粟 龍 賓 彬

1. 來賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣西來賓 546100）；2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

·中醫(yī)理論探討·

基于從肺論治陽痿的理論思維與創(chuàng)新*

粟 龍1賓 彬2**

1. 來賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣西來賓 546100）；2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

陽痿，西醫(yī)稱為勃起功能障礙（ED），是男科常見疾病之一，是指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，影響正常進行性生活的病證。1995 年世界上有超過1.52億的ED患者，預(yù)計到2025 年，ED患者的人數(shù)將達到3.22億[1]。ED已成為困擾全球男性的重要疾病之一。ED不僅影響患者的軀體健康，還影響心理健康，出現(xiàn)抑郁、自信心下降等癥狀，并嚴重影響了他們的生活質(zhì)量、性伴侶關(guān)系和家庭的穩(wěn)定[2]。ED 的病因錯綜復雜，通常由多因素導致，包括神經(jīng)損傷、血管內(nèi)皮的損害、代謝異常、營養(yǎng)、藥物以及心理因素等[3]。數(shù)千年來，歷代醫(yī)家都在努力探索對本病的診療思維，其多從腎論治陽痿，并涉及到肝、脾、胃、心和膽等臟腑[4]，其中對從肺論治本病的研究論述著墨不多。本文通過從中西醫(yī)的生理病理等特點梳理肺與陽痿的關(guān)系，為從肺論治陽痿提供理論依據(jù)。

一、肺主氣，司呼吸與陽痿的關(guān)系

肺是人體重要器官，主人體諸氣，司呼吸。經(jīng)云：“肺者，氣之本” （《素問?六節(jié)藏象論》），“氣者，生之根本也”（《難經(jīng)?八難》）?！叭艘蕴斓刂畾馍保ā端貑?寶命全形論》），氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動賴以生存的物質(zhì)條件，機體通過呼吸時的氣體交換，以維持人體的生理功能及代謝需求，肺的氣體交換功能直接關(guān)系到人體的健康以及生命活動，而陽痿的產(chǎn)生與肺主氣的生理功能有密切關(guān)系，尤其是在宗氣的生成上。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣上朝于心肺，經(jīng)過心肺的貫注氣化而產(chǎn)生的精微物質(zhì)，積于人體上焦聚于氣海。如果宗氣的生成與功能正常，則人體氣血津液等精微物質(zhì)循行輸布有常，神機各安其位，臟腑各司其主。若肺主氣的功能失于常態(tài)，影響宗氣的生成，使宗氣功能失衡，進而影響機體的激發(fā)、推動與維持作用，亦會影響肺助心行血、步散貫注的功能。宗筋為用，有賴于氣的鼓動和血的濡養(yǎng)，氣充血足才能興陽舉事，伸縮自如。若氣血不足，氣血循貫濡養(yǎng)的作用失常，最終會導致宗筋失于充養(yǎng)，以致陽道不昂，勃起維艱。李時珍在《本草綱目?主治?百病主治藥·痿》記載：“陰痿……有虛者，屬肺腎”。肺為氣之本，主呼吸，腎為氣之根，主納氣。肺腎相依，則人體氣機升降出入有常，五臟六腑無器不有。若肺氣不足，腎納失常，致機體氣機失常，則人體無以生、長、化、收、藏，氣立孤危，五臟欠安，焉能行陽道之事，所以內(nèi)經(jīng)有云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”（《素問?六微旨大論》），又肺屬金為母，腎屬水為子，若肺氣虛損，母病及子，致金水不生，最終造成腎氣亦虛。腎氣虧虛，則陰莖當舉不舉，陽事不興。

