● 孫 朋 喻強(qiáng)強(qiáng) 薛漢榮▲

薛漢榮辨治寒咳經(jīng)驗(yàn)※

● 孫 朋1喻強(qiáng)強(qiáng)2薛漢榮2▲

本文主要從外寒和內(nèi)寒兩個(gè)方面論述了寒咳的病因病機(jī)，分別從表寒侵襲、寒濕寒痰、外寒內(nèi)熱、陽(yáng)虛感寒四個(gè)角度，總結(jié)薛漢榮教授對(duì)寒咳的治療經(jīng)驗(yàn)，并列醫(yī)案1則。

外寒 內(nèi)寒 寒咳 經(jīng)驗(yàn) 薛漢榮

《素問(wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則為肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，乃為肺咳?！币蚍螢閶膳K，喜溫惡寒，故臨床上寒咳較其它五邪咳嗽更為之多見。張景岳云：“蓋寒隨時(shí)氣入客肺中，所以治嗽，但治以辛溫，其邪自散?！毖h榮教授從事內(nèi)科臨床20余年，尤其對(duì)肺系疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)寒咳的治療，薛教授繼承并發(fā)揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”[1]的學(xué)術(shù)思想，臨床上結(jié)合自己獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)，辨證施治，療效顯著。

1 病因病機(jī)

外寒為病多見于冬季，也可見于其它季節(jié)，寒為陰邪，侵襲肌表皮毛，皮毛內(nèi)合于肺，肺氣不宣，則上逆為咳；衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，可見惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流清涕等癥；寒性凝滯，氣血凝滯不通，故全身肢體關(guān)節(jié)疼痛。薛教授認(rèn)為此咳嗽以肺寒癥狀為中心，治當(dāng)溫肺散寒，常用藥物有麻黃、細(xì)辛、干姜、法半夏等。表證明顯時(shí)可根據(jù)癥狀不同選用荊芥、防風(fēng)、蘇子、蘇葉、桂枝、辛夷、蒼耳子等治療。

內(nèi)寒多由氣陽(yáng)虛弱，衛(wèi)氣不固，主要?dú)w為肺、脾、腎三臟。肺陽(yáng)虛弱，溫暖、宣發(fā)不及，故咳嗽；脾陽(yáng)虛，土虛不能生金，亦咳嗽；腎陽(yáng)為人一身陽(yáng)氣之根本，與肺母子關(guān)聯(lián)，相互影響。故臨床病者常伴有畏寒喜熱、四肢不溫、背部怯寒等虛而有寒諸癥。表虛自汗、容易感冒者，薛教授常配合玉屏風(fēng)散。肺陽(yáng)不足，在治療上薛教授常同時(shí)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，母子并治，充實(shí)陽(yáng)氣。寒邪侵犯機(jī)體必然會(huì)損傷陽(yáng)氣，日久必致陽(yáng)虛；陽(yáng)氣素虛之體，抵御外邪能力低下，又易感受寒邪[2]傷肺而咳，而且臨床上又常見陽(yáng)虛與寒邪并存，薛教授十分注重兩者致咳關(guān)系，區(qū)分新感還是久病，臨床謹(jǐn)慎靈活處方用藥。

