黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

反復以臂叢神經損害為表現(xiàn)的遺傳性壓力易感性周圍神經病1例報告

黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

遺傳性壓力易感性周圍神經病(hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP)是周圍神經系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳疾病，具有明顯的遺傳及臨床異質性，通常由輕微事件(輕微牽拉、壓迫及外傷)引起的復發(fā)性壓迫性單神經或多神經損害的周圍神經病變，其中腓總神經損害及尺神經損害是最常見的表現(xiàn),約占70%，臂叢神經損害約占10%～25%[1]，但是國內以臂叢神經損害為表現(xiàn)的HNPP報道較少，2016年趙冰等[2]曾報道過3例以臂叢神經損害為表現(xiàn)的HNPP?，F(xiàn)報道1例我科于2017年2月診斷的反復以臂叢神經損害為表現(xiàn)的HNPP,并結合臨床資料進行分析總結。

1 臨床資料

患者,男性，15歲，因反復右上肢無力、麻木1 y余，再發(fā)1 w?；颊哂?016年1月10日晨起時發(fā)現(xiàn)右上肢抬舉無力及握力差、持物無力，伴前臂及手橈側麻木感，無疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院行頸椎MRI及四肢肌電圖未見異常，給以中藥治療(具體不詳)，2 m上述癥狀逐漸緩解，以后未再感肢體無力麻木。于2017年1月25日晨起時再次出現(xiàn)右上肢抬舉無力及握力差伴有右側指尖麻木，無疼痛，其他肢體無異常，與2017年2月1日入住我科，患者夜間有枕在右臂睡覺的習慣，其父在25～30歲期間發(fā)作過左下肢麻木無力(具體不詳)，約為1 m左右緩解。入院體檢：神清，顱神經檢查未見異常，頸軟，四肢肌張力正常，右上肢肌力檢查示：右側三角肌肌力4級，右側肱二頭肌肌力4-級，右側肱三頭肌 3+級，右側伸腕肌力3-級，屈腕3級，右側屈指肌力3級,右側伸指肌力2級，左上肢及雙下肢肌力均正常，四肢腱反射消失，病理征陰性，右側上肢肘關節(jié)痛覺減退，共濟失調檢查陰性。腦脊液檢查壓力、常規(guī)、生化正常，血ENA譜正常，血維生素B12、葉酸正常，頭頸磁共振未見異常，四肢神經傳導速度示：雙尺神經肘上、肘下運動傳導速度減慢，雙肌皮神經運動波幅下降、潛伏期延長，雙正中神經運動傳導末端潛伏期延長，雙正中神經指1及指3、右尺、左脛后神經感覺波幅下降、傳導速度減慢，提示：(1)右臂叢神經損害；(2)雙上肢及左下肢周圍神經損害，以髓鞘損害為主。基因檢查示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，PMP22基因無點突變。診斷遺傳性壓力易感性周圍神經病，給以維生素B1、甲鈷胺治療，右上肢無力明顯好轉，右上肢肌力遠端近端5-級，于2017年2月20日好轉出院，4 m后電話隨訪患者出院后15 d癥狀完全恢復，但于2017年5月2日晨起時又出現(xiàn)了右上肢無力，患者自行服用維生素B1、甲鈷胺，現(xiàn)感右上肢無力好轉，不影響正常的活動。

2 討 論

第一次描述HNPP是在1947年由De Jong[1]作出的，其描述的患者是以腓神經麻痹為表現(xiàn)的遺傳性壓力易感性周圍神經病。HNPP是一種常染色體顯性遺傳性神經病，直到近半個世紀以后，這種疾病的遺傳學是由Chance等[1]學者于1993年闡明的，該疾病在大多數(shù)情況下(85%～90%)，是由含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的。各個年齡段均能發(fā)病，通常好發(fā)于10～30歲，目前文獻報道的患者最小的患者為新生兒[3]，最大年齡的患者為80歲[4]，男女發(fā)病無差異性。HNPP具有臨床的異質性，其表現(xiàn)多種多樣，即可以表現(xiàn)為單神經病，也可以表現(xiàn)為多神經病變，但是其經典的臨床表現(xiàn)為復發(fā)性無痛性的肌無力和感覺異常的單神經病或多神經病，多神經病并不普遍，僅發(fā)生在44%的患者中[5]。HNPP其誘因多為牽拉、壓迫及外傷所致，這些創(chuàng)傷往往是微不足道的，還有少部分的患者沒有這些誘發(fā)因素。另外，HNPP還有些非典型的臨床表現(xiàn)，Luigetti等[5]研究中發(fā)現(xiàn)HNPP的非典型性的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率較高，約為56%，表現(xiàn)為廣泛的肢體無力、慢性尺神經病變、腕管綜合征、CMT樣表現(xiàn)和吉蘭-巴雷綜合征等。Oliveira等[6]報道了11例無肢體無力而只表現(xiàn)為一過性的感覺障礙的HPPN患者，多在交叉腿時出現(xiàn)，在Oliveira等研究的病例中出現(xiàn)率為31%。還有學者[4]報道了以坐骨神經病變臨床表現(xiàn)的HNPP。另外，HPPN患者多為復發(fā)性無痛性神經病，但是Oliveira等[6]報道病例有15%的患者發(fā)生疼痛，因此臨床醫(yī)師要注意疼痛的癥狀不是排除HNPP診斷的標準。

