體溫逐漸下降。入院第6天復(fù)查血常規(guī)：WBC:7.12*109/L，NEUT：3.3*109/L，NEUT%:46%，RBC:3.08*1012/L，PLT:121*109/L。復(fù)查血培養(yǎng)后報(bào)告未見真菌、細(xì)菌及厭氧菌生長。入院第12天患者出院，復(fù)查血常規(guī)：WBC:7.41*109/L，NEUT：4.43*109/L，NEUT%:59%，RBC:3.06*1012/L，PLT:285*109/L；尿常規(guī)結(jié)果正常。

2 討論

敗血癥發(fā)病率一直維持在較高水平，特別是對于糖尿病患者。資料顯示糖尿病患者合并感染繼發(fā)敗血癥的發(fā)生率為2.7%，占成人住院患者敗血癥發(fā)生率的19.3%[2]；多以革蘭陰性桿菌感染多見，血源性播散發(fā)生率高達(dá)32.4%[3]。因此早期識別及早有效治療是減少敗血癥致死率的關(guān)鍵。

血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其費(fèi)時較長，陽性率不高，不能滿足臨床快速診斷的要求，因此探討敗血癥早期預(yù)警方法具有重要的臨床意義。目前血常規(guī)仍然是診斷敗血癥的最基本方法，其表現(xiàn)通常為白細(xì)胞增高，且以中性粒細(xì)胞增高為主。本例患者在使用口服抗生素的情況下出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)提示大腸桿菌生長，改為靜脈使用抗生素后，癥狀才逐漸好轉(zhuǎn)，綜合以上臨床資料其敗血癥的診斷是明確的。但是該例患者病程中多次血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均在正常范圍，與臨床常見的敗血癥實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并不一致，考慮可能與之前使用口服抗生素有一定關(guān)系。值得注意的是有研究提示以白細(xì)胞總數(shù)來判斷炎癥狀態(tài)是不全面的，特別是糖尿病患者，由于營養(yǎng)不良、免疫力低下、機(jī)體反應(yīng)差等原因，更容易出現(xiàn)漏診[4]。一般而言，中性粒細(xì)胞處于機(jī)體抵御微生物病原體特別是化膿性細(xì)菌感染的第一線，敗血癥患者中性粒細(xì)胞的凋亡率顯著下降，因此表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增多[5]。然而，由于糖尿病患者的糖代謝紊亂，使得中性粒細(xì)胞內(nèi)谷氨酸鹽活性下降，影響蛋白、脂質(zhì)及核酸的合成，縮短了中性粒細(xì)胞的壽命，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少[6]。兩者的綜合作用可能是本例患者中性粒細(xì)胞總數(shù)和比值均維持正常水平的原因。

有鑒于此，敗血癥早期預(yù)警方法的探討持續(xù)不斷。新近有研究表明菌血癥患者中性粒細(xì)胞體積分布寬度(neutrophil distribution width,NDW)明顯增加，以NDW=23作為切點(diǎn)，菌血癥診斷的特異性為100%，敏感性為69%[7，8]，說明NDW可以作為診斷感染的可靠指標(biāo)。另有研究提示中性粒細(xì)胞CD64在診斷敗血癥方面具有重要價值，其敏感性和特異性可達(dá)94.6%和88.7%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達(dá)89.8%和94%，如果將CD64和中性粒細(xì)胞總數(shù)結(jié)合可以指導(dǎo)抗生素藥物的臨床應(yīng)用[9]。最近還發(fā)現(xiàn)一些新的感染標(biāo)志物，如：腎上腺髓質(zhì)素、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1也對敗血癥診斷和病情判斷有較高的指導(dǎo)意義[10]，對此有必要進(jìn)行更好地探討。

敗血癥目前還是臨床較為常見的疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)血象完全正常，特別是對于老年、糖尿病和已經(jīng)使用抗生素的患者，對此要有足夠的警惕，應(yīng)該將臨床表現(xiàn)和血常規(guī)、NDW、CD64等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行綜合分析，必要時盡早行血培養(yǎng)以免漏診造成嚴(yán)重后果。

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2016-06-09)