李明健，肖順武，謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

綜 述

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)治療進(jìn)展

李明健，肖順武，謝明祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，從初期的開顱手術(shù)切除病變，到現(xiàn)如今經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高腫瘤全切率、保留垂體功能、減少神經(jīng)損傷等方面均已取得較大的進(jìn)步，療效也獲得了顯著提高。本文從垂體瘤手術(shù)演變、神經(jīng)影像學(xué)、內(nèi)鏡手術(shù)技巧及優(yōu)缺點(diǎn)等神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)相關(guān)方面進(jìn)行綜述，從而探討神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)方向。

神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體瘤；CTVE；假包膜

垂體瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，除部分泌乳素腺瘤和難以耐受手術(shù)的老年垂體瘤以外，首選治療方法為手術(shù)切除。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除已經(jīng)成為手術(shù)治療垂體瘤的主流方式，經(jīng)國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的不懈努力，神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體瘤切除術(shù)中的手術(shù)技術(shù)、理念等方面均取得了較大的進(jìn)步。

1 垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)方式發(fā)展史

1907年Schloffer最先成功開展了經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)[1]，并被后人視為經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)的奠基人[2]；1910年Cushing以及Hirsch不約而同地開創(chuàng)了目前仍被廣泛采用的手術(shù)入路——經(jīng)口鼻蝶竇入路[3-4]。隨后，Cushing從1910～1925年利用這種手術(shù)入路治療了231例垂體腺瘤患者，手術(shù)病死率為5.6%[5]。腦脊液漏、顱內(nèi)感染、術(shù)后出血等成為早期制約經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)發(fā)展的主要瓶頸。自1929年起，他將經(jīng)蝶竇入路完全摒棄[6]，因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)在之后的35年內(nèi)近乎處于停滯狀態(tài)。

Cushing的學(xué)生Dott所開展的80例經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中無(wú)1例死亡，并發(fā)明了配有光源的窺鏡牽開器，很好地提高了術(shù)野的可視性[7]。1967年Hardy第1次將手術(shù)顯微鏡技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，并創(chuàng)造性地發(fā)明該手術(shù)入路的顯微器械，這一成就極大地提升了垂體腺瘤手術(shù)的療效性和安全性[8]。Hardy的該手術(shù)方式得到了全世界范圍內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)可，并成為鞍區(qū)病變的核心治療方式，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生都可將手術(shù)死亡率控制在l%以內(nèi)。隨著對(duì)顯微解剖學(xué)知識(shí)的進(jìn)一步深入研究以及現(xiàn)代顯微手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，神經(jīng)外科醫(yī)生更容易通過(guò)蝶竇入路達(dá)到鞍區(qū)、海綿竇及斜坡等部位。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展史

