常 瑩 楊敬春▲ 葛曉玲 艾 迪 何 洋 王 姮 王 楠 張文怡 白雨晨

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)，北京100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)（兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向），北京100053

醫(yī)學(xué)超聲成像在臨床中的有效應(yīng)用已超過50年，相對(duì)于傳統(tǒng)觸診而言，超聲的應(yīng)用使得人們對(duì)于人體內(nèi)部的組織與器官有了更加直觀的認(rèn)識(shí)，但是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)超聲在診斷上仍具有一定的局限性。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，典型的乳腺癌雖是最為常見的腫塊型病變，但是仍有一部分非典型腫塊型病變被漏診。這就需要我們歸納總結(jié)病例特點(diǎn)，應(yīng)用更為先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)來提高陽性檢出率。非腫塊型病變?cè)诔晥D像上沒有明確的邊界，在兩個(gè)不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)[1]，超聲診斷誤診率和漏診率較高，已成為超聲診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)。惡性非腫塊型乳腺病變的鑒別診斷亟需解決[2]。超聲彈性成像是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)超聲的進(jìn)一步擴(kuò)展，被稱為繼A型、B型、D型M型之后的E型模式，從力學(xué)角度分析病灶良惡性，并可根據(jù)組織的硬度屬性不同進(jìn)行成像。一般講，乳腺非腫塊型病變超聲上的納入標(biāo)準(zhǔn)為[3]：（1）片狀低回聲區(qū)；（2）導(dǎo)管內(nèi)低回聲區(qū)；（3）散在分布或成簇狀分布的微鈣化區(qū)；（4）結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)域。

1 超聲彈性成像基本原理

傳統(tǒng)超聲（CUS），包括灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、頻譜多普勒超聲。超聲檢查操作簡(jiǎn)單，無輻射，安全性強(qiáng)，價(jià)格低廉，可重復(fù)性高得到臨床醫(yī)師的廣泛應(yīng)用及認(rèn)可，目前已成為篩查乳腺良惡性疾病常用的檢查方式。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性超聲已成為一種新型的檢查方式，目前多應(yīng)用于淺表器官的研究。生物組織是具有一定的硬度或彈性，這與生物組織的間質(zhì)成分含量的多少有關(guān)[4]。我們應(yīng)用這一特性將其應(yīng)用于超聲檢查中，通過對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部的動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的作用力。在這些力學(xué)作用下，生物組織將產(chǎn)生一定的改變，如位移、應(yīng)變、速度等[5]。利用這一成像原理，再計(jì)算機(jī)后期圖像處理，便可估算出組織內(nèi)部的生物學(xué)特性，從而間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量的差異[6]。病變范圍內(nèi)的彈性系數(shù)與周圍正常組織間的不同，產(chǎn)生不同大小的應(yīng)變，根據(jù)生物學(xué)特性來說惡性病灶比良性病灶硬度大、應(yīng)變小[7-8]，因此我們可以通過不同的彈性系數(shù)，來進(jìn)行診斷和鑒別診斷[9]。

2 非腫塊型乳腺病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于腫塊型乳腺疾病，目前常規(guī)超聲診斷統(tǒng)一采用美國(guó)放射協(xié)會(huì)的BI-RADS分級(jí)，4～5級(jí)為超聲診斷可疑惡性或惡性，BI-RADS 3級(jí)為超聲診斷良性，這一規(guī)范性的診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了超聲診斷乳腺病變的診斷效能[10]。這一國(guó)際性的乳腺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，明確指出了乳腺穿刺活檢的適應(yīng)癥[11]。這一分級(jí)定義只適用于腫塊型的乳腺病變，對(duì)于非腫塊型的乳腺病變，我們?nèi)孕杓訌?qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)，目前我們將非腫塊型乳腺病變定義為片狀低回聲區(qū)、結(jié)構(gòu)扭曲區(qū)域和管狀低回聲區(qū)[12]。最為常見的是低回聲區(qū)[13]?？偨Y(jié)研究證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)癌多為低回聲區(qū)[14-15]。非特異性的惡性病變也表現(xiàn)為低回聲區(qū)，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、纖維性腺癌、淋巴轉(zhuǎn)移性低分化腺癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病等[16]。有研究證實(shí)，一些惡性病變可表現(xiàn)為腫塊型亦可表現(xiàn)為非腫塊型，如浸潤(rùn)性小葉癌、原發(fā)性小細(xì)胞癌和乳腺淋巴瘤[17-18]。我們常見的良性病變也可表現(xiàn)為非腫塊型，如腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎等。非腫塊型乳腺惡性病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲圖像上特異性較低，超聲科醫(yī)生識(shí)別力差，但其在彈性聲像圖上，惡性病灶周邊常出現(xiàn)“高回聲暈帶”，硬度值高，臨床工作中定義為“硬環(huán)征”，這一特征性表現(xiàn)給非腫塊型乳腺病變良惡性的鑒別診斷提供了診斷依據(jù)。彈性評(píng)分采用5分法[19]為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：病灶整體或大部分為綠色；2分：病灶中心為藍(lán)色，周邊為綠色（綠色區(qū)域面積＞50%）；3分：病灶范圍內(nèi)藍(lán)色與綠色所占比例相近；4分：病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。1～3分診斷為良性病變，4～5分診斷為惡性病變。