目前研究表明肺功能障礙的患者常伴有不同程度的勃起功能障礙，如慢性阻塞性肺病（COPD）[5-7]會出現(xiàn)不同程度的性功能障礙，如性欲減退、陽痿等，其中ED的發(fā)生率為72%～87%[8,9]；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）中ED的發(fā)生率為64%～69%[10-14]；還有肺纖維化[15]、哮喘[16]等疾病。呼吸系統(tǒng)疾病導致ED的發(fā)生，其原因是呼吸系統(tǒng)疾病均有不同程度的肺功能損傷，造成機體缺氧，導致血清睪酮水平下降、神經(jīng)功能障礙以及內(nèi)皮功能受損，引起海綿體平滑肌（CCSM）舒張功能受影響，從而導致ED。國外研究還發(fā)現(xiàn)[17,18]，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療可以減輕組織缺氧，改善血管內(nèi)皮功能，顯著提高性激素結(jié)合蛋白的含量，降低交感神經(jīng)的興奮性，可用于治療 OSAS引起的 ED。徐健等[19]的Meta分析的系統(tǒng)評價結(jié)果提示，CPAP治療OSAHS合并ED具安全性和有效性。

二、肺朝百脈、主治節(jié)與陽痿的關(guān)系

心主血脈，主要靠心氣的作用，心氣是運行血液的基本動力。心氣的推動和調(diào)節(jié)，使血液在脈管中循行，遍布周身組織器官。肺主氣，血液的運行亦有賴肺氣的推動和調(diào)節(jié)，故《素問?平人氣象論》曰：“人一呼脈在動，一吸脈亦在動”。肺乃華蓋，為十二經(jīng)的起始，又受百脈的朝會，全身的血液、人體新陳代謝所必需的營養(yǎng)精微物質(zhì)，經(jīng)過十二經(jīng)脈的轉(zhuǎn)輸運布而摶會于肺，通過肺的吸清吐濁進行體內(nèi)外的氣體交換，再經(jīng)過肺氣的宣降作用，將攜帶清氣（精微物質(zhì)）的血液通過百脈而輸布于四肢百骸，外達皮毛，內(nèi)濡臟腑。另外，“肺朝百脈”理論的提出與歷代先輩對肺臟生理構(gòu)造的認識有密切關(guān)系，古人認為在心和肺之間，有大血管連接貫通，全身的脈管都匯聚于肺臟[20]。基于以上認識，肺朝百脈、主治節(jié)的實質(zhì)，是對肺在血液生成、循行作用的高度總結(jié)與概括[21]。

生理性陰莖勃起是以正常的血管功能為基礎(chǔ)[22]。血液生成、循行、調(diào)節(jié)會直接影響陰莖的正常勃起。在ED的諸多病因中，其主要病因是血管性病變。研究發(fā)現(xiàn)，在器質(zhì)性 ED 患者中，有50%～60%的ED是由陰莖血管功能障礙造成的[23]。另外研究還發(fā)現(xiàn)，肺通過對肺內(nèi)代謝物質(zhì)如前列腺素、血管緊張素等的生成、激活或滅活，以產(chǎn)生相應(yīng)的血管收縮和舒張，發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量與血壓的作用；并通過調(diào)節(jié)肺內(nèi)凝血功能與抗凝血功能的動態(tài)平衡，使血液在循行過程中維持流態(tài)的平衡性，從而使血液循貫往來[24]。

另外，據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)，肺是血小板生成發(fā)生的一個部位和造血祖細胞。大量的巨核細胞通過肺循環(huán)的過程中動態(tài)釋放血小板。肺對血小板生物發(fā)生的貢獻是巨大的，約占血小板總產(chǎn)量的50%或每小時1 000萬片血小板[25]。在生理性狀態(tài)下，陰莖勃起初期血小板通過增加陰莖局部血流的高凝狀態(tài)，減少陰莖靜脈的血液回流，并由此增加陰莖血流量，促進陰莖的正常勃起。而在病理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細胞的損傷，造成血小板活化和血小板功能狀態(tài)的改變，釋放的細胞因子和炎癥遞質(zhì)誘導并促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，進而導致ED 出現(xiàn)[26]。在ED 患者中，血小板的分布寬度和平均體積明顯增加，提示了血小板的活化與 ED 可能存在相關(guān)性[27-29]。因此，肺朝百脈主治節(jié)與ED的關(guān)系極為密切，是勃起的先決條件和物質(zhì)基礎(chǔ)。

