李 瑩，都麗萍，梅 丹

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730)

·綜 述·

健康素養(yǎng)與慢性非傳染性疾病患者的用藥管理

李 瑩*，都麗萍，梅 丹#

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.06.048

隨著經(jīng)濟發(fā)展和物質(zhì)生活水平的提高，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)的發(fā)病率、病死率也隨之上升。慢性病患者往往需要長期藥物治療，正確的自我用藥管理是有效藥物治療的關(guān)鍵。但在慢性病管理過程中，很多患者特別是門診患者并不能進行安全有效的用藥管理，約50%的患者可能由于用藥依從性差產(chǎn)生不良治療結(jié)局[1-2]。調(diào)查結(jié)果顯示，患者用藥依從性受到多種因素影響，如患者對疾病知識和相關(guān)治療的理解程度、對治療方案有效性的信賴、認(rèn)知障礙、健康素養(yǎng)水平和社會人口學(xué)特征等[2-4]。而健康素養(yǎng)水平與用藥依從性的關(guān)系也逐漸引起人們的重視。

2009年，世界衛(wèi)生組織將健康素養(yǎng)定義為個人獲得、理解和利用信息來維持和促進健康的能力[5]。健康素養(yǎng)已經(jīng)不僅僅指讀寫和運算能力，而是包含社會溝通技巧，在不同環(huán)境中獲取、理解和利用信息促進自身健康，參與醫(yī)療決策，進行自我健康管理等各方面的能力[6-7]。隨著近年來高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)等發(fā)病率的不斷升高，公眾對上述疾病的關(guān)注度上升，與此相關(guān)的新聞、科普、資訊越來越被人們重視。衛(wèi)生部統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國約有3億人患有高血壓病，而2016年算數(shù)健康大會首次發(fā)布的國人健康資訊閱讀數(shù)據(jù)顯示，關(guān)于高血壓病的資訊閱讀量已超過21億次，是患者數(shù)的7倍[8]。其他關(guān)注度較高的疾病分別為糖尿病、便秘、呼吸系統(tǒng)感染、失眠、動脈粥樣硬化性疾病、腦卒中、高脂血癥等。由上可見，健康素養(yǎng)將有可能成為患者疾病和用藥管理過程中的重要話題。

國外研究常采用的測量健康素養(yǎng)的工具包括，成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估表(rapid estimate of adult literacy in medicine，REALM)，得分0～44分為低素養(yǎng)水平，45～60分為中度素養(yǎng)水平，61～66為高素養(yǎng)水平[9]；成人功能性健康素養(yǎng)測試表(test of functional health literacy in adults，TOFHLA)，得分0～60分為低素養(yǎng)水平，60～74分為中度素養(yǎng)水平，>74為高素養(yǎng)水平[10]；成人功能性健康素養(yǎng)測試簡化表(short test of functional health literacy in adults，S-TOFHLA)，得分≤16分為低素養(yǎng)水平，17～22分為中度素養(yǎng)水平，≥23為高素養(yǎng)水平[11]。也有研究定義低、中、高健康素養(yǎng)水平分別相當(dāng)于四年級、七年級和十年級教育水平[10]?，F(xiàn)將健康素養(yǎng)與慢性病患者的用藥管理進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 健康素養(yǎng)與健康結(jié)局

調(diào)查結(jié)果顯示，較低的健康素養(yǎng)水平可能會導(dǎo)致更高的病死率、住院率、急診就醫(yī)率和醫(yī)療費用以及更糟糕的用藥依從性和自我管理[1,7]。其原因可能是低健康素養(yǎng)水平患者對疾病相關(guān)知識了解較少，不能充分理解疾病及藥物信息，自我管理能力和用藥依從性較差，導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或增加醫(yī)療支出，甚至造成不良用藥結(jié)局[12]。關(guān)于健康素養(yǎng)水平與臨床結(jié)局關(guān)系的系統(tǒng)綜述顯示，低健康素養(yǎng)水平人群常常有較高的急診就醫(yī)率和住院率，這些患者大多是老年人或者患有哮喘、心力衰竭等慢性病的患者[13]。研究結(jié)果顯示，與高健康素養(yǎng)水平患者相比，低健康素養(yǎng)水平人群中視網(wǎng)膜疾病與腦血管疾病的發(fā)病率明顯升高；健康素養(yǎng)水平與患者血糖控制情況也有顯著相關(guān)性[14]。低健康素養(yǎng)水平患者的血壓控制水平多較差[15]。另有研究結(jié)果顯示，低健康素養(yǎng)水平與高的急診費用、住院費用和總醫(yī)療費用相關(guān)；在藥物治療費用方面，低健康素養(yǎng)水平患者花費更多[12]。一項對美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的回顧性分析結(jié)果顯示，低健康素養(yǎng)水平患者每年的醫(yī)療成本比高健康素養(yǎng)水平患者多8 000美元[16]，美國每年由于患者用藥依從性不好導(dǎo)致的醫(yī)療花費約1 000億美元[1]。

