繆 陽(yáng)，徐 航

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224005；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008)

臨床藥師參與高血壓病伴腎功能不全患者降壓治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

繆 陽(yáng)1*，徐 航2

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224005；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008)

目的：了解臨床藥師在高血壓病伴腎功能不全患者降壓治療中的作用。方法：臨床藥師深入臨床，參與1例高血壓病合并腎功能不全患者的藥物治療，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療方案，并提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，患者血壓得到有效控制后出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床用藥實(shí)踐可提高藥物使用效果，促進(jìn)臨床合理用藥。

高血壓??；腎功能不全；臨床藥師

高血壓病較為常見，是導(dǎo)致冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性腎臟疾病及心、腎衰竭的危險(xiǎn)因素，可能加重腎臟疾病的進(jìn)展[1]。研究結(jié)果顯示，我國(guó)約17.0%的終末期腎病為高血壓病所致[2]。因此，有效控制腎損害患者的血壓，對(duì)于延緩慢性腎臟病、保護(hù)腎功能、減少心血管事件發(fā)生概率具有重要意義。現(xiàn)分析臨床藥師參與1例高血壓病伴腎功能不全患者抗高血壓藥的選擇及調(diào)整過(guò)程，探討如何對(duì)該類患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

1 病例資料

某男性患者，33歲，體質(zhì)量70 kg，因“勞累后胸悶乏力伴頭痛1個(gè)月余”入院?；颊?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)胸悶、乏力、虛汗，有頭痛、無(wú)頭昏，無(wú)惡心、嘔吐，未重視。10 d前因癥狀加重至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血壓(收縮壓/舒張壓)190/118 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率114次/min。生化檢查結(jié)果顯示：肌酐 338 μmol/L[腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)27.38 ml/min]，尿酸 486.8 μmol/L，給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，1日1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg，口服，1日1次治療后，患者血壓控制欠佳，胸悶、頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，為求進(jìn)一步診療，遂來(lái)鹽城市第一人民醫(yī)院就診，被收入心內(nèi)科。

入院后，體格檢查結(jié)果顯示：體溫36.4 ℃，呼吸22次/min，脈搏95次/min，血壓175/110 mm Hg。頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音清，兩下肺未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)在正常范圍，未捫及震顫及心包摩擦感。心臟濁音界在正常范圍。心率95次/min，節(jié)律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢不腫。2016年3月2日生化檢查結(jié)果顯示：尿素氮17.90 mmol/L，肌酐346.10 μmol/L(eGFR 23.35 ml/min)，血清鉀離子濃度2.44 mmol/L；尿蛋白(+++)?；颊叻裾J(rèn)“冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)食物、藥物及其他過(guò)敏史，否認(rèn)相關(guān)疾病家族遺傳史，否認(rèn)吸煙飲酒史。入院診斷：(1)高血壓病3級(jí)(極高危)；(2)腎功能不全。

2 治療經(jīng)過(guò)

入院后，給予硝苯地平控釋片30 mg，口服，1日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，1日1次，控制血壓和心率。1周后，血壓波動(dòng)于165～155/105～100 mm Hg，心率90～100次/min，指標(biāo)控制不佳，停用琥珀酸美托洛爾緩釋片，給予鹽酸阿羅洛爾片5 mg、1日2次；2 d后患者血壓156/104 mm Hg，心率92次/min，臨床增加鹽酸阿羅洛爾片用量為1日10 mg、1日2次。之后，患者血壓在(145～160)/(90～105) mm Hg之間波動(dòng)。第14日，患者血壓148/92 mm Hg，心率80次/min；腎臟超聲結(jié)果顯示：雙腎改變符合慢性腎功能不全表現(xiàn)，左腎囊腫，雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張。將鹽酸阿羅洛爾片的用量增加至15 mg、1日2次。入院第18日，患者血壓130/80 mm Hg，心率72次/min，肌酐305 μmol/L，尿酸477 μmol/L，病情平穩(wěn)，血壓控制良好，予以出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

《2015年中國(guó)高血壓合理用藥指南》[3](以下簡(jiǎn)稱“指南”)指出，高血壓病合并腎損害患者伴大量蛋白尿時(shí)，目標(biāo)血壓可控制在130/80 mm Hg以下。治療藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、噻嗪類利尿劑及β受體阻斷劑等。指南推薦，有蛋白尿患者首選ACEI或ARB類藥物，如未達(dá)標(biāo)則可加用長(zhǎng)效CCB和利尿劑；但對(duì)于腎功能顯著受損者，如血肌酐>3 mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min或有大量蛋白尿者，首選二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑可改用袢利尿劑。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織的慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)血壓管理指南也認(rèn)為，CCB類藥物不會(huì)在體內(nèi)蓄積，治療CKD的安全性較高[4]。

