蔣方軍，萬(wàn) 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心藥劑科，重慶 401147）

精神科藥房發(fā)藥交代的重要性及注意事項(xiàng)分析

蔣方軍，萬(wàn) 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心藥劑科，重慶 401147）

目的重視精神科特殊患者的發(fā)藥交代，提高患者的用藥依從性。方法以藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為指導(dǎo)，結(jié)合臨床，總結(jié)和分析精神科發(fā)藥交代的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。結(jié)果一線藥師發(fā)藥交代在對(duì)精神疾病患者的治療中起著非常重要作用；為迅速控制病情，達(dá)到預(yù)期治療目的，教會(huì)患者正確使用藥品尤為重要。結(jié)論一線藥師應(yīng)重視發(fā)藥交代，加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。

發(fā)藥交代；精神科；特殊人群

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師業(yè)務(wù)工作以保障藥品供應(yīng)為主逐漸向臨床延伸，以“藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)移，藥師的工作直接面向患者，對(duì)患者的藥物治療負(fù)有不可推卸的社會(huì)責(zé)任[1－2]。發(fā)藥交代作為調(diào)劑工作的最后環(huán)節(jié)，對(duì)患者的正確用藥有極其重要的作用，也是杜絕差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。重慶市精神衛(wèi)生中心的門診患者中，98%以上為精神科患者。本研究中從以下幾方面探討了如何做好精神疾病患者的發(fā)藥交代，以保證其正確合理用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 不同藥物的發(fā)藥交代

1．1 抗抑郁藥物

抗抑郁藥物大都起效慢，一般2～3周才會(huì)觀察到患者情緒和其他癥狀有所改善，而達(dá)到最佳療效要2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，很多抑郁癥患者在服藥前1周還會(huì)加重抑郁，產(chǎn)生焦慮情緒；多數(shù)抗抑郁藥物還會(huì)出現(xiàn)無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等感冒樣癥狀。這會(huì)使患者依從性差，不愿再服藥。因此，藥師在門診發(fā)藥時(shí)一定要耐心給患者及其家屬解釋這一個(gè)過程，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服藥。

如處方中有單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)類抗抑郁藥物，應(yīng)特別交代與各種藥物和食物之間的相互作用，最好提供一張寫有應(yīng)禁忌的藥物和食物的卡片，并囑患者隨身攜帶，并于就診（包括牙醫(yī)）時(shí)出示。使用MAOIs的患者在服藥期間和停藥2周前應(yīng)避免進(jìn)食富含酪胺的食物，如奶酪（特別是熱奶酪）、蠶豆莢、葡萄酒、啤酒、香腸、火腿、腌鯡魚、沙丁魚，以及不新鮮的或發(fā)酵的肉、魚或蛋白制品，還有香蕉、紅葡萄等。臨床現(xiàn)常用的新型抗抑郁藥物選擇性5羥色胺(5－HT)再攝取抑制劑（SSRI）與MAOIs聯(lián)用會(huì)引起5－HT綜合征。目前，已有大量關(guān)于兩者聯(lián)用引起致死性5－HT綜合征的報(bào)道，因此，必須為患者列出常用的MAOIs類藥物品種，抗菌藥物（異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素）；降壓藥（優(yōu)降寧）；抗抑郁藥物（苯己肼、超環(huán)苯丙胺、異卡波肼、嗎氯貝胺、司立吉蘭）；治療帕金森藥物（左旋多巴)；抗癌藥(甲基芐肼）[4]。

1．2 抗精神病藥物

抗精神病藥物由于使用時(shí)間長(zhǎng)、用量大，可因種類、劑量或患者個(gè)體差異而產(chǎn)生多方面的不良反應(yīng)，有些嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)難以恢復(fù)的后遺癥。因此在發(fā)藥時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者及其家屬用法用量和常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。抗精神病藥物的不良反應(yīng)涉及心血管、血液、消化、神經(jīng)系統(tǒng)，以及代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。在發(fā)藥交代中，要告誡家屬一定要定期進(jìn)行常規(guī)檢查及心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以防意外發(fā)生。

第1代抗精神病藥物都會(huì)引起催乳素的增高，催乳素會(huì)促進(jìn)乳房生長(zhǎng)發(fā)育，維持泌乳，當(dāng)其水平升高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)女性乳溢－閉經(jīng)綜合征、乳腺腫瘤及女性不育等，而大部分第2代抗精神病藥物對(duì)催乳素的影響較小，但臨床研究顯示，其中利培酮對(duì)催乳素的影響水平顯著高于其他藥物[5]。在發(fā)藥交代時(shí)，對(duì)于未婚未育的女性患者應(yīng)特別重點(diǎn)交待。