2 健康素養(yǎng)與用藥安全

2.1 健康素養(yǎng)與健康信息理解

患者對自身疾病和治療方案的正確認(rèn)知及理解十分重要，錯誤的疾病理解可能會使患者接受錯誤的治療方案，進而影響患者疾病結(jié)局。而健康素養(yǎng)水平很大程度上影響著患者對疾病的認(rèn)知，F(xiàn)ederman等[17]研究了患者健康素養(yǎng)與對哮喘病認(rèn)知的關(guān)系，使用S-TOFHLA測量表測試患者健康素養(yǎng)水平，使用自我管理常識模型(the common sense model of self-regulation，CSM)評估患者對哮喘病的認(rèn)識，結(jié)果顯示，64.2%的低健康素養(yǎng)水平者、47.6%的高健康素養(yǎng)水平者最終認(rèn)為無癥狀即無哮喘病(OR=1.94，95%CI=1.35～2.79，P=0.001)；41.1%的低健康素養(yǎng)水平者、21.1%高健康素養(yǎng)水平者認(rèn)為哮喘不是慢性病(OR=2.59，95%CI=1.76～3.81，P<0.000 1)；32.5%的低健康素養(yǎng)水平者、13.4%的高健康素養(yǎng)水平者認(rèn)為哮喘可以治愈(OR=3.51，95%CI=2.22～5.58，P<0.000 1)。如低健康素養(yǎng)水平使患者不能獲得正確的疾病觀念，可能影響對疾病的治療。患者在藥物治療過程中還涉及對藥品名稱、適應(yīng)證、使用頻率和劑量、不良反應(yīng)等信息的理解，正確理解這些藥品信息是保證藥物治療有效性的前提。慢性病患者常常需要同時服用多種藥品，且因為名稱相似或外觀相似等原因易致藥品混淆，因此，充分理解并準(zhǔn)確記住以上信息可以提高用藥依從性，減少不良用藥問題[11]。由于非住院患者自行管理和使用藥物，藥品說明書或藥品標(biāo)簽為其獲取信息最常用的途徑，準(zhǔn)確理解相關(guān)信息對于患者藥物治療至關(guān)重要；入院時，往往需要獲取住院患者入院前的用藥信息，正確復(fù)述使用藥物情況有利于入院后給予更好的治療[11]。但針對低健康素養(yǎng)的患者進行的調(diào)查結(jié)果顯示，很多患者理解藥物信息有困難[14]，不能理解藥品標(biāo)簽信息和注意事項[1]，因此導(dǎo)致服用藥物錯誤，產(chǎn)生不良結(jié)果。另有研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)與用藥理解存在相關(guān)性[11]。該研究采用藥物理解問卷(the medication understanding questionnaire，MUQ)測試患者對藥品適應(yīng)證、規(guī)格、劑量、頻率的理解程度，結(jié)果顯示，與高健康素養(yǎng)水平患者相比，低、中度健康素養(yǎng)水平患者的藥物理解程度更低[(OR=0.53，95%CI=0.34～0.84)，(OR=0.49，95%CI=0.31～0.78)]。一項關(guān)于健康素養(yǎng)和藥物相關(guān)知識(包括藥品名稱、劑量、適應(yīng)證、不良反應(yīng))關(guān)系的研究同樣顯示，患者健康素養(yǎng)水平與其了解的藥物知識多少有顯著性關(guān)聯(lián)[4]。研究者表示，健康素養(yǎng)水平可以作為患者掌握藥物信息能力的一個預(yù)測因素。總之，健康素養(yǎng)水平可以影響患者對疾病及用藥信息的理解，臨床需要關(guān)注患者健康素養(yǎng)水平，實施個體化用藥教育，幫助患者正確理解用藥信息，以達到治療目的。