內(nèi)鏡外科起初主要應(yīng)用于胃腸道、泌尿外科、婦科，因內(nèi)鏡操作空間大，所以內(nèi)鏡技術(shù)在這些學(xué)科發(fā)展較為成熟。而神經(jīng)內(nèi)鏡的最初嘗試則是在1910年美國(guó)的Lespinasse應(yīng)用小兒膀胱鏡對(duì)2例患嬰行脈絡(luò)叢電烙術(shù)治療腦積水，雖然手術(shù)效果不甚理想，但他卻拉開了內(nèi)鏡在神經(jīng)外科應(yīng)用的序幕[9]。1923年Mixter用內(nèi)鏡為一位患兒治療梗阻性腦積水獲得成功，成為世界上首例真正意義上的內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)。隨著Hopkins柱狀透鏡系統(tǒng)的問(wèn)世，改善了照明和分辨率，同時(shí)增大了視角，1975年Griffith將該技術(shù)運(yùn)用到第三腦室造瘺術(shù)，使手術(shù)效果較以往得到明顯提高，1977年Apuzzo應(yīng)用帶有側(cè)視角的內(nèi)鏡觀察鞍內(nèi)、Willis環(huán)周圍相應(yīng)的結(jié)構(gòu)，并提出了應(yīng)該在顯微外科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的理念[10]。隨著CT、MRI等出現(xiàn)，以及內(nèi)鏡及配件設(shè)備更新，通過(guò)內(nèi)鏡可進(jìn)行照明、止血、沖洗、吸引、錄像等復(fù)雜操作。1985年Auer先后運(yùn)用內(nèi)鏡實(shí)施血腫抽吸、顱內(nèi)腫瘤活檢等，手術(shù)均取得不錯(cuò)的效果[11]，1989年德國(guó)的Bauer等[12]提出了內(nèi)鏡立體定向神經(jīng)外科(endoscopicstereotactic neurosurgery)觀念,將內(nèi)鏡應(yīng)用于立體定向手術(shù)，隨后更是運(yùn)用到腦積水、腦膿腫、脊髓空洞癥等疾病的治療，手術(shù)均取得了較好的效果，并于1994年提出微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科(Mininally Invasive Endoscopic Neurosurgery)的理念。1996年Carrau與Jho第一次完成了真正意義上的經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)[13]。1998年Nikolai等按內(nèi)鏡在手術(shù)中的應(yīng)用功能將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)歸納為3類：①內(nèi)鏡神經(jīng)外科(endoscope neurosurgery,EN)；②內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科(endoscope-assisted microneurosurgery,EAM)；③神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下的顯微神經(jīng)外科(endoscope-controlled microneurosurgery,ECM)。2003年Divitiis等報(bào)道了經(jīng)篩、翼突、蝶竇入路內(nèi)鏡下處理海綿竇病變，并開始單純內(nèi)鏡下治療鞍上病變。從上世紀(jì)90年代到現(xiàn)在，經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科醫(yī)生不懈努力與探索，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)熟練應(yīng)用到垂體瘤、表皮樣囊腫、顱咽管瘤、脊索瘤、動(dòng)脈瘤夾閉等手術(shù)當(dāng)中，并已經(jīng)成為當(dāng)代神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)中不可缺少的代表性技術(shù)。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除

3.1 輔助影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始借助虛擬內(nèi)鏡技術(shù)更好地完善術(shù)前評(píng)估，CT虛擬內(nèi)鏡技術(shù)(CT Virtual Endoscopy CTVE)，采用連續(xù)容積掃描所獲得的數(shù)據(jù)作為處理基礎(chǔ)，經(jīng)圖像分析軟件處理后在虛擬環(huán)境下將其重建成沿管道長(zhǎng)軸方向的仿真內(nèi)鏡圖像，并以內(nèi)鏡視野觀察所需區(qū)域[14]。鑒于虛擬內(nèi)鏡的無(wú)創(chuàng)性，廣大臨床醫(yī)師將其運(yùn)用到臨床中從不同的方位觀察手術(shù)區(qū)域，并以此作為依據(jù)制定合適的手術(shù)方案，目前，虛擬內(nèi)鏡已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于鼻腔、耳、喉、消化道、氣管、血管等疾病的診斷[15-18]。隨著目前對(duì)手術(shù)安全性及微創(chuàng)的要求逐步提高，CTVE可在一定程度上提升對(duì)于涉及重要功能區(qū)操作的安全性，同時(shí)亦可用作術(shù)中導(dǎo)航尋找重要的解剖標(biāo)記位置，更好地制定出個(gè)體化手術(shù)方案。

