于珊珊，杜鳳霞，劉麗萍，陳紅鴿，趙艷玲

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

臨床藥師對(duì)支氣管擴(kuò)張合并藥物性肝損傷患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

于珊珊*，杜鳳霞，劉麗萍，陳紅鴿，趙艷玲#

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

目的：探討對(duì)支氣管擴(kuò)張合并藥物性肝損傷肝患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法和意義。方法：對(duì)1例支氣管擴(kuò)張合并藥物性肝損傷患者建立藥歷，進(jìn)行用藥分析，從支氣管擴(kuò)張、藥物性肝損傷的治療等方面提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，關(guān)注患者所用藥物可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，進(jìn)行健康用藥指導(dǎo)。結(jié)果：臨床藥師以用藥選擇、用法與用量、藥品不良反應(yīng)等方面為切入點(diǎn)，將藥學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了患者用藥的安全性及有效性，促進(jìn)了合理用藥。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案，為患者提供精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)師用藥提供合理化建議。

臨床藥師； 支氣管擴(kuò)張； 藥物性肝損傷； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

支氣管擴(kuò)張是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。支氣管擴(kuò)張患者病程長(zhǎng)、常反復(fù)感染，給臨床治療帶來諸多問題。臨床藥師深入臨床，對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案、提供藥學(xué)服務(wù)，可使藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)[2-3]?，F(xiàn)報(bào)告臨床藥師針對(duì)1例支氣管擴(kuò)張合并藥物性肝損傷患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐。

1 病例資料

某患者于2016年4月自覺鞏膜、尿黃，無(wú)乏力、腹脹、肝區(qū)不適等癥狀，未予進(jìn)一步診治。5月15日自覺身目黃染癥狀較前加重，于唐山工人醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)3.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)48%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.62×1012/L，血紅蛋白(HGB)150 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)150×109/L；肝功能檢查結(jié)果顯示：總膽紅素/直接膽紅素(Bil)174/110 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)174 U/L，堿性磷酸酶(ALP)198 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)144 U/L；腎功能檢查結(jié)果顯示，血肌酐(CRE)46 μmol/L，尿酸(UA)134 μmol/L；血漿凝血酶原時(shí)間(PT)13 s；病毒標(biāo)記物均為陰性；胸部X線檢查結(jié)果為“考慮左下肺支氣管擴(kuò)張伴感染”；腹部磁共振成像平掃結(jié)果為“肝內(nèi)多發(fā)類圓形異常信號(hào)影，直徑約2.5 cm，考慮良性，囊腫或血管瘤，必要時(shí)強(qiáng)化”；磁共振胰膽管造影結(jié)果提示膽總管十二指腸后段未見顯影，膽囊未見顯影。給予保肝、降酶、退黃等治療，考慮肺部感染，給予口服左氧氟沙星抗感染治療約5 d，患者自覺癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近3 d大便發(fā)白，故來院進(jìn)一步診治。體格檢查：體溫37 ℃，脈搏67次/min，呼吸18次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)115/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作；神志清楚，精神欠佳，應(yīng)答切題，定向力、記憶力、計(jì)算力正常；面色萎黃，皮膚、鞏膜重度黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；心、肺未見異常；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝右肋下未觸及、劍突下未觸及，墨菲氏征陽(yáng)性，脾左肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min、不亢進(jìn)；雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出；撲翼樣震顫陰性。入院診斷：(1)肝功能異常原因待查，①病毒性肝炎、病原待定？②梗阻性黃疸？③自身免疫性肝?。竣芩幬镄愿螕p傷？(2)膽囊炎。

