謝佳東 趙玉鳳 胡孔法 李國(guó)正 劉保延

摘要：目的 通過(guò)分析國(guó)內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的影響因素，探索提高中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量方法。方法 首先，根據(jù)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，從1800萬(wàn)份中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中篩選出3 310 872份；其次，采用SAS9.3軟件及指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)，分層統(tǒng)計(jì)性別、年齡、入院科室、住院時(shí)間、出院科室、總費(fèi)用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設(shè)備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標(biāo)的缺失構(gòu)成比與正確構(gòu)成比，從病案首頁(yè)基本信息、住院基本信息、費(fèi)用信息、中醫(yī)特色信息、診斷手術(shù)信息5個(gè)方面概述中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量；最后，通過(guò)魚(yú)骨圖法，分析影響病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量因素，并給出可以提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量方法。結(jié)果 性別缺失率0.000 0%、正確率99.993 2%，年齡缺失率0.116 2%、正確率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正確率97.818 3%，住院時(shí)間缺失率0.243 0%、正確率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正確率97.932 6%，總費(fèi)用缺失率0.419 2%、正確率97.917 2%，中醫(yī)臨床路徑缺失率0.662 6%、正確率99.130 2%，中醫(yī)診療設(shè)備缺失率0.000 0%、正確率99.999 8%。結(jié)論 國(guó)內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁(yè)中基本信息、住院基本信息、費(fèi)用信息、中醫(yī)特色信息的填報(bào)缺失率較低、正確率較高，而中西醫(yī)診斷手術(shù)、中西醫(yī)主要診斷編碼等信息填報(bào)缺失率較高、正確率較低。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)病案首頁(yè)；質(zhì)量分析；影響因素；魚(yú)骨圖

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）12-0006-05

Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals XIE Jia-dong1， ZHAO Yu-feng2， HU Kong-fa1， LI Guo-zheng2， LIU Bao-yan2 （1. School of Information Technology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly， according to the data included in the standards， 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly， composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender， age， admission department， hospitalization time， LOS （length of stay）， discharge department， total cost， clinical pathway of TCM， diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM， diagnosis of surgical information of medical records. Finally， the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram， and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed： gender （loss rate 0.0000%， accuracy 99.993 2%）， age （loss rate 0.116 2%， accuracy 99.868 3%）， admission department （loss rate 1.131 9%， accuracy 97.818 2%）， LOS （loss rate 0.243 0%， accuracy 99.749 2%）， discharge department （loss rate 0.522 2%， accuracy 97.932 6%）， total cost （loss rate 0.419 2%， accuracy 97.917 2%）， clinical pathway of TCM （loss

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81503499）；江蘇省“青藍(lán)工程”資助項(xiàng)目（2016年）

通訊作者：胡孔法，E-mail：kfhu@njutcm.edu.cn

rate 0.662 6%， accuracy 99.130 3%）， diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%， accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy， while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

Key words： TCM medical record homepage； quality analysis； influencing factors； fishbone diagram