HNPP的單神經損害中多以尺神經、橈神經、正中神經和腓總神經損害是最常見的，其次是臂叢神經。有文獻報道[1]，近70%的患者發(fā)生腓神經或尺神經麻痹；10%～25%患者發(fā)生臂叢神經損害。 本患者比較符合經典HNPP的臨床癥狀，即復發(fā)性無痛性臂叢神經損害，雖然以臂叢神經損害為表現(xiàn)的HNPP在國內報道很少，但是國外學者認為臂叢神經損害在HNPP患者中也不少見，約為10%～25%，另外本患者有夜間睡眠時枕右臂的習慣，這種習慣在正常人中一般不會有特殊的影響，但是在HNPP患者中這種輕微的壓迫往往會造成肢體的無力麻木，因此，夜間睡眠時枕右臂的習慣考慮是本患者的誘發(fā)因素。

HNPP患者神經活檢中大多數(shù)纖維中出現(xiàn)了特征性的香腸樣髓鞘增厚，因此在病理學上，把香腸樣髓鞘增厚認為是該疾病的特征性病理改變。隨著基因檢測廣泛應用于臨床，神經活檢為有創(chuàng)檢查，所以現(xiàn)在神經活檢在HNPP的診斷中作用已經明顯弱化了，只有在臨床高度懷疑HNPP而無陽性的基因檢測結果時才會考慮周圍神經活檢。

由于神經活檢有創(chuàng)，不能作為診斷HNPP的常規(guī)手段，因此電生理檢查在HNPP診斷中就顯得尤為重要，甚至有學者[1,5]認為神經電生理檢查是HNPP正確診斷的主要手段，因為它可以：(1)在獲得基因測試結果之前，能建立了HNPP的診斷(擬診)；(2)有助于區(qū)別于其他遺傳性神經病變(即遺傳性神經性肌營養(yǎng)不良)和獲得性疾病(即炎性或壓迫性神經病)；(3)避免不必要的侵入性手術(如肘關節(jié)隧探查和/或神經復位)。

HNPP的臨床電生理檢查有其特征性的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：(1)有牽拉、卡壓部位的感覺運動神經傳導阻滯；(2)彌漫性和廣泛性脫髓鞘神經病變(提示非卡壓部位的神經表現(xiàn)為脫髓鞘神經病變)，因此懷疑HNPP的患者電生理檢查中，不僅檢查受影響的神經，而且檢查同側肢體的所有神經。而以臂叢神經損害為表現(xiàn)的HNPP患者電生理檢查常常和原發(fā)性的臂叢神經損害相似，電生理表現(xiàn)為臂叢神經呈軸索損害,以受累區(qū)域SNAP及CMAP下降為主,但是HNPP和非HNPP在電生理方面仍有區(qū)別，主要表現(xiàn)為臂叢神經麻痹起病的HNPP患者患肢常規(guī)電生理檢查時較常出現(xiàn)正中神經、尺神經運動傳導的DML延長、SCV減慢及尺神經跨肘處局部傳導減慢; 而非HNPP則在神經末端髓鞘功能的運動神經DML、MCV及SCV相對保留，因此正中神經DML延長對于識別臂叢神經損害為主要臨床表現(xiàn)的HNPP具有較高的敏感性和特異性，有文獻報道其敏感性為90.9%、特異性為100%[2,7]。本患者的電生理檢查結果與上述電生理表現(xiàn)比較相符，患者的右上肢臂叢神經呈軸索損害，右上肢的正中神經DML延長，雙上肢及左下肢神經傳導速度檢查提示有脫髓鞘性損害。

電生理檢查能夠高度提示HNPP，基因檢測能夠確診，因此在HNPP診斷中基因檢測起到至關重要的作用。HNPP主要是含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的[8]。PMP22基因的異常導致髓鞘不穩(wěn)定，引起肢體麻木無力。本患者也行了基因檢測，提示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，故本患者診斷為HNPP明確。HNPP目前沒有特殊的治療，主要是使用維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)周圍神經治療。

綜上，通過學習本患者的資料及文獻復習，旨在提醒臨床醫(yī)師在臨床工作中對于輕微的牽拉、壓迫等誘因或無明顯誘因的無痛性單神經病或多神經病的患者，特別是反復的患者，要行四肢的電生理檢查，如發(fā)現(xiàn)多根周圍神經病出現(xiàn)脫髓鞘損害時，則高度懷疑HNPP，進一步行基因檢測并調查家系以明確診斷。

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1003-2754(2017)10-0943-02

R745

2017-06-20；

2017-10-02

(江西省人民醫(yī)院神經內科，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail：wuxm79@ 163.com