該患者入院時(shí)血壓175/110 mm Hg，心率95次/min，肌酐346.10 μmol/L，eGFR 23.352 ml/min，尿蛋白(+++)，結(jié)合患者癥狀，高血壓病合并腎功能不全診斷明確。考慮患者eGFR<30 ml/min，不宜選用ACEI或ARB，又因其入院時(shí)血鉀水平較低，故利尿劑的使用受到了限制。因此，給予患者二氫吡啶類CCB及β受體阻斷劑控制血壓?；颊呷朐呵笆褂冒甭鹊仄狡? mg、1日1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg、1日1次控制血壓，用藥10 d后血壓控制不佳。有研究結(jié)果顯示，與氨氯地平片相比，硝苯地平控釋片降壓效果更快[5-6]。臨床藥師查閱相關(guān)指南后，建議將氨氯地平片更換為硝苯地平控釋片，醫(yī)師采納。出院時(shí)患者血壓130/80 mm Hg，心率72次/min，達(dá)到目標(biāo)血壓。治療期間，臨床藥師密切監(jiān)測(cè)患者腎功能，未發(fā)現(xiàn)惡化，復(fù)查肌酐305 μmol/L，較前有所好轉(zhuǎn)。

大量臨床證據(jù)表明，心率增快是高血壓病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，以心率80次/min為界，心率由快變慢的患者全因死亡率明顯低于由慢變快者[8]。2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(european society of cardiology，ESC)高血壓病治療指南中也提出，由于靜息心率可獨(dú)立預(yù)測(cè)包括高血壓病等心血管疾病的發(fā)病或致死性事件[9]，故血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)與心率相結(jié)合。

該患者為高血壓病合并腎功能不全，且入院時(shí)心率較快，因此，入院后繼續(xù)給予琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓并控制心率。硝苯地平控釋片聯(lián)合琥珀酸美托洛爾片治療1周后，其血壓波動(dòng)于165～155/105～100 mm Hg，心率90～100次/min，血壓及心率控制不佳。故臨床藥師建議將琥珀酸美托洛爾更換為鹽酸阿羅洛爾片，臨床醫(yī)師采納。鹽酸阿羅洛爾片為第3代β受體阻斷劑，具有阻斷α1與β受體的雙重作用，能通過(guò)擴(kuò)張外周血管、降低血管阻力，同時(shí)可減慢心率、降低心輸出量以降低血壓；可降低血漿腎素、醛固酮活性，減少心、腎組織纖維化，保護(hù)CKD患者心腎功能[10]。大量研究結(jié)果表明，與美托洛爾相比，鹽酸阿羅洛爾控制血壓及降低心率的作用更為明顯，且具有不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點(diǎn)[11-12]，故該患者應(yīng)用鹽酸阿羅洛爾片合理。相關(guān)指南中建議，鹽酸阿羅洛爾片的初始劑量為1次5 mg、1日2次，最大耐受量為1日30 mg。故臨床藥師建議患者按初始劑量服用該藥，之后根據(jù)血壓、心率情況進(jìn)行調(diào)整。入院第14日，患者血壓控制仍不理想，臨床藥師建議將鹽酸阿羅洛爾片的劑量增加至1次15 mg、1日2次，臨床醫(yī)師采納。

硝苯地平控釋片可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如牙齦增生、水腫、尿量增多、低血壓等[13]，而聯(lián)合應(yīng)用鹽酸阿羅洛爾片能減輕應(yīng)用其引起的反射性心動(dòng)過(guò)速[14]。但鹽酸阿羅洛爾也可發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭等不良反應(yīng)[15]。因此在臨床治療過(guò)程中，臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)護(hù)應(yīng)用以上2種藥物后，患者的血壓及心率變化情況。用藥過(guò)程中，患者未出現(xiàn)心功能惡化、眩暈等癥狀，心率>55次/min，未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

高血壓病合并嚴(yán)重腎損害的患者宜首選二氫吡啶類CCB(如氨氯地平)進(jìn)行降壓治療，患者心率較快時(shí)，則考慮聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑。本案例中，臨床藥師針對(duì)患者病情，結(jié)合相關(guān)指南，對(duì)患者抗高血壓藥的選擇和調(diào)整進(jìn)行了分析，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂了個(gè)體化用藥方案，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，保證了患者的療效及用藥安全。綜上可見，臨床藥師積極發(fā)揮作用，參與臨床用藥實(shí)踐，可提高藥物使用效果，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care in Antihypertensive Therapy for Patient with Hypertension Complicated with Renal Insufficiency by Clinical Pharmacists

MIAO Yang1, XU Hang2

(1.Dept.of Pharmacy, Yancheng the First Peoples’ Hospital, Jiangsu Yancheng 224005, China; 2.Dept.of Pharmacy, Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Jiangsu Nanjing 210008, China)

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in antihypertensive therapy for patient with hypertension complicated with renal insufficiency. METHODS: The clinical pharmacists participated into the drug therapy for one patient with hypertension complicated with renal insufficiency, assisted the clinicians to adjust the therapy regimen and provided individualized pharmaceutical care. RESULTS: The clinicians adopted the suggestions of clinical pharmacists, and the blood pressure of patient under control, and then the patient discharged from hospital. CONCLUSIONS: The efficacy of drugs and rationality of drug use can be improved by the practice of clinical pharmacists participating in clinical medication.

Hypertension; Renal insufficiency; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)02-0282-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.02.046

2016-10-19)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:352380337@qq.com