垂體瘤患者術(shù)前通過(guò)CT虛擬內(nèi)鏡技術(shù)，模擬內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路動(dòng)態(tài)觀察、截取目標(biāo)圖像，可以觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈管突起(carotid protuberance，CP)、視神經(jīng)管突起(optic protuberance,OP)、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(opto-carotid recess,OCR)、鞍底(sellar floor,SF)、蝶竇間隔(sphenoidal septation,SS)、視神經(jīng)管(optic canal,OC)等重要骨性解剖標(biāo)記，觀察解剖結(jié)構(gòu)是否存在變異，從而根據(jù)這些圖像數(shù)據(jù)制定個(gè)體化手術(shù)方案，引導(dǎo)手術(shù)快速、高效進(jìn)行。蔡梅欽、郭正義、蔣偉平等[19-22]分別通過(guò)CTVE技術(shù)在顱底解剖差異、研究手術(shù)入路、蝶竇間隔形態(tài)與手術(shù)相關(guān)性等做出了有益的探索。朱迪等[23]經(jīng)總結(jié)與對(duì)比后認(rèn)為通過(guò)CTVE了解鞍區(qū)病變的病理生理變化、解剖結(jié)構(gòu)特征以及變異特點(diǎn)等對(duì)制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案起到了至關(guān)重要的作用，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而減少手術(shù)相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)一些學(xué)者通過(guò)將神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及MRI與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，提高了經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)精準(zhǔn)性，并發(fā)現(xiàn)研究組垂體瘤殘留和復(fù)發(fā)病例明顯少于對(duì)照組，提示內(nèi)鏡技術(shù)及導(dǎo)航技術(shù)作為目前微創(chuàng)神經(jīng)外科必備器械，是治療侵襲性垂體瘤的優(yōu)選手術(shù)方案，擁有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除 1992年，Jankowski等首次報(bào)道了單純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腫瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科醫(yī)生不懈探索、手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步及內(nèi)鏡器械的逐漸完善，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)取得了巨大進(jìn)步，相比于既往顯微鏡下切除垂體瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡其鏡身靈活、光學(xué)照明等特點(diǎn)，使得術(shù)中便于近距離深入瘤體內(nèi)觀察病變，克服了以往顯微鏡下手術(shù)的盲區(qū)問(wèn)題，更好地提供了高清全景術(shù)野，可以清楚地辨別視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、斜坡凹陷及鞍底等重要骨性解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。同時(shí)，利用鼻腔的生理孔道，收縮鼻粘膜，擴(kuò)張手術(shù)通路，這樣就有效避免了顯微鏡下因牽開器擴(kuò)張所造成的鼻中隔骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。Cho等[24]及Koren等[25]報(bào)道，通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤組要明顯低于經(jīng)顯微鏡手術(shù)治療組。

目前,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除可采用經(jīng)單鼻孔或雙鼻孔兩種方式。而經(jīng)過(guò)臨床不斷的探索與總結(jié)，雙鼻孔手術(shù)入路采用“兩人三手”或“兩人四手”的操作，不僅擴(kuò)大了術(shù)區(qū)空間，避免了術(shù)者誤操而作引起嚴(yán)重?fù)p傷[26-27]，內(nèi)鏡與器械的配合亦可更加協(xié)調(diào)，進(jìn)一步保障了精細(xì)操作的順利進(jìn)行，提高了手術(shù)流暢程度，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并提高術(shù)中的清晰度，明顯改善了以往存在的限制。對(duì)于質(zhì)地較為硬韌的巨大瘤體，助手在扶鏡的同時(shí)需手持取瘤鉗協(xié)助術(shù)者，此時(shí)采用雙鼻孔入路可解放術(shù)者雙手，可以更加從容、更加熟練地切除腫瘤，同時(shí)，二者配合下也能更好地切除腫瘤并保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)。

以往內(nèi)鏡下手術(shù)沒(méi)有相應(yīng)固定裝置，徒手固定效果欠佳，影響術(shù)者的精細(xì)操作，無(wú)疑對(duì)術(shù)者的技能提出了更高的要求，但隨著固定臂的出現(xiàn)，這一不足一定程度上得到了彌補(bǔ)，減少了因術(shù)中內(nèi)鏡的移動(dòng)所造成的不必要損傷。目前內(nèi)鏡的固定臂有機(jī)械固定臂和氣動(dòng)固定臂兩種。