三、肺主宣發(fā)肅降與陽痿的關(guān)系

陰莖生理性勃起以血管的充盈為基礎(chǔ)，而血管的充盈賴氣的助心行血和推動作用。肺主宣發(fā)肅降，能宣發(fā)谷味，布散氣血精津等精微，使“水精四布，五經(jīng)并行（《素問?經(jīng)脈別論》）”以濡養(yǎng)臟腑周身。若肺的宣發(fā)與肅降功能失于調(diào)和，氣血津液布散受擾，宗筋不能得到充分的濡養(yǎng)，則致陰莖痿弱不用。肺有通調(diào)水道之功，如肺失宣肅，則水道不通，痰、飲、水、濕聚之為邪，痰、飲、水、濕之邪，重濁黏滯，易中遏氣機，使清陽不升，濁陰不降，從而出現(xiàn)疾病。若氣機遏阻于肺竅則氣管支氣管平滑肌痙攣，發(fā)為咳喘；若遏阻于宗筋，日久郁而化熱，濕熱下注宗筋而致陰莖海綿體平滑肌功能失調(diào)，發(fā)為陽痿（小筋弛長），如內(nèi)經(jīng)所云：“濕熱不攘,大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿（《素問?生氣通天論》）” 。

現(xiàn)代研究顯示，陰莖的勃起是神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下陰莖海綿體血流動力學變化過程，主要通過一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷（NO-cGMP）信號傳導途徑。大腦或陰莖局部受到適當?shù)男源碳ず?，?nèi)皮細胞釋放 NO，NO 擴散到海綿體平滑肌細胞（CCSMC）內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，細胞內(nèi) cGMP 濃度增加，使胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度降低，導致 CCSMC 松弛，陰莖海綿體竇膨脹，動脈血流增加而使陰莖海綿體容積增大；白膜下導靜脈受壓延伸變窄，陰莖靜脈血液回流減少，阻力增加，陰莖海綿體內(nèi)壓力增高而誘發(fā)陰莖勃起。由此可見，CCSMC 舒張、動脈血進入、靜脈關(guān)閉是陰莖勃起的3 個要素，而CCSMC 舒張是產(chǎn)生勃起的主要環(huán)節(jié)[30]。目前對 ED 的治療主要集中在 PDE5 抑制劑、海綿體內(nèi)血管活性藥物注射等方面，其結(jié)果的關(guān)鍵因素均為促使 CCSMC 舒張。CCSMC 占整個陰莖組織成分的 40%～50% ，在陰莖正常勃起機制中起關(guān)鍵作用，因此，各種原因引起 CCSMC 功能或結(jié)構(gòu)異常均可能影響陰莖的勃起功能，導致 ED。

四、肺藏魄與陽痿的關(guān)系

肺藏魄，源于《內(nèi)經(jīng)》五臟藏神理論。“神者，水谷之精氣也” （《靈樞?平人絕谷篇》）。人以水谷為養(yǎng)，五臟之神以水谷之精氣所藏，因此神是人體的重要生理組成部分，也是生命活動的主宰及外在征象。五神（神、魄、魂、意、志）分藏于五臟，然五神之間又相互協(xié)調(diào)，共同維系。當五神中某神出現(xiàn)問題時，身體就會產(chǎn)生疾病，其它五臟也會受到牽連。唐代道醫(yī)胡愔在《黃庭內(nèi)景五臟六腑補泄圖?序》中關(guān)于五臟神的關(guān)系時云：“五臟者為人形之主，一臟損則病生，五臟損則神滅，故五臟者神明魂魄志精之所居也?！比绻巧癫徊兀迮K相失，氣血陰陽失其平和，可致陽痿發(fā)生。張景岳在《類經(jīng)?藏象類》中對魄的作用解釋到“魄之為用，能動能作”，陽痿之證的發(fā)生，是陰莖痿而不用，軟而不動，舉而不作，是魄不為用的具體表現(xiàn)。

