韓 玉,康天華,任曉俊,侯及光,邊 麗,楊建征

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科,吉林 長(zhǎng)春130041)

巨大腫塊破潰乳腺癌伴肝癌1例

韓 玉,康天華,任曉俊,侯及光,邊 麗,楊建征*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科,吉林 長(zhǎng)春130041)

目前乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，本文通過(guò)對(duì)1例巨大腫塊破潰乳腺腫物伴肝臟占位病變患者在我院診療過(guò)程加以報(bào)道，為難治性乳腺癌的診治提供一種借鑒的方法。

1 病案摘要

患者，女，63歲，于2015年3月自覺(jué)右側(cè)乳腺觸及腫塊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乳腺彩超提示：乳腺腫物，2015年4月1日就診于某腫瘤醫(yī)院行CT檢查報(bào)告：右乳占位、肝內(nèi)低密度影，彩超：于右乳外-外象限可見(jiàn)一約3.6 cm×2.1 cm大小的實(shí)性低回聲，邊界可見(jiàn)，肝右后葉上段可見(jiàn)一約3.0 cm×2.4 cm的實(shí)質(zhì)不均勻回聲，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，于2015年4月6日行穿刺取病理(右乳)：乳腺浸潤(rùn)性癌(比較符合乳腺源性)，ER陰性、個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，CerbB-2(2+，不確定),建議FISH檢查，P53少+，Ki67 40%，CK5/6少+，CD10-，E-cad+。FISH檢查：HER-2基因擴(kuò)增情況(陽(yáng)性)。穿刺病理：(肝穿)穿刺組織內(nèi)見(jiàn)少許異型細(xì)胞,免疫組化CK陽(yáng)性，符合未分化癌，CK+、CK7-、CK20-、Villin-。乳腺癌未進(jìn)行系統(tǒng)治療(自述：因血小板偏低無(wú)法手術(shù)，口服中藥具體不詳)。2015年4月于某腫瘤醫(yī)院行肝癌介入、脾栓塞術(shù)，2015年4月、5月行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)2次?；颊哂?015年9月檢查乳腺彩超示：右乳正常結(jié)構(gòu)欠清晰，被囊實(shí)性結(jié)節(jié)所占，大小10.5 cm×7.2 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，以實(shí)性為主，周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)。報(bào)告：乳腺囊實(shí)性占位，BI-RADS分級(jí)Ⅳ級(jí)，右腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左乳腺正常范圍，自覺(jué)腫物變大，2015年10月就診于某三甲醫(yī)院，給予【TH】新輔助治療1療程、【TCH】方案4療程、【TH】方案1療程，過(guò)程順利，療效評(píng)價(jià)：PR，后仍無(wú)法手術(shù)，單獨(dú)使用分子靶向治療3次。2016年5月自行就診于外地醫(yī)院，行PET-CT提示右側(cè)乳腺腫塊，代謝增高，符合乳腺癌征象；右前內(nèi)側(cè)胸膜結(jié)節(jié)，代謝增高，考慮胸膜轉(zhuǎn)移；胸骨后間隙小淋巴結(jié)，代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝臟病灶為肝癌治療后改變。行乳腺多西他賽+卡鉑介入化療術(shù)(具體劑量不詳)，治療后未見(jiàn)乳腺腫塊縮小。2016年6月29日再次就診于某三甲醫(yī)院，行乳腺彩超提示腫塊增大,建議患者聯(lián)合化療，患者拒絕，給予單藥赫塞汀(曲妥珠單抗)治療1療程，期間血鈣升高明顯，行對(duì)癥降鈣治療后就診于甲狀腺外科行甲狀腺旁腺介入術(shù)，后血鈣控制尚可。2016年8月3日行乳腺彩超提示腫塊繼續(xù)增大(134.3 mm×58.4 mm)，給予白蛋白紫杉醇單周方案治療7次同時(shí)聯(lián)合赫塞汀治療，病情未見(jiàn)明顯緩解，于2016年10月19日就診于我院。查體：左側(cè)乳房正常，右側(cè)乳房腫大，腫塊約11 cm×8 cm ，表面紅腫破潰，活動(dòng)度差，右上肢上舉外展無(wú)明顯受限，右側(cè)腋窩可觸及孤立腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，左頸部及左腋下未觸及腫大淋巴結(jié)，左上肢肌力正常。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩診清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第6肋間，雙肺呼吸音尚清晰，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。既往乙型肝炎病史20年，高血壓病史3年，最高血壓170/110 mmHg，間斷口服降壓藥治療，血壓控制尚可。10年前行闌尾炎手術(shù)。否認(rèn)腎炎、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。未到過(guò)疫區(qū)及流行病地區(qū)，無(wú)異地久居史。無(wú)輸血史。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。