3.3 假包膜分離技術(shù)的應(yīng)用 近年來(lái)，如何降低垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率成為廣大學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為，切除假包膜可降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率。Costello于20世紀(jì)發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤周圍存在一層組織包膜，隨后提出了“假包膜”(pseudocapsule)的概念，他認(rèn)為垂體腺瘤的假包膜并非的腫瘤組織包膜，而是垂體腺瘤在進(jìn)展過(guò)程中不斷擠壓相鄰的垂體組織所形成的[28]。分子遺傳研究認(rèn)為，垂體腺瘤起源于單一一個(gè)腫瘤細(xì)胞，即單克隆起源[29]，當(dāng)腺瘤直徑小于2 mm時(shí)，腫瘤細(xì)胞可壓迫周圍正常垂體組織但不能形成完整的假包膜；當(dāng)腺瘤直徑在2～4 mm時(shí)，受壓的垂體組織形成包膜樣結(jié)構(gòu)，并將腫瘤與正常垂體分隔開[30]。而Farnoud等[31]則認(rèn)為假包膜是介于垂體腺瘤與周圍組織間的邊界，由腫瘤周圍的細(xì)胞基底膜受壓所形成。

Lee等[32]通過(guò)Masson染色的方法證實(shí)假包膜內(nèi)有垂體腺瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并認(rèn)為假包膜應(yīng)予以切除。在他們報(bào)道的病例中經(jīng)統(tǒng)計(jì)完整切除者復(fù)發(fā)率為0.8%；而次全切除者復(fù)發(fā)率則達(dá)42.1%，復(fù)發(fā)者多為Hardy Ⅲ級(jí)的無(wú)功能垂體腺瘤。對(duì)于假包膜完整且腫瘤全切者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，垂體ACTH腺瘤治愈率為100%，垂體無(wú)功能腺瘤為99.1%，垂體GH腺瘤為88%，垂體PRL腺瘤為70.6%[33]。因此，垂體腺瘤向假包膜內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，是腫瘤難以全切及腫瘤復(fù)發(fā)的原因之一。利用假包膜切除垂體腺瘤，可以有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率及術(shù)后垂體功能低下的發(fā)生率。

對(duì)于侵襲性垂體大腺瘤或巨大腺瘤，假包膜無(wú)法完整包裹腫瘤，腫瘤會(huì)向正常的垂體前葉組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)[34]，且Jagannathan等[35]報(bào)道盡管經(jīng)假包膜囊外切除可使腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，但對(duì)于垂體大腺瘤者，會(huì)相應(yīng)增加腦脊液漏的發(fā)生率，因此，對(duì)于垂體腺瘤向上生長(zhǎng)與鞍膈關(guān)系密切者，為降低腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者需具備較高的手術(shù)技術(shù)能力。

3.4 并發(fā)癥及其防治 以往神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥主要包括腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、尿崩癥及垂體功能低下等，以腦脊液鼻漏較為常見，且易引起顱內(nèi)感染。防止發(fā)生腦脊液鼻漏的關(guān)鍵在于避免鞍膈的損傷以及嚴(yán)密的鞍底重建。避免對(duì)鞍膈損傷主要在于術(shù)中對(duì)腫瘤搔刮時(shí)動(dòng)作需輕柔,避免在腫瘤鉗使用過(guò)程中的盲夾及過(guò)度牽拉，而按照前方→后方→兩側(cè)→上方的順序逐步完成腫瘤的切除可避免因腫瘤中心部分過(guò)早被掏空而引起的鞍膈塌陷過(guò)早。倘若術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確的腦脊液漏或鞍底缺損較大者，必需立刻進(jìn)行嚴(yán)密的鞍底重建，重建的材料有自體筋膜、明膠海綿、脂肪組織、人工生物膜及醫(yī)用蛋白生物膠等，必要時(shí)行鞍底硬腦膜縫合。此外，術(shù)后的鎮(zhèn)咳、通便等處理均可有效地預(yù)防腦脊液鼻漏的發(fā)生。如若術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，可予調(diào)整頭位動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)應(yīng)予腰大池引流從而避免鞍底漏道及周圍組織因持續(xù)在腦脊液中浸泡而致使漏口愈合緩慢；若仍有明確腦脊液漏而鞍底重建有不牢固可能者，應(yīng)考慮行二次鞍底修補(bǔ)。目前，術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率隨著內(nèi)鏡操作、鞍底重建技術(shù)的逐步成熟已經(jīng)明顯降低，利用多種材料多層修補(bǔ)殘腔及帶蒂鼻中隔粘膜修復(fù)創(chuàng)口，均可有效減少這一并發(fā)癥的發(fā)生[36-37]。