2 主要治療經(jīng)過

患者于5月15日在唐山工人醫(yī)院檢查，結(jié)果顯示膽紅素系列酶和氨基轉(zhuǎn)移酶均升高，原因待查，給予抗炎、保肝藥治療。入院14 d，肺部CT檢查結(jié)果提示“左上肺舌段及左下肺支氣管擴(kuò)張，合并感染可能，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查”；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：WBC 3.65×109/L、NE% 48.8%，RBC 4×1012/L、HGB 128 g/L；肝功能檢查結(jié)果顯示：血清總蛋白55 g/L、血清白蛋白31 g/L、直接膽紅素329.2 μmol/L↑，總膽紅素449.4 μmol/L↑，ALP 338 U/L，GGT 53 U/L，ALT 44 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 U/L。患者上次住院期間診斷過支氣管擴(kuò)張，給予化痰藥治療，肺部CT檢查結(jié)果提示肺部感染，給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。因用藥后出現(xiàn)皮疹、全身皮膚瘙癢等藥物過敏樣反應(yīng)，因此給予靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液+口服馬來酸氯苯那敏片抗過敏治療。后痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌陽(yáng)性，且患者血象、體溫不高，血壓、脈搏、呼吸頻率均正常，屬于輕癥感染，因此停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，給予頭孢他啶鈉單藥治療，療程14 d?；颊呓?jīng)抗感染、保肝及祛痰等對(duì)癥治療后，無(wú)畏寒、發(fā)熱，咳嗽緩解，無(wú)特殊不適，辦理出院，療效判定為治愈。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 藥物性肝損傷的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2014年《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》指出，對(duì)于各類急、慢性肝臟炎癥，血清ALT水平顯著升高或肝組織有明顯炎癥壞死者，在及時(shí)進(jìn)行病因治療的同時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡?、保肝治療。保肝藥不是用得越多越好，?yīng)根據(jù)患者不同病因、病期和病情，針對(duì)性地選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用[4]。一般認(rèn)為，已取得療效者，應(yīng)根據(jù)病情逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以免病情反復(fù)，尤其是甘草酸類藥物。綜上，故給予患者復(fù)方甘草酸苷注射液(抗炎)、多烯磷脂酰膽堿注射液(肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑)、注射用復(fù)合輔酶(促進(jìn)能量代謝)、復(fù)方茵陳注射液(退黃)等治療，因復(fù)查肝功能結(jié)果顯示膽紅素系列酶較前升高，又給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液加強(qiáng)退黃治療，該治療方案在選藥、用法與用量方面基本合理。

3.1.1 監(jiān)測(cè)治療方案的療效：患者肝功能異常原因尚未明確，注意觀察血象(血常規(guī)、大生化、血小板比容、C反應(yīng)蛋白等)和乙型、丙型、甲型、戊型病毒性肝炎及其他排他性檢查結(jié)果。

3.1.2 監(jiān)測(cè)藥物治療的安全性：(1)使用復(fù)方甘草酸苷注射液時(shí)注意觀察患者血壓、血鉀水平等指標(biāo)，因長(zhǎng)期使用該藥會(huì)引起假性醛固酮增多癥，表現(xiàn)為血鉀水平降低，血壓升高，水鈉潴留、浮腫、體質(zhì)量增加等，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停藥。(2)給藥時(shí)，使患者保持安靜，并密切觀察患者狀態(tài)，緩慢給藥。(3)多烯磷脂酰膽堿注射液應(yīng)緩慢注射，因其含有苯甲醇，容易引起過敏反應(yīng)。同時(shí)，臨床藥師叮囑患者注意休息，清淡飲食。患者在治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)，用藥依從性良好。

3.2 支氣管擴(kuò)張用藥方案的監(jiān)護(hù)

有效清除氣道分泌物是支氣管擴(kuò)張患者長(zhǎng)期治療的重要環(huán)節(jié)。依據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》，患者主要以干咳為主，性質(zhì)上屬于急性咳嗽，有指征使用鎮(zhèn)咳化痰藥[5]。氨溴索為溴己新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，可破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏稠度下降，還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和提高抗菌藥物在呼吸道的濃度。注射用糜蛋白酶無(wú)化痰適應(yīng)證，其說明書“用法用量”項(xiàng)中也無(wú)霧化吸入的用法，且其安全性較低。因此，糜蛋白酶用于化痰治療不合理，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師換用其他藥物。該患者上次住院期間診斷過支氣管擴(kuò)張合并感染，經(jīng)口服左氧氟沙星抗感染治療后病情未好轉(zhuǎn)，此次入院后，咳嗽、咳痰癥狀較前加重，有指征使用抗菌藥物。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體的治療，此外，還應(yīng)該根據(jù)患者年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑[6]。許多支氣管擴(kuò)張患者頻繁使用抗菌藥物，易造成細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥，且支氣管擴(kuò)張患者氣道細(xì)菌定植部位易形成被膜，阻止藥物滲透，因此，推薦對(duì)大多數(shù)患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，急性加重期開始抗菌藥物治療。對(duì)使用過抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物再次用藥時(shí)，不能選擇初始治療的藥物，因此，選擇哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對(duì)該患者進(jìn)行治療，其用法與用量、溶劑的選擇均合理。