非典型抗精神病藥物還有一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、糖脂代謝綜合征等。氯氮平是第1個(gè)上市的非典型抗精神病藥物，因存在嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥，已不再是一線用藥，但仍是難治性精神病的特效藥。發(fā)藥交代時(shí)，一定要提醒患者密切關(guān)注相關(guān)癥狀，如發(fā)現(xiàn)虛弱、嗜睡、發(fā)燒、咽喉痛等時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，否則會(huì)引起嚴(yán)重感染，甚至危及生命。

許多抗精神病藥物均會(huì)引起不同程度的體質(zhì)量增加[6]，引發(fā)代謝綜合征，表現(xiàn)為血壓升高、血糖及血脂代謝紊亂，特別是氯氮平、奧氮平等，會(huì)造成患者情緒上的波動(dòng)，生活疏懶、自卑，這時(shí)建議患者服藥期間要多運(yùn)動(dòng)、多飲水、多吃富含纖維素的蔬菜、水果等。

錐體外系反應(yīng)是抗精神病藥物最常見、最突出的不良反應(yīng)，其中遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙不僅造成患者的主觀痛苦，且可能持續(xù)存在，甚至伴隨終生，對(duì)患者的服藥依從性有很大影響。故發(fā)藥交代時(shí)一定要告知患者及其家屬注意，在服藥過程中不能頻繁換藥、隨意增加劑量或快速增減藥物劑量。

1．3 二類精神藥物

二類精神藥物可輔助睡眠，門診患者幾乎都會(huì)長(zhǎng)期使用，發(fā)藥時(shí)應(yīng)告誡患者長(zhǎng)期使用苯二氮 類藥物會(huì)成癮，即使是治療劑量[7]，長(zhǎng)期使用不僅能產(chǎn)生軀體依賴，還能損傷神經(jīng)系統(tǒng)，削弱認(rèn)知功能，引起記憶障礙[8]。有研究證實(shí)，勞拉西泮和阿普唑侖是最有可能引起遺忘的藥物[9]，對(duì)老年患者還會(huì)增加跌倒、骨折的危險(xiǎn)，服藥期間家屬要細(xì)心照料。苯二氮 類還有殘留效應(yīng)，患者在第2天會(huì)產(chǎn)生宿醉、頭暈、嗜睡，藥師要告誡患者及其家屬，服藥期間不能高空作業(yè)、不能駕車，對(duì)于頭暈患者要臥床休息。

2 藥品使用方法的交代

抗精神病藥物劑型中，除了片劑、膠囊劑外，還出現(xiàn)了多種劑型，患者往往不知道新劑型的好處和使用方法，發(fā)藥交代中應(yīng)特別給予交代。如分散片是指在水中能迅速崩解，并均勻分散的片劑，可加水分散后口服，也可以吞服，對(duì)于服藥不配合的患者，家屬可將其溶于飲料中服用；口腔崩解片是指不需要用水或只需要少量水，無(wú)需咀嚼，置于舌面，遇唾液迅速崩解，借吞咽動(dòng)力即可入胃起效的片劑，吸收快、生物利用度高、服用方便，這對(duì)不愿服藥的患者有很大幫助；緩釋片是指在水中緩慢非恒速釋放藥物的片劑，比普通片劑釋放時(shí)間長(zhǎng)，不會(huì)像普通片劑一到胃里就完全釋放，不會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生較大刺激，可以對(duì)胃腸道起保護(hù)作用，這對(duì)某些因胃腸反應(yīng)大而依從性差的患者有好處，但不能揉碎、咀嚼、掰開使用。

部分緩釋、控釋片會(huì)將藥物放進(jìn)一個(gè)殼中，藥物完全釋放后，這個(gè)殼會(huì)完整地隨糞便排出體外。很多患者發(fā)現(xiàn)大便中有藥片，會(huì)跑到醫(yī)院藥房說是假藥，或是藥品質(zhì)量問題，這時(shí)藥師就要耐心地給予解釋，以消除患者的擔(dān)心。利培酮口服液可注入非酒精飲料中（茶水除外），對(duì)于抗拒服藥的患者，是一個(gè)很好的方法，但其藥瓶很難打開，很多家屬取藥回家后打不開又返回醫(yī)院求幫助。因此發(fā)藥時(shí)一定要交代其正確的開瓶方法，詳細(xì)介紹取樣器的刻度并示范，因其刻度不好掌握，要不是取藥少了而達(dá)不到治療效果，要不就是取藥量多了而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)意外。