尿崩癥、垂體功能低下發(fā)生與腫瘤的大小、質(zhì)地及手術(shù)操作等因素有關(guān)，尿崩常由術(shù)中損傷垂體柄、神經(jīng)垂體及其供血?jiǎng)用}等所致，單純的神經(jīng)垂體損害所導(dǎo)致的尿崩通常持續(xù)時(shí)間較短，而對(duì)下丘腦的直接損傷及血管因素易致永久性尿崩[38]。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿崩癥,可予口服醋酸去氨加壓素對(duì)癥處理,1～2周多能恢復(fù)正常,必要時(shí)長(zhǎng)期服用，同時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。垂體功能低下者,可根據(jù)患者激素水平適度替代治療。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)及不足

4.1 神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì) 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路與以往顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路的重要區(qū)別在于最大限度地保護(hù)了鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，減輕了患者術(shù)后痛苦。Cappabianca等[39]強(qiáng)調(diào)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的重要特征在于其不使用牽開器擴(kuò)張鼻腔，并將內(nèi)鏡作為照明和觀察設(shè)備，利用鼻腔的生理孔道，通過(guò)逐漸收縮鼻粘膜從而擴(kuò)張手術(shù)通路，避免了顯微鏡下因牽開器擴(kuò)張所造成的鼻中隔骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中合理的使用磨鉆處理骨性結(jié)構(gòu)以暴露病灶不僅可減少術(shù)中出血，更是安全、有效的切除病變的保障。

因內(nèi)鏡具有的鏡身靈活、光學(xué)照明等特點(diǎn)，使得術(shù)中便于近距離深入瘤內(nèi)觀察病變，增加了顯露范圍，克服了以往顯微鏡下手術(shù)的盲區(qū)問(wèn)題，更好的提供了高清全景術(shù)野；同時(shí)，可清楚地辨別視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底等重要骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)記。

4.2 不足 首先，內(nèi)鏡鏡頭易受血液、水汽等遮蓋，干擾術(shù)野，需反復(fù)沖洗或擦拭鏡頭；神經(jīng)內(nèi)鏡作為一項(xiàng)精細(xì)而復(fù)雜但發(fā)展起步較晚的新技術(shù)，需要經(jīng)過(guò)一系列的嚴(yán)格培訓(xùn)才能初步掌握，故其學(xué)習(xí)曲線早期較為陡峭，而手術(shù)效果與術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)器械的選擇息息相關(guān)，且神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖與顯微解剖有本質(zhì)性差異,因此使術(shù)中空間定位的難度增加,需術(shù)者諳熟鏡下解剖學(xué)定位標(biāo)記，故與顯微鏡學(xué)習(xí)曲線相比，神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線較為陡峭[40]，需具備夯實(shí)的顯微外科手術(shù)基礎(chǔ)和長(zhǎng)期規(guī)范并嚴(yán)格的訓(xùn)練才能進(jìn)一步加強(qiáng)手眼配合及對(duì)二維平面的適應(yīng)。李運(yùn)軍等[41]通過(guò)臨床總結(jié)認(rèn)為完全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤的學(xué)習(xí)曲線約為30例，與Bokhari等[42]和Chi等[43]的相關(guān)研究結(jié)論相似。此外指導(dǎo)教師自身手術(shù)水平的高低、學(xué)員自身有無(wú)顯微鏡下手術(shù)的基礎(chǔ)及個(gè)人領(lǐng)悟能力也是影響學(xué)習(xí)曲線的客觀因素。

5 展望

經(jīng)過(guò)100余年的探索與總結(jié)，手術(shù)治療垂體腺瘤在手術(shù)入路、手術(shù)技巧、手術(shù)器械、手術(shù)療效等方面均獲得了空前的進(jìn)步。提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高腫瘤全切率、減少神經(jīng)損傷等方面均已取得較大的進(jìn)步，療效也獲得了顯著提高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、理念的更新，CTVE、術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，如何最大化發(fā)揮出神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，在最大范圍切除腫瘤同時(shí)保留正常垂體功能，并對(duì)功能性垂體腺瘤進(jìn)行有效的手術(shù)治療，將是未來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的重點(diǎn)發(fā)展方向。

[1] Schloffer H.Erfolgreiche Operation eines Hypophysentumors auf nasalem Wege[J].Wien Klin Wochenschr,1907,20:621-624.