2 診治思路

2.1 表寒侵襲之咳 若病者咳嗽聲重，痰稀白，咳痰不暢，鼻塞，流清涕，胸悶，頭痛，咽癢，口不干，舌苔白微膩，脈浮滑，此時(shí)根據(jù)“肺開竅于鼻”“鼻為肺之門戶”的理論，論治此種表寒之證。薛教授常以麻黃、生姜、細(xì)辛、法半夏、款冬花、紫菀、辛夷花、蒼耳子、炙甘草為基礎(chǔ)方加減論治，方名“寒咳寧”，為國(guó)醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)，有著宣肺散寒，肺鼻同治之意。一則發(fā)汗以驅(qū)邪氣以從皮毛而出；二則促進(jìn)肺氣宣降，宣暢鼻道，以排邪于外，有雙向調(diào)節(jié)之效，止咳效果顯著穩(wěn)妥。薛教授在此寒咳寧方思想基礎(chǔ)上又加杏仁、蘇子、蘇葉、僵蠶、蟬蛻諸藥，而成“溫宣理肺湯”。此方更注重病者肺鼻咽同治，降氣止咳散寒之力更為卓著，故取得了很好的臨床療效。若病者咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)稀，喉中甚可聞及痰鳴音，微惡寒發(fā)熱，口不渴，平素怯寒，易感冒，舌苔白而膩，脈浮而滑，此是寒痰伏肺，外感寒邪而誘發(fā)的咳嗽。薛教授常以國(guó)醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)之“溫肺煎”為基礎(chǔ)方論治，其組成有麻黃、生姜、細(xì)辛、法半夏、紫菀、款冬花、矮地茶、天漿殼等。麻黃有發(fā)汗、利水、定喘之作用，以祛除太陽(yáng)表邪；細(xì)辛入少陰，以行在里之水飲；法半夏、生姜同具有降逆、溫散以利咳之效；紫菀、款冬花、天漿殼、矮地茶四藥溫肺化痰，止咳力強(qiáng)。諸藥合之，效果極佳。若患者素有喘咳，又感風(fēng)寒者，汗出惡風(fēng)，脈浮，可用桂枝加厚樸杏子湯治療。若病者咽癢即咳，以干咳為主，無(wú)痰或少痰，遇冷或異味等因素加重，此乃風(fēng)邪突出之表寒證，可使用蘇黃止咳湯。降氣化痰止咳時(shí)，常加蘇葉、蘇子、白前、前胡等；疏散表寒，常加荊芥、防風(fēng)；甚者，宣降肺氣，可配伍三拗湯；咳嗽氣逆伴喘者，加紫石英、沉香；咽癢甚者，常合用過(guò)敏煎，其組成為銀柴胡、防風(fēng)、五味子、烏梅，具有良好祛風(fēng)止癢抗過(guò)敏之效；頭痛時(shí)可加細(xì)辛、川芎，能上行頭目，祛風(fēng)止痛；大便偏干者，可適量加生大黃。

2.2 寒濕寒痰之咳 若病者咳嗽咳痰，痰多清稀，易咳出，口中自覺(jué)津液多，惡寒，頭重，肢體酸楚，胸悶不舒，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈浮滑，當(dāng)治以發(fā)汗解表，散寒祛濕，使寒濕俱去，此用麻黃加術(shù)湯為之，若病人有化熱化燥之傾向，可易為麻杏薏甘湯清宣兼發(fā)汗以祛濕。若病者濕氣為主而兼外有風(fēng)寒者，宜選方藿香正氣散加減論治。如果兼見病者感寒受邪，又見納少，腹脹，身重，苔白厚膩，脾虛且里濕甚者，薛教授常在散寒解表方如寒咳寧、溫肺煎中合平胃散而治之?！皻馀c水相為變化，汗與濕相為虛實(shí)”，臨床診治寒痰之咳嗽過(guò)程中，薛教授常在溫肺散寒方的基礎(chǔ)上，合用二陳湯；若病者咽喉中似有異物感，咳難出，吞難下，可合用半夏厚樸湯，以去此痰阻之感，效果顯著。若病者咳嗽痰多，胸悶食少時(shí)，常合用三子養(yǎng)親湯來(lái)降氣、化痰、消食。若病有外寒內(nèi)飲，尤其舌苔白而偏厚者，常以小青龍湯論治。薛教授善于觀察小青龍湯證的關(guān)鍵病機(jī)和臨床癥狀，在沒(méi)有明顯的外感癥狀也可靈活使用，將其廣泛地運(yùn)用于咳嗽、哮病[3]、喘證、肺脹等病的治療當(dāng)中。寒飲重者，亦可在溫肺散寒方基礎(chǔ)合用苓甘五味姜辛湯。此方中有干姜、細(xì)辛、五味子之經(jīng)典組合，有溫化與斂肺雙重之功。徐靈胎為之指出寒咳初期本不應(yīng)該用五味子，如用，必配干姜或細(xì)辛，實(shí)為我輩應(yīng)謹(jǐn)記。若病者咳嗽胸悶甚，氣短，咳吐痰涎量多，或胸中飲動(dòng)感，拍胸稍舒，此為飲停胸中證，宜合用茯苓杏仁甘草湯；若病者咳嗽胸滿悶，呼吸短促，咳吐濁痰，或見呃逆，此胸脘痞塞，氣郁甚而痰阻者，可加橘皮枳實(shí)生姜湯。臨證選藥時(shí)，在祛寒濕時(shí)，薛教授常選用蒼術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、厚樸、藿香、白豆蔻等藥物，溫化寒痰時(shí)常加入法半夏、蘇子、白前、天漿殼等，靈活運(yùn)用，使咳自平。