3 超聲彈性成像的優(yōu)勢(shì)

研究顯示，超聲彈性成像在乳腺非腫塊性病變的診斷和鑒別診斷中有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其在與傳統(tǒng)超聲聯(lián)合診斷時(shí)，其靈敏度、準(zhǔn)確性和特異性明顯上升。在林友光等[20]研究中，對(duì)135例乳腺病患者分別進(jìn)行傳統(tǒng)與彈性超聲檢查檢測(cè)，UE在診斷乳腺良惡性病變中特異度較CUS高。此外，兩種成像對(duì)不同大小病灶的檢出率也不相同，武燕等[21]研究表明，常規(guī)超聲和超聲彈性成像聯(lián)合診斷，其對(duì)乳腺惡性病灶的陽性檢出率明顯高于常規(guī)超聲單獨(dú)診斷。明進(jìn)波[22]研究表明，聯(lián)合診斷在不同病灶大小的陽性檢出率也不同，對(duì)于較小的病灶聯(lián)合診斷可明顯提高其陽性檢出率，比單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。

宋宇等[23]針對(duì)39例女性乳腺非腫塊型病變的研究顯示，用彈性成像和常規(guī)超聲分別診斷乳腺非腫塊型良惡性病變，其靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為69.6%，93.8%，79.5%，94.1%，68.2% 和 95.7%，50.0%，76.9%，73.3%，88.9%，由此可知，彈性成像相比常規(guī)超聲在診斷非腫塊型乳腺病變上靈敏度較低，但特異性和準(zhǔn)確性較好。

王知力等[24]研究顯示，80個(gè)乳腺非腫塊型病變中，病理診斷惡性37例（46%），良性43例（54%），惡性非腫塊型病變的最大、平均彈性模量值均大于良性非腫塊型病變的最大、平均彈性模量值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將常規(guī)超聲與彈性模量最大值相結(jié)合，則診斷的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為84.17%、92.28%、68.39%，聯(lián)合應(yīng)用診斷診斷的準(zhǔn)確性和特異度均較常規(guī)超聲顯著提高。研究又將常規(guī)超聲與彈性模量平均值相結(jié)合，兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性和特異度較常規(guī)超聲相比顯著提高。這一研究表明，單獨(dú)應(yīng)用彈性成像檢查并不能顯著提高其診斷非腫塊型惡性病變的陽性檢出率，但其與常規(guī)超聲相結(jié)合，非腫塊型乳腺惡性病變的診斷準(zhǔn)確性和特異度均有顯著提高，這對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

4 超聲彈性成像的種類及應(yīng)用前景

超聲彈性成像技術(shù)可分為壓迫式彈性成像、聲輻射力脈沖成像、剪切波彈性成像技術(shù)，在臨床上均已廣泛應(yīng)用，但又各具優(yōu)勢(shì)并存在著一定的局限性。

4.1 壓迫式彈性成像

4.1.1 彈性評(píng)分法 根據(jù)組織受壓后，由于彈性系數(shù)大小的不同會(huì)產(chǎn)生不同的位移，從而以不同的顏色呈現(xiàn)在顯示屏上，用不同的顏色來評(píng)估不同組織的硬度。羅葆明等[25]提出改良5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶顯示為中心藍(lán)色，周邊綠色；3分：病灶內(nèi)顯示為綠、藍(lán)色各占一半；4分：病灶整體為藍(lán)色或伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均表現(xiàn)藍(lán)色，或伴有綠色。此種方法是在Itoh5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[26]上進(jìn)行的改良，此種方法對(duì)于乳腺病變而呈現(xiàn)出的不同的彈性圖像概括的比較全面，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單明確，分類科學(xué)，易于臨床使用。