[2] Lindholm J.A century of pituitary surgery:Schloffer's legacy[J].Neurosurgery,2007,61(4):865-867.

[3] Hirsch O.Endonasal method of removal of hypophyseal tumorswith report of two successful cases[J].Journal of the American Medical Association,1910,55(9):772-774.

[4] Cushing H.The weir mitchell lecture:surgical experiences with pituitary disorders[J].Journal of American Medical Association,1914,lxiii(18):1515-1525.

[5] Henderson,W R.The pituitary adenomata.A follow‐up study of the surgical results in 338 cases.(DR.Harvey cushing's series)[J].British Journal of Surgery,2010,26(26):811-921.

[6] Rosegay H.Cushing's legacy to transsphenoidal surgery[J].Journal of Neurosurgery,1981,54(4):448-454.

[7] Horwitz N H.Library:historical perspective.Norman M.Dott (1897-1973)[J].Neurosurgery,1999,45(4):944. [8] Hardy J.[Surgery of the pituitary gland,using the trans-sphenoidal approach.Comparative study of 2 technical methods][J].Ann Chir， 1967,96(6):1011-1022.

[9] 張熠丹,王任直.國(guó)際垂體腺瘤手術(shù)百年簡(jiǎn)史與進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(3):213-216.

[10] Apuzzo M L,Heifetz M D,Weiss M H,et al.Neurosurgical endoscopy using the side-viewing telescope[J].Journal of Neurosurgery,1977,46(3):398-400.

[11] Auer L M.Ultrasound stereotaxic endoscopy in neurosurgery[J].Acta Neurochirurgica Supplement,1992,54:34-41. [12] Bauer B L,Hellwig D.Minimally invasive endoscopic neurosurgery-a survey[J].Acta Neurochirurgica Supplement,1994,61:1.

[13] Carrau R L,Hae-Dong Jho MD PhD,Yong Ko MD PhD.Transnasal-Transsphenoidal Endoscopic Surgery of the Pituitary Gland[J].Laryngoscope,1996,106(7):914-918.

[14] Robb R A.Virtual endoscopy:development and evaluation using the Visible Human datasets[J].Computerized Medical Imaging & Graphics the Official Journal of the Computerized Medical Imaging Society,2000,24(3):133. [15] Alaraj A,Lemole M G,Finkle J H,et al.Virtual reality training in neurosurgery:Review of current status and future applications[J].Surgical Neurology International,2011,2(1):52.

[16] Bartz D.Virtual Endoscopy in Research and Clinical Practice[J].Computer Graphics Forum,2005,24(1):111-126.

[17] Hara A K,Johnson C D,Reed J E,et al.Detection of colorectal polyps by computed tomographic colography:feasibility of a novel technique[J].Gastroenterology,1996,110(1):284-290.

[18] 蕭毅,田建明.CT仿真內(nèi)窺鏡在主動(dòng)脈病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(8):540-542.

[19] 郭正義,王增賢.蝶竇間隔CT容積漫游技術(shù)重建對(duì)經(jīng)蝶竇鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)的作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2014,8(10):1875-1878.

[20] 蔡梅欽,胡冰,秦峰,等.CT仿真內(nèi)鏡對(duì)蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18(10):544-547.

[21] 蔡梅欽,秦峰,胡冰,等.CT仿真內(nèi)鏡顯示鞍底神經(jīng)血管及其解剖標(biāo)志的臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(4):397-400.

[22] 蔣偉平,陳祎招,林波淼,等.虛擬內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中的運(yùn)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(2):185-188.

[23] 朱迪,王鈺,雷鵬.虛擬內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(2):204-206.

[24] Cho D Y,Liau W R.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surgical Neurology,2002,58(6):375-376.

[25] Koren I,Hadar T,Rappaport Z H,et al.Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery versus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors:endonasal complications[J].Laryngoscope,1999,109(11):1838-1840.