2.3 外寒內(nèi)熱之咳 見病者惡寒發(fā)熱，痰稠，口干，咽痛，氣急而喘，舌苔薄白而帶黃，脈浮而數(shù)，此為外感寒邪，又有里熱內(nèi)壅于肺，肺氣不暢，或表邪入里化熱，壅遏于肺，肺失宣降，此時(shí)應(yīng)外散寒邪，內(nèi)清里熱，薛教授常用經(jīng)方麻杏石甘湯為主方。正如喻嘉言云：“麻黃發(fā)肺郁，杏仁下肺氣，石膏清肺熱，甘草緩肺急?！贝朔绞侵伪砗餆嶂然蚝艟没療嶂戎紕?。尤其麻黃、石膏辛涼相配，辛能宣肺散寒，涼能清泄里熱。對(duì)于石膏，薛教授善用此藥清熱，與其它苦寒清熱藥不同的是，石膏性屬寒，但其味辛甘，辛能散，甘能養(yǎng)。如張錫純所述“蓋諸藥之退熱，以寒盛熱也，石膏之退熱，逐熱外出是也……”配于麻黃，有良好的清宣肺熱之效。若外感寒邪，內(nèi)有飲停化熱者，此為小青龍加石膏湯證。如寒飲無(wú)明顯郁熱，不宜加清泄肺熱藥，防止加重咳喘；若見郁熱，即加以生石膏、黃芩等，溫清并用，既散肺寒，又清郁熱，溫清并用，達(dá)到了良好的臨床效果。又《內(nèi)經(jīng)》云：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，薛教授常合用葶藶子、青皮、陳皮等苦降之藥，提高止咳平喘之效。且臨床上也常見寒濕侵于肌表，又見發(fā)熱，口干口苦，舌苔微黃，為里有內(nèi)熱，當(dāng)予九味羌活湯加減治之，辛溫升散與寒涼清熱合用，外散寒濕，內(nèi)清里熱，咳嗽自愈。若其熱較盛者，加黃芩、魚腥草、金蕎麥以助清熱；若傷陰津少者，可加南北沙參、麥冬等以生津護(hù)陰；咽干喉癢者，常可加僵蠶、蟬蛻等疏風(fēng)止癢；咽痛聲嘶者，可加射干以利咽；納食較差者，可加焦山楂、神曲、炒麥芽等助消食和胃；胸悶胸痛者，加郁金、枳實(shí)、薤白等以理氣止痛；鼻衄或痰中帶血者，加白茅根、生地等以涼血止血。

2.4 陽(yáng)虛感寒之咳 若病者惡寒發(fā)熱，口不渴，神疲乏力欲寐，時(shí)有背部怯寒，小便清長(zhǎng)，脈沉微，此素體陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)寒所致，《傷寒論·少陰病脈證并治第十一》中提到“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！贝擞猩訇幉≈锾摵?，又有表證之發(fā)熱，故可用麻黃細(xì)辛附子湯，助陽(yáng)與解表并行。麻黃為太陽(yáng)證用藥，發(fā)汗解表；附子為少陰證用藥，溫陽(yáng)以助解表；細(xì)辛芳香貫徹表里，配麻黃散寒平喘治咳逆之氣，配附子能溫經(jīng)散寒，一切陽(yáng)虛感寒之咳喘均可以論治。若病者咳嗽余癥緩解，但仍微咳，并伴納食不多，腹?jié)M時(shí)痛，大便偏溏，脈虛或細(xì)等脾陽(yáng)虛見證時(shí)，宜用理中丸溫暖脾土以治其本；其甚者，可用附子理中湯為基礎(chǔ)調(diào)治。若其咳嗽緩解，表證除，仍見氣短，乏力，畏寒，背冷，易汗出，易感冒，腰酸腿軟，倦怠乏力等，薛教授常以益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯為基礎(chǔ)治之。因臨床常見陽(yáng)氣素虛病者，衛(wèi)氣亦不固，常易反復(fù)感寒受邪而發(fā)病，需重視扶助其陽(yáng)氣，溫補(bǔ)肺陽(yáng)，且肺主皮毛，又需注意固其衛(wèi)氣，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎陽(yáng)為元陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫暖肺陽(yáng)[4]，也需溫補(bǔ)腎陽(yáng)，故臨證常用藥為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、生姜、大棗、仙茅、仙靈脾、炙甘草，此乃為國(guó)醫(yī)大師洪廣祥之經(jīng)驗(yàn)方，方名“益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯”，用其可益氣、溫陽(yáng)、固護(hù)衛(wèi)表，薛教授常用于陽(yáng)虛咳嗽病者緩解期調(diào)補(bǔ)體質(zhì)，以達(dá)到防病之效。陽(yáng)氣虛弱，水液代謝障礙，聚痰聚飲，舌淡見水滑苔或白厚苔，或病人自覺(jué)有氣體在胸中上沖之感，薛教授常選用苓桂術(shù)甘湯合用；痰多者，可加半夏、茯苓等；下元虛寒甚者，可加胡蘆巴、菟絲子等；呃逆者，加旋復(fù)花、代赭石等；反酸甚者，可加煅瓦楞子或合用左金丸；心煩不寐者，可加夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志等。

