王恒蒼 白 鈺

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

浙醫(yī)春秋

張山雷從肝論治脾胃病經(jīng)驗(yàn)淺析*

王恒蒼 白 鈺#

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

作者通過(guò)研讀張山雷著作，結(jié)合相關(guān)醫(yī)案實(shí)例，剖析張氏從肝論治胃脘痛、痞脹、吐酸、腹痛、泄瀉等脾胃病經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出張氏疏肝行氣法治療肝脾氣滯證、柔肝理木治療肝木侮土證、補(bǔ)肝滋腎治療肝腎陰虛證的經(jīng)驗(yàn)，并闡述張氏運(yùn)用烏藥、延胡索、白芍、川楝子、狗脊、枸杞子等的獨(dú)到見(jiàn)解，可資臨床借鑒。

張山雷 從肝論治 脾胃病

近賢張山雷先生，對(duì)前人著述均能闡發(fā)其要義，取其精華，立論皆源于積學(xué)心得，博古融今，衷中參西。對(duì)中風(fēng)、瘍科、內(nèi)科、婦科、脈學(xué)、本草等均有獨(dú)特的闡發(fā)。在辨治胃脘痛、痞脹、吐酸、腹痛、泄瀉等脾胃病方面，張氏多從肝論治，或疏肝行氣，或柔肝理木，或補(bǔ)肝滋腎?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 疏肝行氣

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主升清，胃主降濁，脾以健運(yùn)為用，胃以通降為順，脾氣升，胃氣降，則升降協(xié)調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)。而肝主疏泄，疏泄有度，則有助于脾運(yùn)胃和，氣機(jī)順達(dá)。若肝氣失疏，恣縱橫逆，則脾胃病生。而脾胃不健，又可進(jìn)一步影響肝之疏泄。故肝氣疏暢之于脾胃來(lái)說(shuō)尤為重要，張氏認(rèn)為：“肝之所以有余者，實(shí)皆氣之有余耳。故泄肝不知理氣，苦寒逆折，反有郁遏閉塞之苦……俾氣機(jī)調(diào)暢，而肝病自馴。[1]863”故其在治療有肝脾氣滯之證時(shí)，多以疏肝行氣為主，兼以運(yùn)脾。

如治“吳左。胃脘當(dāng)心而痛，嘔吐酸水，痛已多年，今已匝月，納脹，脈弦數(shù)，肝木甚旺，絡(luò)脈不舒，舌滑無(wú)苔，真陰已薄。先以和肝行氣，暫平其標(biāo)，須得痛減，再商清養(yǎng)。……二診：胃脘疼痛稍減，嘔惡已定，大便不暢，脈弦有力，肝氣不疏，舌無(wú)膩苔，再疏厥陰之絡(luò)”[2]943。此胃脘痛案中患者雖有虛證需要補(bǔ)養(yǎng)，但張氏仍以疏肝行氣運(yùn)脾之法行肝脾氣滯為先，以平標(biāo)實(shí)之證。標(biāo)實(shí)得平，脾胃之運(yùn)化功能開(kāi)，方可再議調(diào)補(bǔ)。

在用藥方面，張氏多選用川芎、香附、烏藥、延胡索、木香、青皮、陳皮等，認(rèn)為川芎“芳香升舉，肝氣遏抑而不能調(diào)達(dá)者宜之”[1]864，香附“氣藥中之最馴良而不嫌其燥者”[1]864，此二藥可使肝木調(diào)達(dá)而不致木郁而腐而變生他證。而諸藥之中，張氏尤為推崇烏藥和延胡索。他認(rèn)為：“烏藥氣味皆薄，質(zhì)亦不重。是為行導(dǎo)氣機(jī)輕靈之品，不剛不燥，是肝脾氣分之最馴良品。[1]865”“延胡雖為破滯行血之品，然性情尚屬和緩，不甚猛烈……又能兼行氣，不專(zhuān)以破瘀見(jiàn)長(zhǎng)，故能治內(nèi)外上下氣血不宣之病，通滯散結(jié)，主一切肝胃胸腹諸痛。[1]220”故在張氏治療脾胃病的醫(yī)案中每每能夠看到此二藥的身影，如治“汪左……二診：脾運(yùn)不及，肝木來(lái)凌，中脘脹真脹……先順氣機(jī)”[2]946，藥用：生玄胡、天臺(tái)烏藥、廣木香、廣藿香、炙五香蟲(chóng)、廣郁金、焦枳實(shí)等。