3.2.1 監(jiān)測(cè)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液治療的安全性：(1)使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液之前，應(yīng)使用青霉素進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)。(2)曾有使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的報(bào)道，因此，如果該患者出現(xiàn)皮疹，應(yīng)密切觀察，如果皮膚損害加重，應(yīng)予以停藥。(3)曾有使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的患者發(fā)生偽膜性腸炎的報(bào)道，因此，應(yīng)密切關(guān)注該患者有無(wú)腹瀉情況發(fā)生。(4)使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療的部分患者有出血表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與凝血功能異常有關(guān)，并多見于腎衰竭患者。該患者無(wú)出血表現(xiàn)，使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液后出現(xiàn)皮疹、全身皮膚瘙癢等藥物過敏樣反應(yīng)，給予靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液+口服馬來酸氯苯那敏片抗過敏治療，次日患者自覺皮膚瘙癢癥狀減輕。

3.2.2 監(jiān)測(cè)頭孢他啶治療的安全性：(1)少數(shù)患者使用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、藥物熱，故用藥期間觀察患者有無(wú)上述癥狀。(2)對(duì)青霉素過敏的患者使用頭孢他啶時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況，充分權(quán)衡利弊，有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者禁用頭孢他啶。(3)有胃腸道疾病的患者，特別是潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或抗菌藥物相關(guān)性結(jié)腸炎的患者應(yīng)慎用。該患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌陽(yáng)性，給予頭孢他啶鈉單藥治療，期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呓?jīng)抗感染治療后，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀，病愈出院。

3.3 患者出院教育

肝臟與精神情志的關(guān)系密切，叮囑患者應(yīng)保持樂觀情緒，多臥床休息，適量運(yùn)動(dòng)，保持健康心態(tài)和健康的生活方式，避免精神緊張、失眠、過度勞累等。此外，保持膳食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定也是十分必要的。出院后如發(fā)生疾病，用藥必須謹(jǐn)慎，應(yīng)即時(shí)咨詢醫(yī)生或藥師。

4 討論

支氣管擴(kuò)張患者應(yīng)選擇可覆蓋以銅綠假單孢菌和流感嗜血桿菌為主的革蘭陰性菌的抗菌藥物[7-8]，初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況，給予患者適宜的抗菌藥物治療方案。支氣管擴(kuò)張患者常伴隨咳嗽、咳痰、氣喘、咯血等臨床癥狀，治療上常用黏液溶解劑、支氣管舒張劑、吸入性激素等藥物通暢支氣管、排出分泌物、減少氣道炎癥，從而阻止病情進(jìn)一步惡化。

臨床藥師在該病例的治療中，關(guān)注治療前后的多個(gè)環(huán)節(jié)，如給藥方案的選擇、用法與用量和藥品不良反應(yīng)等。對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)教育也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要環(huán)節(jié)，藥學(xué)教育的目的是使不同的患者都能了解自身用藥特點(diǎn)[9]。在藥物治療方面，應(yīng)著重向患者進(jìn)行用法與用量的指導(dǎo)，告知可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用以及如何處置等[10]。針對(duì)使用抗菌藥物的患者，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，協(xié)同醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案，保證患者用藥安全、有效。此外，臨床藥師還應(yīng)積極向臨床醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息服務(wù)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)，減少臨床不合理用藥現(xiàn)象，更好地發(fā)揮作用。

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Pharmaceutical Care for Patient with Bronchiectasia and Drug Induced Liver Injury by Clinical PharmacistsΔ

YU Shanshan, DU Fengxia , LIU Liping, CHEN Hongge, ZHAO Yanling

(Dept.of Pharmacy, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China)

OBJECTIVE： To explore the approaches and significance of pharmaceutical care for patient with bronchiectasia and drug induced liver injury. METHODS: Medical records were established for a patient with bronchiectasia and drug induced liver injury, upon drug use analysis, pharmaceutical care was provided for bronchiectasia and drug induced liver injury. The possible adverse drug reactions(ADR) were closely monitored, and health education was conducted. RESULTS: Using medication selection, dosage and usage and ADR as breakthrough point, combining pharmaceutical theory with clinical practice, clinical pharmacists provided pharmaceutical care for the patient so as to improve the safety and effectiveness medication and promote rational drug use. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists play their own advantages to assist physicians in the formulation of medication programs, provide patients with precise pharmaceutical services and provide rational recommendations for the medication.

Clinical pharmacists; Bronchiectasia; Drug induced liver injury; Pharmaceutical care

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81573631)

R97

A

1672-2124(2017)01-0016-03

2016-09-02)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：yushan-6666@163.com

#通信作者：主任藥師，博士，研究員。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與管理。E-mail：zhaoyl2855@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.005