3 驗(yàn)案舉例

韓某某，女，58歲，2016年6月24日來(lái)我肺病科門診就診。主訴：反復(fù)咳嗽10余年，再發(fā)4天。現(xiàn)癥見：咳嗽，以干咳為主，鼻塞流涕，怯風(fēng)寒，無(wú)咽癢，時(shí)有氣上沖咽喉感，無(wú)汗出，無(wú)反酸及呃逆，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。血常規(guī)提示正常。治以辛溫疏散，宣肺止咳為大法。處方：溫宣理肺湯加減。藥用：麻黃10g，生姜10g，法半夏10g，細(xì)辛3g，紫菀10g，款冬花10g，辛夷10g(包煎)，蒼耳子10g，茯苓20g，桂枝10g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g，蘇葉10g，蘇子10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2016年7月1日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有怯寒，納差，夜寐差，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弦。治以益氣溫陽(yáng)，顧護(hù)衛(wèi)表為法。擬方益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯加味。藥用：黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10g，仙茅10g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂15g，焦山楂15g，神曲10g，炒麥芽20g，夜交藤20g，酸棗仁10g，茯神12g。7劑，煎服法同上。

2016年7月8日三診：經(jīng)治后無(wú)明顯不適，無(wú)怯寒，寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。仍守益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯治療，去二診中夜交藤、酸棗仁、茯神，加厚樸、杏仁、葫蘆巴、巴戟天。7劑。并囑患者定期到此以益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯加以調(diào)理。

按 從上述各種癥狀不難看出，此病者身體陽(yáng)虛為本，陽(yáng)虛則衛(wèi)外不固，不能抵制外感侵襲，常易咳嗽、感冒。初診病者干咳，怯寒，鼻塞流涕，舌質(zhì)淡苔薄白，此為外感寒邪所致，急則治其標(biāo)，以溫宣理肺湯加減論治，病者無(wú)明顯咽癢之狀，方中去杏仁、僵蠶、蟬蛻，但用其溫肺散寒，宣通鼻竅，降氣止咳之力，這是抓住本病的病機(jī)和取效的關(guān)鍵所在，并合用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，利水平?jīng)_，緩解病者氣逆之感。二診時(shí)標(biāo)證已有基本改善，因病者已經(jīng)步入中年，久病氣陽(yáng)虧虛，怯寒易感，以益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯來(lái)達(dá)到溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)效果，以治療本虛。根據(jù)患者癥狀，加焦三仙(焦山楂、神曲、炒麥芽)以助消食，夜交藤、酸棗仁、茯神以助安神。三診時(shí)已無(wú)明顯不適，繼續(xù)堅(jiān)持益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)之法，添加厚樸、杏仁宣肺下氣，改善肺氣宣降。肺虛日久，母病及子，腎水不生，最終將導(dǎo)致腎虛[5]，又腎陽(yáng)為全身陽(yáng)氣之根本，加葫蘆巴、巴戟天溫補(bǔ)腎之氣陽(yáng)，以助充實(shí)肺之氣陽(yáng)。本案薛教授堅(jiān)持以溫藥為主線來(lái)治此寒咳，取得了顯著的臨床療效。

[1]佘 靖.現(xiàn)代百名老中醫(yī)叢書：洪廣祥[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：5.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：273.

[3]余 濤，薛漢榮.薛漢榮教授運(yùn)用小青龍湯治療哮病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13(4)：23-24.

[4]余建瑋，薛漢榮，張?jiān)?，? 國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授診療肺系疾病學(xué)術(shù)思想薈萃[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(11)：3824-3829.

[5]曹邦卿，薛漢榮，喻強(qiáng)強(qiáng). 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)證候與防御素相關(guān)性的理論探討[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(3)：422-424.

江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題(No.2015A155)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 薛漢榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：xuehanrong99@163.com