2 柔肝理木

肝藏血，體陰而用陽(yáng)，液充血足，肝體才能得以柔養(yǎng)。肝體得柔，方能疏泄有度。張氏認(rèn)為，脾失健運(yùn)，可緣于陰液不足，陰液不足可由于脾陽(yáng)欠運(yùn)；陰液不足，肝體失柔，則肝氣失疏，勢(shì)必招致木氣侮土。張氏認(rèn)為“肝秉剛強(qiáng)之性，非借陰液以涵濡之，則暴戾恣睢，一發(fā)而不可制。當(dāng)其沖者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹?jié)M痛、胸脅刺痛、支撐脹悶，無(wú)一非剛木凌脾之病”[1]260。故溫運(yùn)柔順是張氏調(diào)治肝木侮土類(lèi)脾胃病之大法。此時(shí)因脾虛而津液生成及輸布力弱，肝陽(yáng)偏亢，肝體失柔，泄肝疏肝已非此時(shí)所宜，而需柔肝理木為主，只有肝體得柔，陰陽(yáng)調(diào)順，才能使氣血平和，兼顧扶土而建功。

如治“章左。中土陽(yáng)衰，肝木來(lái)侮，胃痛嘔吐，甚則有形，脈頗弦搏，舌膩已化，質(zhì)淡白少華。再擬溫化柔肝?！\：當(dāng)脘結(jié)塞，痛勢(shì)雖減，而噯腐未已，脈澀，舌皓光白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虛，誠(chéng)難近效，再踵溫養(yǎng)扶土柔肝，助健運(yùn)以行氣滯”[2]942。該案土虛為本，木乘為標(biāo)，柔肝理木為主，稍參扶土，標(biāo)本同治始見(jiàn)效。

又如治“章右。脾運(yùn)久衰，肝木來(lái)侮，腹痛脹真脹，兼以郁結(jié)。先前崩中，元陰已憊，色萎神疲，脈小，苔薄而燥。癥情不善，姑先運(yùn)脾和肝?！\：脾虛腹痛脹真脹，元陰大虧，肝木來(lái)侮，脈小已極，舌淡白無(wú)苔。再以扶土柔木，助消化而運(yùn)大氣。[2]944-945”案中患者中土久衰，脾陽(yáng)素虧，按理當(dāng)須溫補(bǔ)脾陽(yáng)，但兼有郁結(jié)之證，脈小，苔薄而燥，液虧之征，肝失柔潤(rùn)，橫逆侮土，不可徒補(bǔ)。治以柔木扶土，和調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)益行運(yùn)兼顧方能奏效。

在脾胃病的治療上，張氏反對(duì)過(guò)用香燥之品，認(rèn)為：“宋元以來(lái)，治此（肝木侮土）者多尚香燥氣藥，以剛濟(jì)剛，氣行而通則不痛，非不暫圖目前之效，然愈燥而陰愈耗，肝愈橫，頻發(fā)加劇，卒至肝脾之陰兩竭，而燥藥且不可復(fù)施?！盵1]260又曰：“香燥行滯一法，固可以利其運(yùn)行。唯血液之未甚耗者，能為之推波助浪，則氣為血帥，而血隨氣行。如果陰液大虛，雖振動(dòng)之而疲餒不前，斯氣藥也無(wú)用，且反任其燥結(jié)之苦。則唯清潤(rùn)和調(diào)柔肝以馴之，尚可馴其橫逆?！盵1]864

故在選用柔肝之品時(shí)，張氏多用川楝子（金鈴子）、白芍，佐以沙參、枸杞之類(lèi)，而少用香燥之品。對(duì)川楝子、芍藥二藥，他指出：“川楝子清肝，最為柔馴肝木之良將，凡胸腹脅肋脹，胸脅支撐，上為頭痛耳痛，胃脘心痛，下為腹痛……此金鈴子之柔肝，因非芳香諸物之可以一例觀者也?！盵1]864“仲圣以芍藥治腹痛，一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀驁之威，與行氣之藥，直折肝家悍氣者，截然兩途，此瀉肝與柔肝之辨，而芍藥所以能治腹痛脹滿(mǎn)，心胃刺痛，胸脅脹滿(mǎn)者，其全體大用，即是此旨?！盵1]260

如治“吳左。胃脘當(dāng)心而痛，嘔吐酸水，痛已多年”，五診時(shí)“脘痛屢授溫養(yǎng)，痛已大減，前因大便閉結(jié)，用半硫丸已得暢行。脈仍細(xì)弦，舌滑無(wú)苔，皓光淡不紅。少年陰液已傷，是宜滋養(yǎng)真陰，斡旋大氣”[2]943。藥用：大白芍、川楝子、北沙參、甘杞子、炒貢潞、炮姜炭、廣木香、臺(tái)烏藥、青陳皮、當(dāng)歸身、郁金等。