2.2 健康素養(yǎng)與用藥依從性

依從性在慢性病長期用藥管理過程中發(fā)揮著重要作用。相關(guān)研究結(jié)果顯示，美國用藥依從性差導(dǎo)致的入院的患者數(shù)占因藥物相關(guān)因素入院者的1/3～2/3[1]。多項研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)水平可以影響患者用藥依從性[18-19]。Bauer等[20]進行了一項關(guān)于健康素養(yǎng)與抗抑郁藥服藥依從性是否有關(guān)聯(lián)的研究，研究中初始依從性與健康素養(yǎng)水平?jīng)]有顯著關(guān)聯(lián)，但是續(xù)配依從性與健康素養(yǎng)顯著相關(guān)，低健康素養(yǎng)水平和高健康素養(yǎng)水平中不依從的患者分別占46%和38%(OR=1.28，95%CI=1.03～1.61，P=0.03)。針對心血管疾病患者的健康素養(yǎng)水平和用藥依從性的研究結(jié)果也顯示，低健康素養(yǎng)水平患者比高健康素養(yǎng)水平患者的依從性更差，其中，健康素養(yǎng)水平對藥物續(xù)配依從性的影響較大[(OR=1.9，95%CI=1.1～3.4]，(OR=1.34，95%CI=1.08～1.74)][9,21]。Freedman等[22]研究結(jié)果顯示，父母的健康素養(yǎng)水平也會影響兒童的服藥依從性。對于青光眼兒童使用滴眼劑的依從性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著父母健康素養(yǎng)水平的降低，兒童的用藥依從性也顯著降低(P=0.01)。國內(nèi)相關(guān)研究同樣發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平與高血壓患者用藥依從性相關(guān)[23]。

但也有研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)水平與用藥依從性并沒有顯著相關(guān)[24-25]。探索了健康素養(yǎng)水平如何影響用藥依從性的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知能力是連接健康素養(yǎng)水平和用藥依從性的中間環(huán)節(jié)，低健康素養(yǎng)水平的患者認(rèn)知能力較差，導(dǎo)致患者依從性差。Soones等[3]關(guān)于健康素養(yǎng)影響依從性的途徑的研究結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)是通過多種途徑來影響用藥依從性的，可以通過作用于患者對疾病的理解和認(rèn)知能力來起作用。相關(guān)研究也證實，認(rèn)知功能是健康素養(yǎng)水平影響用藥依從性的中間途徑[26-27]。