4.1.2 應(yīng)變率比值法 應(yīng)用彩色編碼對(duì)不同組織的軟硬度進(jìn)行呈現(xiàn)，選取正常組織與病灶組織相同面積范圍，測(cè)量并計(jì)算兩者之間軟硬度的比值，來反映不同組織間的軟硬度的差異。在評(píng)分的基礎(chǔ)上以具體的數(shù)值將組織彈性的大小客觀的表現(xiàn)出來。應(yīng)變率比值越大，說明病變組織應(yīng)變率越小，病變組織硬度越高，惡性可能性越大；反之亦然。趙亮等[27]研究顯示，應(yīng)變率比值法可提高診斷敏感性90.9%、特異性84.3%和診斷準(zhǔn)確率88.4%。有研究表明，超聲彈性成像比值法比評(píng)分法更具有客觀性[28]，因此對(duì)于病灶的彈性研究應(yīng)該將兩者結(jié)合起來，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，綜合評(píng)定，更好地為臨床提供診斷依據(jù)。

4.2 聲輻射力脈沖成像

該方法是通過利用醫(yī)學(xué)超聲功率范圍內(nèi)的聚焦超聲波束產(chǎn)生的輻射力，使生物粘彈性組織局部發(fā)生微小形變，從而得到組織的彈性分布[29]。研究表明，聲觸診組織成像技術(shù)與BI-RADS結(jié)合應(yīng)用能提高乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率[30]。聲輻射力脈沖成像技術(shù)具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、適用面廣、操作方便、可以得到定量的二維彈性信息等特點(diǎn)，基本適用于各種臨床應(yīng)用。但操作時(shí)易受人為因素影響、易受患者呼吸和心跳運(yùn)動(dòng)的影響、易受探頭與皮膚接觸面積大小、病灶大小及深度的影響，造成結(jié)果的偏移。

4.3 剪切波彈性成像（SWE）

該方法可測(cè)量反映組織彈性的數(shù)值，即楊氏模量的絕對(duì)值。其主要通過在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，應(yīng)用探測(cè)器探測(cè)剪切波，再將其應(yīng)用彩色編碼顯示出來，通過系統(tǒng)內(nèi)定量分析軟件測(cè)得其客觀的楊氏模量數(shù)值（單位：kPa）。目前SWE廣泛應(yīng)用于臨床工作中，尤其在評(píng)價(jià)肝硬化程度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在非腫塊型乳腺病變的彈性成像研究中，該方法應(yīng)用也較為廣泛，主要是因?yàn)槠溆腥缦聝?yōu)點(diǎn)：（1）可得到穩(wěn)定可靠的彈性模量值，具有客觀性，避免主觀分析的誤讀與判斷；（2）操作可靠性，整個(gè)操作過程中不需人為施加壓力，可避免受操作者和組織自身的影響，結(jié)果相對(duì)真實(shí)可靠；（3）探頭自動(dòng)產(chǎn)生剪切波，可重復(fù)性強(qiáng)，彈性模量值重復(fù)性較好。李俊來等[31]研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶彈性模量明顯大于良性病灶彈性模量，良性病灶彈性模量大于正常組織彈性模量，惡性與良性病灶彈性模量最大值、平均值和最小值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

乳腺疾病患者根據(jù)其超聲檢查影像是否存在占位效應(yīng)可區(qū)分為腫塊型與非腫塊型。與腫塊型相比，非腫塊型乳腺病變?cè)诔暵曄駡D上的表現(xiàn)常不典型，如無明顯占位效應(yīng)，邊界模糊，病變結(jié)構(gòu)紊亂，低或中等回聲等[32]。這些特點(diǎn)使其易被漏診或誤診，而非腫塊型乳腺病變常有較高的惡性率[33]，導(dǎo)管內(nèi)癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，纖維性腺癌等均可表現(xiàn)為非腫塊型，這些特點(diǎn)均給常規(guī)超聲診斷帶來了挑戰(zhàn)。彈性超聲成像利用不同組織軟硬程度（即彈性系數(shù)）的差異成像，進(jìn)而分析出病灶的良惡性程度。目前已有壓迫式彈性成像技術(shù)，聲輻射力脈沖成像技術(shù)，剪切波彈性成像技術(shù)等[34]。超聲彈性成像技術(shù)能更加客觀地評(píng)價(jià)非腫塊型病變，并利用應(yīng)變率比值，聲觸診組織量化等方法對(duì)組織進(jìn)行半量化分析。雖然超聲成像受儀器及操作人員基數(shù)影響較大，但若是超聲彈性成像與常規(guī)超聲，乳腺鉬靶X線攝影等方法的聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高超聲診斷的特異度和準(zhǔn)確性[35]，具有較為廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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