3 藥品用量、用藥時(shí)間的交代

隨著電子處方的推行，處方上只注明了服藥的劑量單位，如“每日 2 次，xx mg，每日 1次 xx mg”，有時(shí)患者及其家屬不很明白。發(fā)藥交代時(shí)，藥房人員應(yīng)主動(dòng)換算，最好用藥品的最小包裝單位直接交代患者，如片、粒、丸、袋等，盡量不要使用 g，mg，μg等單位，同時(shí)根據(jù)藥物性質(zhì)與患者生理特征確定飯前、飯后、空腹等適宜的用藥時(shí)間[10]。對(duì)于某些特殊的服用時(shí)間，藥房人員應(yīng)特別交待：如睡前是指睡眠前30 min；每日2次是指早晚各1次；每日3次是指早、中、晚各1次，約相隔8 h；每日1次，則要根據(jù)不同藥品的不同藥物作用來指導(dǎo)患者用藥，抑郁癥患者上午癥狀最嚴(yán)重，晚間則好轉(zhuǎn)，故一般在早晨服藥，如鹽酸氟西汀，但某些能幫助睡眠的抗抑郁藥物(如米氮平)，一般在晚上服藥。黛力新治療焦慮癥，每日2次，應(yīng)交代患者早、中各1次，若患者早、晚各1次服用就達(dá)不到治療效果，其中1種成分為鹽酸氟哌塞噸，在晚間服用不但不能達(dá)到抗焦慮作用，反而會(huì)加重病情[11]。

4 注意事項(xiàng)

精神疾病是一種慢性病，因病程遷移，病情反復(fù)發(fā)作，有的患者甚至需要終身服藥，給家庭帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。周建萍[13]的研究也證實(shí)，精神疾病患者家屬存在明顯的心理障礙，尤以焦慮、抑郁等表現(xiàn)突出，因此精神科門診取藥的家屬多敏感，情緒急躁，不配合，藥房人員在發(fā)藥時(shí)一定要注意以下幾方面。

1）堅(jiān)持以患者為中心，全心全意為患者服務(wù)的理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于精神病這種特殊患者，首先要尊重他們，要換位思考，在發(fā)藥交代時(shí)，要微笑服務(wù)，耐心細(xì)致，言語(yǔ)輕緩，積極溝通。精神疾病患者大都比較執(zhí)拗，藥品包裝、廠家、規(guī)格等發(fā)生變化時(shí)都有可能影響其病情，此時(shí)藥劑人員就要耐心解釋。有的精神疾病患者拿了藥后，有可能還在窗口逗留，盯著藥劑人員發(fā)藥，或者同樣的問題反復(fù)詢問，這樣就會(huì)影響別的患者拿藥，這時(shí)藥房人員態(tài)度稍有不滿或冷淡，就會(huì)引起他們的不滿或誤解，造成不必要的醫(yī)患矛盾。故藥師應(yīng)注重自身的素質(zhì)教育，注重溝通技巧，以誠(chéng)懇的情懷面對(duì)每一個(gè)患者。

2）發(fā)藥交代是指藥劑人員在調(diào)劑工作中，綜合運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)，用簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂的語(yǔ)言將所調(diào)劑藥品的用法用量、用藥禁忌及其他注意事項(xiàng)準(zhǔn)確、詳細(xì)地告訴患者，科學(xué)指導(dǎo)患者合理用藥[14]。這就要求藥師要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，接受新技術(shù)和新理論，只有掌握更多的藥學(xué)知識(shí)，了解藥物最新知識(shí)，才能指導(dǎo)患者科學(xué)地合理用藥。

3）對(duì)待老年精神疾病患者發(fā)藥要盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，多采用通俗易懂的語(yǔ)言，以保證他們能聽得懂、看得清、用得準(zhǔn)[15]。

4）精神病患者因其精神異常會(huì)發(fā)生意外死亡[16]，特別是誤食藥品，在門診發(fā)藥交代中應(yīng)提醒家屬保管好藥品，加強(qiáng)溝通，注意患者情緒、表情、語(yǔ)言、行為等方面的異常，減少精神疾病患者因精神異常而造成的損傷。

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Importance and Matters Need Attention of Dispensing Order in Psychiatric Pharmacy

Jiang Fangjun,Wan Hong
(Department of Pharmacy,Chongqing Mental Health Center,Chongqing,China 401147)

Objective To pay attention to the dispensing order of special patients in the department of psychiatry an d improve the medication compliance of patients．Methods With the guidance of pharmaceutical expertise,combined with clinical,the key points and mattersneed attention of dispensing orderin psychiatricpharmacy weresummarizedand analyzed．Results Frontlinepharmacist′s dispensing order played an important role in the treatment of the patient with mental disorder．In order to quickly control the disease and achieve the desired goal of treatment,it was particularly important to teach patients to use drugs correctly．Conclusions Frontline pharmacists should attach importance to dispensing drugs,strengthening quality training and improving the level of pharmaceutical care in hospitals．

dispensing order;department of psychiatry;special populations

R969．3；R952

A

1006－4931(2017)19－0087－04

10．3969 ／j．issn．1006 － 4931．2017．19．026

蔣方軍，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）023－67514827（電子信箱）59149992＠qq．com。

萬(wàn)紅，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)樗幬锓治觯娫挘?23－67514827（電子信箱）1073303967＠qq．com。

2017－05－09；

2017－06－02)