3 補(bǔ)肝滋腎

張氏認(rèn)為：“心胃痛等證，無(wú)一非肝絡(luò)不疏，氣機(jī)橫逆為患，而其源皆本與肝腎之陰虧。蓋陰液不虛，則肝失所養(yǎng)，必?zé)o橫逆之慮；唯陰虛于下，肝絡(luò)窒滯，氣機(jī)不通，乃生是癥?！笨梢?jiàn)脾胃病亦可有肝陰虛見(jiàn)證，而對(duì)補(bǔ)肝滋陰之法，張氏指出：“虛則補(bǔ)其母，本是通套之泛話(huà)。唯肝與腎，雖曰子母相生，然其實(shí)皆下焦真陰，同條共貫，肝陽(yáng)易于太過(guò)，故無(wú)補(bǔ)法，而陽(yáng)之旺即陰虧，滋養(yǎng)肝腎真陰，即所以涵藏浮越之虛焰?！盵1]874肝腎本同源而生，肝藏血，腎藏精，精血互相化生，故肝陰虛可通過(guò)滋腎陰療治。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響。故脾胃病見(jiàn)肝腎不足之證時(shí)，需賴(lài)補(bǔ)養(yǎng)肝腎療治。

如治“陳兄。溏泄多時(shí)，近則黎明脘痛泛惡，輒至?xí)炟剩浜怪绷?，胃納尚可，脈弦而澀，舌質(zhì)皓光白，暫以溫納為先?！\：大腑溏泄，中脘結(jié)痛，嘔吐發(fā)厥冷汗，前授溫中和肝，其應(yīng)頗捷，但停藥兩月，舊恙復(fù)然。脈至弦澀，舌苔白，根本大傷，仍守前法”[2]947。此案中溏瀉日久則脾腎之陽(yáng)已虛，又“黎明脘痛泛惡”“脈弦而澀”可知肝腎陰液亦已虧，故應(yīng)溫下焦之陽(yáng)，收納固澀，以治泄，兼益肝腎之陰，和絡(luò)治痛。

在用藥上，張氏多選用狗脊、枸杞、地黃、白芍、烏梅等，他認(rèn)為：“狗脊，溫養(yǎng)肝腎?！盵1]215“杞子是滋養(yǎng)肝腎真陰妙品，溫和潤(rùn)澤，味厚滋填。”[1]874二者雖屬性溫之藥，古代醫(yī)家或有“陰虛者忌用”之戒，而張氏卻認(rèn)為此二者之溫“乃溫和溫養(yǎng)之意，非溫?zé)釡卦镏畡?。如果肝腎之虛，陰不涵陽(yáng)，以此固攝下元，引經(jīng)向?qū)?，亦無(wú)不可”[1]215。

如治“傅右。三十九歲。七月二十八日：上半年七月半產(chǎn)，陰虛未復(fù)，今夏農(nóng)忙，遂更萎頓，肝陽(yáng)上僭，懊納減，吐酸少寐，脈虛而弦，舌心光。”藥用：瓜蔞皮、旋覆花、大貝母、狗脊、代赭石、金鈴子、椒紅、郁金、大白芍、吳茱萸、烏梅炭、青陳皮、川連?！鞍嗽挛迦眨和滤岽鬁p，胃漸蘇，懊未凈，脈細(xì)，舌全無(wú)，苔淡白無(wú)華，寐安”[2]946。用藥：上方去知母、金鈴子、椒紅、郁金、青陳皮、黃連，吳萸減一分，加杞子、當(dāng)歸身、砂仁、萸肉、木香、炮姜、原生地。此案斷為吐酸，雖未述辨證及治法，但從其脈癥及用藥可以看出證當(dāng)屬肝腎虧虛，初診治以貝母、吳茱萸、黃連等制酸降逆為主，兼以狗脊、白芍、烏梅等補(bǔ)肝養(yǎng)腎。二診吐酸大減，胃氣漸蘇，故重用滋補(bǔ)而收功。

4 小結(jié)

張氏從肝辨治脾胃病重在疏肝氣、柔肝體、補(bǔ)肝陰，疏肝不忘運(yùn)脾，柔肝兼顧扶土，補(bǔ)肝借助滋腎，通補(bǔ)并用，標(biāo)本同治。俟脾胃運(yùn)化恢復(fù)，肝之疏泄正常，陰陽(yáng)平衡，而脾胃之病得以痊愈。諸法可資我輩臨床借鑒。

[1]張山雷.張山雷醫(yī)集（上）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

[2]張山雷.張山雷醫(yī)集（下）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

2017-04-16

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目浙江近代中醫(yī)名家脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)的整理研究，編號(hào)：2015ZA016

# 通訊作者：白 鈺，E-mail：ceciliaby2010@163.com