病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療技術(shù)水平，還衡量著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，按要求填寫(xiě)病案首頁(yè)是每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員必須具備的技能之一。中醫(yī)住院病案首頁(yè)是醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)住院病案登記、疾病分類(lèi)、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)，也是醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的重要資料，其內(nèi)容填寫(xiě)準(zhǔn)確與否，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理有著密切的關(guān)系和影響。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)住院病案首頁(yè)的填報(bào)工作越來(lái)越重視，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）于2012年6月啟動(dòng)了季度直報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)制度（衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià)便函〔2012〕105號(hào)）。為此，國(guó)家中醫(yī)藥管理局為動(dòng)態(tài)了解、全面掌握國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)情況及中醫(yī)臨床診療情況，提高專(zhuān)科管理水平，委托中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心承擔(dān)國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日開(kāi)展中醫(yī)住院病案首頁(yè)直報(bào)管理工作（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕69號(hào)）。本研究以國(guó)內(nèi)中醫(yī)病案首頁(yè)直報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，全面分析醫(yī)院住院病案首頁(yè)的填報(bào)質(zhì)量，深入挖掘影響病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的因素，探索提高中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的方法，以期進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)與直報(bào)系統(tǒng)，采集2012年1月1日-2015年9月30日全國(guó)578家醫(yī)院的中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，覆蓋31個(gè)省、市、自治區(qū)，醫(yī)院類(lèi)型包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院。其中，中醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收集全院所有科室的病案首頁(yè)，民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院采集國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科的病案首頁(yè)。截至2015年11月1日累計(jì)采集1800萬(wàn)份中醫(yī)住院病案首頁(yè)。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)院類(lèi)別：抽取186家醫(yī)院的全院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中161家為中醫(yī)醫(yī)院，25家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。②醫(yī)院等級(jí)：選取二級(jí)（包括二級(jí)乙等、二級(jí)甲等）、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，并將醫(yī)院等級(jí)作為統(tǒng)計(jì)分析的分層因素，考察各等級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)的質(zhì)量。③時(shí)間段：抽取病案首頁(yè)的時(shí)間段為2014年1月1日-2015年1月1日。④省市區(qū)域：包括北京、上海、廣州、浙江、江蘇、遼寧、黑龍江、吉林、云南、四川、福建、廣西、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆共計(jì)15個(gè)省、市、自治區(qū)。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》、衛(wèi)計(jì)統(tǒng)4-2表（即中醫(yī)住院病案首頁(yè)）填寫(xiě)規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號(hào)），確定質(zhì)量分析指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指標(biāo)值在直報(bào)系統(tǒng)的字典內(nèi)視為正確填寫(xiě)，其他判定為錯(cuò)誤填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，提取符合數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。采用SAS9.3軟件及指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)，分層統(tǒng)計(jì)性別、年齡、入院科室、住院時(shí)間、出院科室、總費(fèi)用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設(shè)備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標(biāo)的缺失構(gòu)成比與正確構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的基線(xiàn)分布

納入186家醫(yī)院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，共計(jì)3 310 872份。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)如下。

2.1.1 性別分布 男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例為1∶1.09。

2.1.2 年齡分布 年齡分布高峰集中于41～65歲（41.347 2），7～17歲最低（2.422 5），見(jiàn)表1。

2.1.3 醫(yī)院分布 三級(jí)甲等醫(yī)院病歷數(shù)為 2 952 097（89.163 7%），三級(jí)乙等醫(yī)院病歷數(shù)為246 471（7.444 3%），二級(jí)醫(yī)院病歷數(shù)為112 304（3.392 0%）。

2.1.4 科室分布 科室明細(xì)中除其他科室外，外科病歷數(shù)最多（17.602 2%），治未病科病歷數(shù)最少（0.016 9%），見(jiàn)表2。

2.1.5 區(qū)域分布 廣東省、江蘇省總病歷數(shù)均超過(guò)50萬(wàn)份，占比超過(guò)16.000 0%；內(nèi)蒙古自治區(qū)病歷數(shù)最少，共計(jì)21 673份（0.654 6%）。見(jiàn)表3。

2.2 質(zhì)量指標(biāo)分析

2.2.1 性別 中醫(yī)住院病案首頁(yè)中性別項(xiàng)填寫(xiě)情況較好，各級(jí)醫(yī)院性別填寫(xiě)缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，見(jiàn)表4。

2.2.2 年齡 各級(jí)醫(yī)院年齡填寫(xiě)缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中各級(jí)醫(yī)院年齡信息填寫(xiě)情況較好，見(jiàn)表5。

2.2.3 入院科室 本項(xiàng)缺失率較性別與年齡相比上升1個(gè)百分點(diǎn)，錯(cuò)誤率略高于性別與年齡，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中入院科室信息填寫(xiě)情況總體較好，見(jiàn)表6。

2.2.4 住院時(shí)間 各級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)住院時(shí)間的缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中住院時(shí)間項(xiàng)填寫(xiě)情況較好，見(jiàn)表7。

2.2.5 出院科室 各級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)出院科室的缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁(yè)中出院科室項(xiàng)填寫(xiě)情況較好，見(jiàn)表8。

2.2.6 總費(fèi)用 中醫(yī)住院病案首頁(yè)中總費(fèi)用等于10大類(lèi)分項(xiàng)共計(jì)26小項(xiàng)之和，且需要大于等于自付費(fèi)用，其中自付費(fèi)用等于總費(fèi)用減去醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率均較低，正確率高，見(jiàn)表9。