另外，人體情志變化是以五臟為生理基礎(chǔ)的，以五臟神為功能單位[31]。人體情感的刺激直接反饋給“心神”，再通過心神的調(diào)攝最終作用于五臟，并表現(xiàn)出不同的情感活動，在外部即表現(xiàn)為情志的變化。陽痿是一種極具代表性的身心疾病，許多社會心理因素如抑郁情緒、自我評價降低以及心理壓力等都對ED 的發(fā)生起到了關(guān)鍵性作用[32,33]?！靶纳硗巍笔瞧渲委煹年P(guān)鍵[34,35]。心身疾病的發(fā)生證實了情志的變動會影響臟腑氣血及正常生理功能，而這種異常的情志活動除了與刺激情境的程度有關(guān)，還受機體心神狀態(tài)的影響[36]。魄作為神的組成部分，如果肺魄功能受到損傷，機體功能受到影響，會出現(xiàn)一系列的臨床病變。精神病學專家賈竑曉教授[37]以“五臟神”為中心去認識精神疾病，在臨床上通過強肺魄理論治療各類精神疾病取得較好的療效。這從側(cè)面說明肺藏魄在身心疾病陽痿方面的影響與作用。

小 結(jié)

肺為華蓋，為五臟之長，能吐納宣化五味，輸布水谷津液，朝會百脈氣血，布散五經(jīng)真氣，是人體生命活動的重要器官。在祖國醫(yī)學中關(guān)于肺的生理功能與陽痿的發(fā)生關(guān)系極為密切，從而奠定了從肺論治陽痿的理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學中肺與陽痿的發(fā)生、發(fā)展以及治療等一系列相關(guān)的研究成果，為從肺論治陽痿提供了臨床循證依據(jù)，使得從肺論治陽痿的理論日趨完善，對發(fā)展和完善陽痿的臨床診療思維具有重要意義。

從肺論治; 陽痿

1 Wang B, Jiang J, Fan Z, et al. Expression of sphingosine 1-phosphate 1-3 on penile cavernous tissue in hypertensive and normotensive rats. Urology 2014; 84(2):490.e7

2 Yohannes E, Chang J, Tar MT, et al. Molecular targets for diabetes mellitus-associated erectile dysfunction. Mol Cell Proteomics 2010; 9(3): 565-578

3 Hamdan F, Al-Matubsi H. Assessment of erectile dysfunction in diabetic patients. Intern J Androl 2009;32(2): 176-185

4 秦國政. 歷代醫(yī)家陽痿論治思路探討. 山東中醫(yī)藥大學學報 1999; (5): 372-374

5 Sunitha C, Kumar SA. Obstructive sleep apnea and its management. Indian J Dent Res 2010; 21(1) : 119-124

6 Celli Bartolome R. Update on the management of COPD.Chest 2008; 133(6): 1451-1462

7 Gross NJ. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease. Rev Med Suisse 2005; 1(41): 2680-2682,2685-2687

8 Collins EG, Halabi S, Langston M, et al. Sexual dysfunction in men with COPD: impact on quality of life and survival. Lung 2012; 190(5): 545-556

9 Usalan A K, Polat G, Buyuk?irin M, et al. The relation between erectile dysfunction and disease parameters in COPD. Turk Geriatri Dergisi 2011; 14(3): 238-244

10 Giner M, Rovira E, Julve R, et al. Factors related with the presence of erectile dysfunction in patients with obstructive sleep apnea. Med Clin (Barc) 2012; 139(6):243-248

11 Santos T, Drummond M, Botelho F. Erectile dysfunction in obstructive sleep apnea syndrome prevalence and determinants. Rev Port Pneumol 2012; 18(2): 64-71

12 Budweiser S, Enderlein S, Jrres RA, et al. Sleep apnea is an independent correlate of erectile and sexual dysfunction. J Sex Med 2009; 6(11): 3147-3157

13 ML Andersen, R Santos-Silva, LRA Bittencourt, et al. Prevalence of erectile dysfunction complaints associated with sleep disturbances in Sao Paulo, Brazil: A population-based survey. Sleep Med 2010; 11(10): 1019-1024

14 花晨朝, 喬永杰, 蔡忠林, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者并發(fā)勃起功能障礙的機制及治療進展.中國男科學雜志 2016; 30(3): 64-66, 69