排除放化療禁忌，行免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤、補(bǔ)充白蛋白、輸血等支持治療，同時(shí)每周給予患者乳腺組織間插植放療，共3次，分別為：10Gy、8Gy、10Gy，末次插植放療后1周行外照射5f/周，靶區(qū)累積劑量：胸壁野 6MV X線(xiàn) 50Gy/25f，局部腫塊9MeV 電子線(xiàn)加量 32Gy/16f；鎖骨上下野 6MV X線(xiàn) 36Gy/18f+9MeV 電子線(xiàn) 24Gy/12f，胸部熱療1-2次/周。第1次插植放療后1周，腫塊較治療前明顯縮小，表面結(jié)痂，黑紅色，質(zhì)硬，邊緣不齊，呈帽狀伴滲血，量少，鮮紅色，伴疼痛。治療期間針對(duì)患者病情變化行放療增敏、抗感染、升白、升血小板等治療，順利完成治療?，F(xiàn)患者一般狀況良好，貧血貌，右側(cè)胸壁巨大腫塊脫落，原乳腺位置可見(jiàn)一潰瘍創(chuàng)面，直徑3 cm，外上及內(nèi)上象限邊緣隆起胸壁表面，質(zhì)硬，無(wú)明顯出血及滲出，病程中無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰,存在惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)心悸及氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻，無(wú)尿急、尿痛及排尿困難，貧血貌，進(jìn)食差，睡眠可，近3個(gè)月體重?zé)o明顯減輕。

2 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期乳腺癌通常采取手術(shù)治療，術(shù)后輔以化療和(或)放療[1,2]。

發(fā)生巨大潰瘍的晚期乳腺癌，這類(lèi)患者就診時(shí)多數(shù)已伴有肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加之癌性發(fā)熱、低蛋白血癥、消瘦乏力，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。對(duì)于這部分患者，解除局部癥狀、提高生活質(zhì)量成為他們延長(zhǎng)生命外最為迫切的需求。對(duì)于這部分患者，同樣也由于腫瘤病灶巨大、有皮膚潰瘍、壞死滲出胸壁粘連以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直接手術(shù)切除困難較大，手術(shù)后也會(huì)因腫瘤切除不徹底而早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最終使治療失敗。對(duì)于晚期乳腺癌治療原則國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為，對(duì)于病變發(fā)展迅速、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(如肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移)、皮膚受侵伴淋巴管轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、初治后無(wú)病生存期(DFS)較短(<2 年)、既往內(nèi)分泌治療無(wú)效者可首選化療[3-7]。而對(duì)病變進(jìn)展較慢、激素受體陽(yáng)性、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者可首選內(nèi)分泌治療。對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案的選擇，一般認(rèn)為，如果在輔助治療或一線(xiàn)治療后 1 年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則解救方案仍可考慮使用與原方案相似的方案。對(duì)經(jīng)含蒽環(huán)類(lèi)和(或)紫杉醇化療方案治療失敗患者用長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合卡培他濱仍有較好的療效。本案患者乳腺癌合并原發(fā)性肝癌，外院行肝癌介入、脾栓塞術(shù)后，肝癌病情緩解，初次就診時(shí)彩超：右乳外-外象限見(jiàn)一約3.6 cm×2.1 cm大小的實(shí)性腫塊，因血小板較低，手術(shù)治療受限，ER、PR陰性個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，不適合內(nèi)分泌治療，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究都已證實(shí)曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物治療HER-2基因過(guò)度表達(dá)的局部晚期乳腺癌有較好的療效[8]，是治療晚期乳腺癌并延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效方法，該病例HER-2基因擴(kuò)增情況(陽(yáng)性)，可行曲妥珠單抗分子靶向治療，遂針對(duì)乳腺癌行【TH】新輔助治療1療程、【TCH】方案4療程、【TH】方案1療程，過(guò)程順利，療效評(píng)價(jià)：PR，后仍無(wú)法手術(shù)，單獨(dú)使用分子靶向治療3次。治療后1年，病情進(jìn)展，行乳腺多西他賽+卡鉑介入化療術(shù)(具體劑量不詳)，乳腺腫塊未見(jiàn)明顯縮小，再次行白蛋白紫杉醇單周方案聯(lián)合赫賽汀分子靶向治療，病情繼續(xù)進(jìn)展，腫塊134.3 mm×58.4 mm。

放療作為乳腺癌綜合治療的一部分，大量臨床資料已證實(shí)其療效。放療包括外照射放療和組織間插植放療。組織間插植放療是一種短暫的高劑量率放療，作為保乳術(shù)后行全乳外照射后瘤床補(bǔ)量的一種方法，已得到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的認(rèn)同[9，10]。與早期乳腺癌不同，晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，在現(xiàn)有可能的治療方法中，被認(rèn)為是不可治愈的。1996年的一項(xiàng)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期生存的患者不足5%。近二十年來(lái)晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者多數(shù)都進(jìn)行了有效的聯(lián)合治療，其發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后更加難以治療。

該患乳腺巨大腫塊伴破潰，已行全身化療及乳腺局部介入化療，療效差，考慮腫瘤內(nèi)部乏氧，單純外照射放療敏感性較差，首選組織間插植放療。經(jīng)過(guò)3次(8Gy、10Gy、10Gy)大劑量近距離照射后，腫瘤局部組織壞死脫落，在最短的時(shí)間內(nèi)減輕了腫瘤負(fù)荷，提高了患者的治療依從性，插植放療1周后行全乳腺及鎖骨上下野照射，既彌補(bǔ)插植放療的低劑量區(qū)腫瘤劑量的不足，又可以行淋巴引流區(qū)照射，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，進(jìn)一步提高局控率，延長(zhǎng)患者生存期。

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2016-12-01)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1845-03