2.2.7 中醫(yī)臨床路徑 實(shí)施過(guò)程中主要分為中醫(yī)臨床路徑、西醫(yī)臨床路徑，各級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率較低，正確率高，見(jiàn)表10。

2.2.8 中醫(yī)診療設(shè)備 屬于中醫(yī)特色指標(biāo)中的一項(xiàng)內(nèi)容，各級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)情況較好，缺失率、錯(cuò)誤率低，正確率高，見(jiàn)表11。

2.2.9 其他 中西醫(yī)主要診斷編碼與手術(shù)信息填寫(xiě)的缺失率、錯(cuò)誤率較高，準(zhǔn)確率較低。其中存在部分病歷沒(méi)有西醫(yī)主要診斷的情況；其次，部分患者住院過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)，只進(jìn)行了操作治療。

3 影響因素分析及對(duì)策

3.1 基于魚(yú)骨圖的影響因素分析

中醫(yī)住院病案首頁(yè)系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化工程的一部分，可以有效減輕醫(yī)務(wù)人員重復(fù)填寫(xiě)信息的負(fù)擔(dān)，針對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)編碼、中醫(yī)病癥分類(lèi)與代碼、手術(shù)及操作編碼等標(biāo)準(zhǔn)編碼建立對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)與擴(kuò)展庫(kù)，智能提示醫(yī)務(wù)人員選擇相應(yīng)編碼，降低人工編碼與輸入的出錯(cuò)概率，幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確、快速地書(shū)寫(xiě)、核驗(yàn)病案首頁(yè)信息。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，又稱(chēng)“因果圖”，可用于衛(wèi)生人力資源管理、質(zhì)量管理、臨床路徑等領(lǐng)域的研究，有助于分析找出病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題潛在的根本原因。影響中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的主要因素有規(guī)章制度與醫(yī)院信息化水平。其中，規(guī)章制度可以保障書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)的醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)（見(jiàn)圖1）。

通過(guò)魚(yú)骨圖分析可以得出，影響中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的因素主要為：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)缺乏了解、缺乏責(zé)任心；②三級(jí)或四級(jí)責(zé)任制落實(shí)不到位；③部分醫(yī)院信息化水平偏低。

3.2 對(duì)策

針對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問(wèn)題，筆者初步建議：①定期培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范；②病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入階段進(jìn)行質(zhì)量控制與自我檢查；③提升醫(yī)院信息化水平，實(shí)時(shí)檢驗(yàn)病案填寫(xiě)信息，對(duì)各類(lèi)疾病編碼建立智能化提示庫(kù)，以減少人工編碼的錯(cuò)誤；④落實(shí)責(zé)任監(jiān)督檢查制度。

4 小結(jié)

本研究基于全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)住院病案首頁(yè)信息，選取二級(jí)、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年全年的住院病案首頁(yè)信息，覆蓋華北、華東、華南、華中等地區(qū)15個(gè)省、市、自治區(qū)的186家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共331萬(wàn)余份病案首頁(yè)信息。根據(jù)分層隨機(jī)原則，對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)中病患的基本信息、中醫(yī)特色指標(biāo)信息、中西醫(yī)診斷信息、費(fèi)用信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以真實(shí)全面反映我國(guó)中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量情況，探討影響中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量的潛在因素。

中醫(yī)住院病案首頁(yè)是中醫(yī)醫(yī)療信息最集中的部分，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、病案管理和臨床科研的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。為提高醫(yī)院管理水平，有必要組織病案管理人員和住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等參加中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，使其充分了解中醫(yī)住院病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)的重要性，通過(guò)對(duì)填寫(xiě)中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和詳細(xì)解讀，確保醫(yī)務(wù)人員完整、規(guī)范、準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)的各項(xiàng)信息。通過(guò)培訓(xùn)、監(jiān)督以及信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院不規(guī)范病案的反饋，促使醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)或四級(jí)責(zé)任監(jiān)督制，進(jìn)一步提高中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量。

（收稿日期：2016-05-15）

（修回日期：2016-06-25；編輯：梅智勝）