15 余俊杰, 姜睿. 肺纖維化氧化應(yīng)激與勃起功能障礙. 瀘州醫(yī)學院學報 2011; 34(1): 109-110

16 左自立,辛彩霞, 吳強, 等. 哮喘抑制大鼠勃起功能. 四川醫(yī)學 2015; (9): 1244-1248

17 Budweiser S, Luigart R, Jrres R, et al. Long-term changes of sexual function in men with obstructive sleep apnea after initiation of continuous positive airway pressure. J Sex Med 2013; 10(2): 524-531

18 Khafagy AH,Khafagy AH.Treatment of obstructive sleep apnoea as a therapeutic modality for associated erectile dysfunction. .Int J Clin Pract 2012;66(12):1204-1208

19 徐健, 黃平, 宋冰, 等. 持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者勃起功能障礙療效的Meta分析.中華男科學雜志 2013; 19(1): 77-81

20 陰小愛, 李翠娟, 張登本. 試論解剖學在肺理論建構(gòu)中的意義. 中醫(yī)藥學刊 2006; 24(9): 1694-1695

21 方莉, 王傳博, 王婕瓊, 等. 肺朝百脈主治節(jié)理論研究評述. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志 2016; 22(2): 149-151

22 張敏建, 常德貴, 賀占舉, 等. 勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版). 中華男科學雜志 2016; 22(8): 751-757

23 董維平, 牛華. 陰莖血管重建在治療血管性勃起障礙方面的臨床應(yīng)用. 中國性科學 2015; 24(2): 41-43

24 彭青和,何森,劉向國,等.“肺朝百脈”理論及臨床研究進展. 甘肅中醫(yī)學院學報 2013; 30(2): 75-77

25 Lefran?ais E, Ortiz-Munoz G, Caudrillier A, et al. The lung is a site of platelet biogenesis and a reservoir for haematopoietic progenitors. Nature 2017; 544544(7648):105-109

26 姜睿, 龍皓. 血小板與陰莖勃起功能障礙. 中華男科學雜志 2015; 21(9): 771-774

27 Ciftci H, Gumus K, Yagmur I, et al. Assessment of mean platelet volume in men with vasculogenic and nonvasculogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res 2015; 27(1) : 38-40

28 Ciftci H, Yeni E, Demir M, et al. Can the mean platelet volume be a risk factor for vasculogenic erectile.dysfunction?. World J Mens Health 2013; 31(3): 215-219

29 La VS. Increased expression of endothelial-platelet dysfunctional pathway in patients with arterial erectile dysfunction. Int Angiol 2011; 30(5): 408-414

30 于軍橋, 曾政光, 周仕軼, 等. 中藥益坎膠囊對動脈性勃起功能障礙大鼠陰莖海綿體平滑肌細胞表型轉(zhuǎn)化的影響. 中華男科學雜志 2014; 20(10): 916-921

31 邵祺騰, 李黎, 杜漸, 等. 心神在情志活動中的作用探析.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志 2015; 21(1): 23-24

32 王堅勇, 韓惠民. 勃起功能障礙的認知事件相關(guān)電位P300及其與心身癥狀的關(guān)系研究.中國男科學雜志2015; 29(1): 53-56

33 張培海, 曲曉偉, 潘俊杰, 等. 心理性勃起功能障礙與腦區(qū)功能相關(guān)性的研究. 中國男科學雜志 2015; 29(1): 60-62

34 范宇. 心身俱治是治療勃起功能障礙的關(guān)鍵. 中華男科學雜志 2011; 17(9): 859-863

35 楊克冰, 黃曉軍, 張士更, 等. 小劑量他達拉非聯(lián)合疏肝益陽膠囊治療輕中度勃起功能障礙的療效分析. 中華男科學雜志 2014; 20(3): 267-272

36 陳寶君, 包祖曉, 李黎, 等. 五臟藏神理論及其對神志病診治的意義. 中華中醫(yī)藥學刊 2011; 29(8): 1777-1778

37 張曉鋼, 賈竑曉. 賈竑曉應(yīng)用強肺魄理論治療精神疾病臨床經(jīng)驗. 中華中醫(yī)藥雜志 2016; 31(8): 3118-3121

（2017-06-10收稿）

資助：國家自然科學基金資助項目（81460731）；廣西壯族自治區(qū)教育廳課題（GXZZJG2014A008）

**通訊作者，E-mail：billbinn@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.016

R 698.1