[26] Yano S,Kawano T,Kudo M,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach through the bilateral nostrils for pituitary adenomas[J].Neurologia medico-chirurgica,2009,49(1):1-7.

[27] Gondim J A,Schops M,Almeida J P C D,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery:surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J].Pituitary,2010,13(1):68-77.

[28] Costello R T.Subclinical Adenoma of the Pituitary Gland[J].Am J Pathol， 1936,12(2):205-216.

[29] Herman V,Fagin J,Gonsky R,et al.Clonal origin of pituitary adenomas[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,1990,71(6):1427-1433.

[30] Oldfield E H,Vortmeyer A O.Development of a histological pseudocapsule and its use as a surgical capsule in the excision of pituitary tumors[J].Journal of Neurosurgery,2006,104(1):7-19.

[31] Farnoud M R,Kujas M,Derome P,et al.Interactions between normal and tumoral tissues at the boundary of human anterior pituitary adenomas.An immunohistochemical study[J].Virchows Archiv,1994,424(1):75-82.

[32] Lee E J,Ahn J Y,Noh T,et al.Tumor tissue identification in the pseudocapsule of pituitary adenoma:should the pseudocapsule be removed for total resection of pituitary adenoma?[J].Neurosurgery,2009,64(3 Suppl):69-70. [33] Kondziolka D,Lunsford L D,Kestle J R.The natural history of cerebral cavernous malformations[J].Journal of Neurosurgery,1995,83(5):820.

[34] Kawamata T,Kubo O,Hori T.Surgical removal of growth hormone-secreting pituitary adenomas with intensive microsurgical pseudocapsule resection results in complete remission of acromegaly[J].Neurosurgical Review,2005,28(3):201-208.

[35] Jagannathan J,Smith R,Devroom H L,et al.Outcome of using the histological pseudocapsule as a surgical capsule in Cushing disease[J].Journal of Neurosurgery,2009,111(3):531.

[36] Komotar R J,Starke R M,Raper D M S,et al.Endoscopic Endonasal Compared with Microscopic Transsphenoidal and Open Transcranial Resection of Craniopharyngiomas[J].Pituitary,2012,77(2):329-341.

[37] Oostra A,Van F W,Georgalas C.Extended endoscopic endonasal skull base surgery:from the sella to the anterior and posterior cranial fossa[J].Anz Journal of Surgery,2012,82(3):122-130.

[38] Adams J R,Jr L S B,Allen G S,et al.Disorders of water metabolism following transsphenoidal pituitary surgery:A single institution’s experience[J].Pituitary,2006,9(2):93-99.

[39] Cappabianca P,Cavallo L M,De D E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Child’s Nervous System,2004,55(11):940-941.

[40] 賈艷飛,陳群幫,侯睿哲,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶治療垂體腫瘤的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2013,40(18):1137-1140.

[41] 李運(yùn)軍,魏群,李文德,等.完全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤學(xué)習(xí)曲線[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014(4):154-156.

[42] Bokhari A R,Davies M A,Diamond T.Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery:a single surgeon experience and the learning curve[J].British Journal of Neurosurgery,2013,27(1):44-49.

[43] Chi F,Wang Y,Lin Y,et al.A learning curve of endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J].Journal of Craniofacial Surgery,2013,24(6):2064.

[收稿2016-12-11;修回2017-02-16]

(編輯：譚秀榮)

Progress of transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope

LiMingjian，XiaoShunwu，XieMingxiang

(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099,China)

Pituitary tumors are a common intracranial benign tumors and the operation method is developed from early craniotomy to current transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope.The great progress on reducing the surgical trauma,improving the total tumor resection rate and preserving the pituitary function with transsphenoidal surgery was made.The curative effects were also significantly improved.This study aimed to summarize the progress of transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope from the evolution of surgery,neuroimaging and operation skills so as to make the further exploration of the development of endoscopic technology.

neuroendoscope; pituitary tumors; CTVE; pseudocapsule

R651.1

A

1000-2715(2017)02-0224-05