楊文娟

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

證治研討

三焦辨證在肺癌治療中的應(yīng)用*

楊文娟

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

肺癌的發(fā)生發(fā)展及傳變，與溫病學(xué)說的三焦辨證不謀而合，符合“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦”的傳變規(guī)律。肺癌病在上焦，多見肺熱痰瘀證、脾虛痰濕證，治宜清肺除痰，化瘀散結(jié)；病在中焦，多見肺熱腑實(shí)證，治宜清熱宣肺，泄熱通腑；病在下焦，多見氣陰虧虛證，治宜益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎。

肺癌 三焦辨證 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

國家癌癥中心2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2006年～2011年我國肺癌5年患病率是130.2(1/10萬)，其中男性84.6(1/10萬)，居惡性腫瘤第2位，女性45.6(1/10萬)，居惡性腫瘤第4位[1]。肺癌治療方法主要有手術(shù)、放療、化療、靶向治療等治療方法，以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療方式越來越受到重視。癌瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，邪毒的傳變，與溫病學(xué)說的論述每有殊途同歸之表現(xiàn)[2]。以溫病學(xué)說三焦辨證理論指導(dǎo)臨床可根據(jù)疾病演變過程達(dá)到未證先防、既證防變，從而提高臨床療效。

1 三焦辨證的概述

三焦辨證理論源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，為清代著名醫(yī)家吳鞠通所倡導(dǎo)，是其溫病學(xué)說的核心。三焦辨證將病位分為上、中、下三焦；與衛(wèi)氣營血辨證的表里淺深互相交融，形成縱橫交錯(cuò)的立體辨證體系。吳鞠通創(chuàng)制的三焦辨證論述了溫邪傳變的兩種方式，以及三種治療原則。由表及里的橫向傳變方式，“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包”。至上而下的縱向傳變方式，“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦”。治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。心肺屬于上焦，治療心肺疾病選方用藥當(dāng)輕揚(yáng)升浮，取解表辛散之藥物，上舉直達(dá)心肺。中焦病以脾胃為病變中心，脾胃為氣機(jī)升降、水液代謝之樞紐，用藥當(dāng)不偏不倚，中正平和，達(dá)于平衡。疾病傳變至下焦肝腎，精血俱損，病深而重，用藥當(dāng)熄風(fēng)潛陽、滋陰養(yǎng)血。

2 肺癌用三焦辨證的依據(jù)

在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中沒有“肺癌”的記載，本病隸屬于“肺積”“息賁”等范疇。《難經(jīng)·五十六難》：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。”《濟(jì)生方》亦云：“息賁之狀，在右肋下，覆大如杯，喘息奔溢，是為肺積?！狈螢閶膳K，易受邪毒侵襲，致使肺氣肅降失司，郁滯不宣，脈絡(luò)不暢，氣血瘀滯，毒瘀互結(jié)，久而形成腫塊。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失運(yùn)化，水谷精微不能生化輸布，致聚濕生痰，留于肺臟；或飲食不節(jié)，水濕痰濁內(nèi)聚，痰貯肺絡(luò)，肺失宣降，痰凝氣滯，導(dǎo)致氣血瘀阻，毒聚邪留，郁結(jié)胸中，漸成腫塊。積蓄日久，?；療峄?，易造成肺之氣陰耗損。肺癌是因虛得病，因虛致實(shí)，病位在肺，發(fā)病與脾、肝、腎等均有關(guān)。

脾土生肺金，土為金之母，金為土之子。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣；肺主行水，脾主運(yùn)化水液。肺與脾的關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣的生成與水液代謝兩個(gè)方面。肺主呼吸，吸入自然界的清氣；脾主運(yùn)化，化生水谷之精，清氣與谷氣在肺中匯為宗氣，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。肺氣宣降以行水，脾氣運(yùn)化，散精于肺，人體的水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降而布散周身及下輸腎和膀胱，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。在病理上，肺氣虛累及脾，子病犯母；脾氣虛影響肺，母病及子，終致肺脾兩虛之候。

肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，左升右降，龍虎回環(huán)，全身氣機(jī)調(diào)暢則氣血調(diào)和。在病理狀態(tài)下，肝肺病變可相互影響。肝氣上逆或肝郁化火，可耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，即肝火犯肺或木火刑金。另外，肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，傷及肝陰，可致肝陽亢逆，出現(xiàn)肺病及肝之候。

肺主行水，為水之上源；腎主水液代謝，為主水之臟。肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進(jìn)；腎氣所蒸化及升降的水液，有賴于肺氣的肅降作用使之下歸于腎及膀胱。肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣。人體的呼吸運(yùn)動(dòng)中，肺氣肅降，有利于腎的納氣；腎精腎氣充足，納攝有權(quán)，也有利肺氣之肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。金為水之母，肺陰充足，下輸于腎；腎陰腎陽為諸陰陽之本，腎陰腎陽充足，上滋養(yǎng)于肺，肺腎陰陽，相互資生。