3 臨床藥師與用藥管理

健康素養(yǎng)水平不同的患者疾病自我管理的情況存在差異，水平較低將會影響疾病結(jié)局，因此，提高患者的用藥理解能力和依從性是必要的。臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)者，可以輔助醫(yī)師進行用藥調(diào)整，并可負(fù)責(zé)患者用藥咨詢、監(jiān)督患者用藥依從性、對患者進行用藥教育、對出院患者進行電話隨訪等[28-29]。針對低健康素養(yǎng)水平患者，可以由藥師根據(jù)個體化情況采取一些干預(yù)措施，以提高患者用藥理解能力和依從性，包括：(1)評估患者健康素養(yǎng)水平，了解患者用藥史。對患者健康素養(yǎng)進行評估，可以借鑒國外研究采用最多的量表，如REALM、TOFHLA和S-TOFHLA等。另外，藥師要多與患者溝通交流，了解患者用藥史及服藥習(xí)慣，以便采取更合適的用藥教育方法[1]。對于剛?cè)朐旱牡徒】邓仞B(yǎng)水平患者，若不能準(zhǔn)確復(fù)述用藥信息，可以采用其他方法獲取，如詢問患者家屬、查閱患者病例和社區(qū)藥房記錄等[11]。臨床上常出現(xiàn)患者記不清服用藥品規(guī)格的情況，這時可以要求患者出示所服用藥品的外包裝，以便獲知準(zhǔn)確的用藥信息。同時，對該類患者進行用藥教育時，要提醒其購買藥品或就診時攜帶好所服藥品外包裝。(2)采用多樣化用藥教育方式。臨床進行出院患者用藥教育時，很多患者表示記不住太多用藥信息，故要求在藥品外包裝寫下相關(guān)注意事項。一些低健康素養(yǎng)水平患者常常伴有閱讀及理解障礙，故藥師在進行用藥教育時應(yīng)盡量避免使用大量的文字材料，盡可能采用通俗易懂的語言進行宣教工作[16]；由于患者瞬間記憶所能記住的內(nèi)容有限，故應(yīng)避免一次性完全復(fù)述說明書內(nèi)容，盡量用簡短語句或用關(guān)鍵詞突出重點[30]。同時，對低健康素養(yǎng)水平患者進行用藥教育時，藥師要更有耐心，保證患者充分理解藥物信息，如果時間允許，可以讓患者嘗試復(fù)述相關(guān)信息或關(guān)鍵詞，加深患者記憶。對于住院患者，可以開展用藥安全小講堂，圖文并茂解釋一些用藥注意事項，并在事后與患者進行面對面討論，更有利于患者加深記憶。另外，在使用書面材料時可以加入圖表，使內(nèi)容更容易被理解；使用視聽資料來取代書面資料。一項針對青光眼患者健康素養(yǎng)水平進行用藥教育干預(yù)的研究結(jié)果顯示，對健康素養(yǎng)水平不同的患者進行不同理解難度等級的視頻教育，干預(yù)組和對照組患者的依從性雖然沒有顯著差異，但干預(yù)組患者確實比對照組患者的用藥依從性更好[10]。Martin等[31]采用有插圖的藥品說明卡片來對患者進行用藥教育，結(jié)果表明，干預(yù)后患者的依從性得到顯著提高。此外，藥師還可以結(jié)合電子信息技術(shù)，將書面材料或視聽資料轉(zhuǎn)換為二維碼的形式，以便患者可以通過手機隨時查詢用藥信息。(3)提高患者依從性?？梢愿鶕?jù)患者用藥情況制訂個體化每日用藥時間表[31]。Marwa等[18]為心力衰竭患者制訂了服用藥物的日歷表，對照組患者中高健康素養(yǎng)水平與低健康素養(yǎng)水平患者依從性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(69.4% VS 54.2%，P=0.001)，干預(yù)組患者中，高健康素養(yǎng)水平與低健康素養(yǎng)水平患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(77.3% VS 69.3%，P=0.06)。實際臨床工作中，應(yīng)用華法林的患者對國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的檢驗依從性較差，臨床藥師設(shè)計了華法林用藥教育表格，將患者每次調(diào)整的劑量和檢驗的INR繪成折線圖，幫助患者理解INR作用并管理自己用藥情況，保證華法林使用的有效性和安全性。同時，藥師還可以向住院或出院患者提供用藥咨詢[32]，負(fù)責(zé)解答難理解的內(nèi)容或用藥過程中遇到的問題；對出院患者進行電話隨訪，了解并解決患者用藥過程中劑量調(diào)整、依從性和不良反應(yīng)等問題，并及時與醫(yī)師溝通患者用藥情況，促進患者安全用藥[18]。(4)充分落實分級診療制度。隨著分級診療制度的推進，三級醫(yī)院逐漸減少常見病、病情穩(wěn)定的慢性病患者等普通門診數(shù)量，推薦患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等就診，為患者提供便捷的治療、康復(fù)、護理服務(wù)，方便長期用藥患者開藥、調(diào)藥、咨詢等，對患者提高用藥依從性以及病情控制有益。此外，隨著新醫(yī)保政策出臺，社區(qū)醫(yī)師可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具≤2個月量的常用藥品，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷，患者用藥教育時可以提醒患者到社區(qū)醫(yī)院開藥，以便減少患者的開藥次數(shù)，提高患者的用藥依從性。

4 結(jié)論

在慢性病患者的自我管理過程中，藥物治療依從性占據(jù)重要地位。健康素養(yǎng)水平可作為預(yù)測患者藥物治療依從性和健康結(jié)局的指標(biāo)之一。2009年，原衛(wèi)生部公布了《首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查報告》[33]，報告顯示，僅13.9%的中國居民能夠“對鎮(zhèn)靜藥止痛藥正確理解”；僅18.7%的中國居民能夠“認(rèn)識藥品說明書”；我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平僅為6.48%。2014年4月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《全民健康素養(yǎng)促進行動規(guī)劃(2014—2020年)》[34]，要求全面提高居民健康素養(yǎng)水平。2014年8—12月，國家衛(wèi)生計生委組織開展了第4次全國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測，結(jié)果顯示，2014年中國居民健康素養(yǎng)水平為9.79%，比2013年的9.48%提高了0.31%，比2012年的8.80%提高了0.99%，健康素養(yǎng)水平呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，但仍然處于較低水平[35]。雖然我國已開展關(guān)于健康素養(yǎng)水平的調(diào)查研究，但是也僅限于公共衛(wèi)生方面[36]，對健康素養(yǎng)與用藥管理方面的研究較少[37]。因此，提高我國居民健康素養(yǎng)水平、針對我國患者實施個體化用藥教育并提高患者用藥依從性非常重要。臨床藥師可根據(jù)患者的健康素養(yǎng)水平進行干預(yù)和管理，幫助患者更好地理解疾病情況和藥物信息，提高患者治療依從性，保證用藥安全。

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R969.3

A

1672-2124(2017)06-0858-04

2017-03-08)

*碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: liyingsdu@126.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:meidanpumch@163.com