3 肺癌臨床分型與三焦辨證的關(guān)系

《中醫(yī)腫瘤學(xué)》[3]將肺癌分為肺熱痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型。肺癌早期，病在上焦，多見肺熱痰瘀證、脾虛痰濕證。肺熱痰瘀表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰中帶血、胸悶胸痛、發(fā)熱等。肺為嬌臟，合皮毛而統(tǒng)衛(wèi)，開竅于鼻，邪氣從口鼻而入，首先犯肺。肺衛(wèi)受邪，肺氣失宣，正氣抗邪則發(fā)熱；肺絡(luò)受損，則痰中帶血；清肅失司，肺氣上逆則咳嗽。邪襲肺衛(wèi)不解則自表入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁則胸悶氣急。治宜清肺除痰，化瘀散結(jié)。吳鞠通云“肺病濕則氣不得化”。脾虛痰濕證多見神疲乏力、脘腹痞滿、納呆等。濕熱困阻中焦，氣機(jī)郁阻，則脘腹痞滿；脾失健運(yùn)，胃失和降，則納呆。濕熱犯肺則宣降失司，致胸悶、咳嗽等。脾虛痰濕證用藥在化痰散結(jié)的同時(shí)因考慮到“脾為生痰之源”，化痰結(jié)合健脾祛濕，標(biāo)本兼治。脾虛痰生，痰為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣，久則氣虛陽弱；氣虛失運(yùn)反過來又進(jìn)一步加重痰濁凝滯，阻滯氣機(jī)，故治痰不忘健脾，健脾必須益氣，常用其治療肺癌證屬脾虛痰濕型。

肺癌發(fā)病到中期，因“手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，肺與大腸相表里”，可見喘促不寧、大便干結(jié)等肺熱腑實(shí)證。痰熱阻肺，肅降無權(quán)，致使痰涎壅盛，氣急喘促；邪熱積滯結(jié)于腸道，陽明熱結(jié)，腑氣不通，傳導(dǎo)失司，則大便干結(jié)?！稖夭l辨·中焦篇》謂：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！狈螣岣瓕?shí)當(dāng)以清熱宣肺、泄熱通腑為法，取肺腸合治之劑，正如吳鞠通所說“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”。

肺癌晚期以虛為主，正氣虛損、陰陽失調(diào)，邪毒乘虛而入，邪滯于肺，肺失宣肅，痰濕內(nèi)停，氣機(jī)失暢，津液不布，郁久化熱化火化毒，易造成肺之氣陰虧虛。氣虛無力推動(dòng)血行，陰虛內(nèi)熱，灼津成痰，致肺內(nèi)痰凝血瘀，與癌毒互結(jié)成積，并更傷陰耗氣。晚期肺癌病邪達(dá)下焦，金傷不能生水，腎陰虧損，腎不納氣，表現(xiàn)為咳嗽少痰或干咳無痰、口干、痰中帶血、氣短等癥狀。選方用藥當(dāng)益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎，吳鞠通云：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈?！焙稳籼O教授自擬“參芪苓蛇湯”治療肺癌氣陰兩虛證患者，有“祛邪不傷正，扶正助祛邪”之特點(diǎn)，臨床療效顯著[4]。

4 肺癌從三焦論治的臨床運(yùn)用舉例

患者羅某，女，52歲。2015年6月17日北京胸科醫(yī)院行肺部腫物穿刺術(shù)，術(shù)后病理提示腺癌，表皮生長因子受體（EGFR）陽性、間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性，先后予埃克替尼片、AZD9291靶向治療，復(fù)查胸部CT提示進(jìn)展，2016年6月16日開始改用培美曲塞聯(lián)合卡鉑方案化療2個(gè)周期，復(fù)查胸部CT提示進(jìn)展。2016年9月9日開始改用吉西他濱聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療2個(gè)周期。2016年10月出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰，偶有胸悶，無氣急，胃納差，輔助檢查示肺部感染，患者拒絕服用中藥，予抗感染等對癥治療。10余天后患者出現(xiàn)腹脹，偶有左上腹疼痛，大便3日未解，無惡心嘔吐，腹部平片提示不全性腸梗阻。我們認(rèn)為，該患者病情發(fā)展符合三焦辨證的縱向傳變方式。病從上焦傳至中下焦，肺熱腑實(shí)，大便不暢。故方以峻下熱結(jié)、行氣通便的大承氣湯加減，方藥如下：大黃、大腹皮各15g，芒硝18g，厚樸、枳殼、肉蓯蓉、決明子、萊菔子、桃仁、雞血藤各12g，木香、豆蔻各6g。3劑。灌腸用。3劑后患者腑氣通，腹脹緩解，日間偶有排氣，大便仍欠暢，泄下太過則傷正氣，予原方去峻下之大黃、芒硝，取潤腸行氣通便之功效。續(xù)用3劑，囑其半流飲食，后患者無腹痛腹脹，大便隔日1次，腸鳴音正常，伴有排氣。

5 結(jié)語

血遇熱則滯，津煉液為痰，瘀血痰濁壅塞經(jīng)絡(luò)臟腑，熱毒內(nèi)蘊(yùn)可形成腫瘤。溫邪屬陽，“溫者清之”。在肺癌的治療中，清熱解毒藥物占據(jù)重要位置，包括山慈菇、半枝蓮、龍葵、白英、蛇舌草等。肺癌的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸傳變過程，與溫病學(xué)說的論述有異曲同工之妙。通過辨證論治，將三焦理論應(yīng)用于臨床，理論與實(shí)踐相結(jié)合，選用杏仁、桔梗等開宣肺氣、提壺揭蓋；選用蒼術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕，理中焦以轉(zhuǎn)樞機(jī)；選用茯苓、澤瀉等利水消腫，枳實(shí)、厚樸等行氣通便，利下焦以潔凈府、釜底抽薪，以此統(tǒng)攬上中下三焦。

[1]石遠(yuǎn)凱，孫燕，于金明，等.中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2016版）[J].中國肺癌雜志，2016，19（1）：1-15.

[2]周岱翰.溫病學(xué)說在惡性腫瘤論治中的應(yīng)用與展望[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38（4）：7-9.

[3]周岱翰.中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].廣州：廣東高等教育出版社，2007：157-166.

[4]金晨宇，何若蘋.何若蘋運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50（5）：315.

2016-12-05

浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目中藥聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究，編號：20118GG001