徐美嬌 王一楓

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·病例報告·

硼替佐米致大皰性表皮松解壞死型藥疹一例

徐美嬌 王一楓

臨床資料 患者，男，60歲。因腰疼2個月余就診，我院門診擬“多發(fā)性骨髓瘤”收入血液科。入院體格檢查：神清，精神差，貧血貌，淺表淋巴結未及，雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音，雙側季肋部叩擊痛(+)，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)和雙腎區(qū)無叩擊痛；雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞2.9×109/L,血紅蛋白61 g/L，中性粒細胞28.3%；生化：白蛋白27.7 g/L，球蛋白59.2 g/L,B2微球蛋白12.45 mg/L,免疫球蛋白G 3.54 g/L,免疫球蛋白A 47 g/L,GGT 64 U/L,總鈣1.89 mmol/L,磷0.58 mmol/L，CK 24 U/L,LDH 302 U/L。骨髓檢查：幼漿細胞占74.5%，符合多發(fā)性骨髓瘤的骨髓象表現(xiàn)。入院診斷：多發(fā)性骨髓瘤IgA輕鏈型(DS分期III期A組,ISS分期III期A組)。2013年3月5日給以PAD方案化療[硼替佐米(萬珂)1.8 mg第1、4、8、11 d+阿霉素10 mg第1、4 d+地塞米松40 mg第1～4、9～12、17～20 d)]。

3月9日患者出現(xiàn)皮疹，皮疹初發(fā)于面、頸、胸部，為深紅色、暗紅色斑，很快融合成片，泛發(fā)全身，抗過敏治療后，癥狀無改善。3月11日上午出現(xiàn)高熱，體溫39.0℃，斑上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰及表皮松解，尼氏征陽性，黏膜也有大片壞死剝脫，皮損面積大約占體表面積40%(圖1a、b)。診斷為大皰性表皮松解壞死型藥疹。

治療：立即停用一切化療藥物，3月11日起給予甲潑尼龍80 mg日2次，丙種球蛋白12.5 g日1次，體溫迅速恢復正常，但有少許水皰出現(xiàn)。第二天甲潑尼龍加量到60 mg日3次后，水皰不再出現(xiàn)。后甲潑尼龍隨之減量，配合白蛋白、新鮮血漿、床邊隔離等治療,3周后病情痊愈出院(圖2a、b)。

圖1 1a：面、頸、胸見深紅色斑，尼氏征陽性；1b：皮損融合成片，黏膜大片壞死脫落，皮損面積約占體表面積40% 圖2 a、b：治療3周后皮損好轉(zhuǎn)

討論 大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死癥。雖然發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生即對人體產(chǎn)生嚴重影響，約有30%的死亡率[1]。其特點是：發(fā)病急，皮疹初發(fā)于面、頸、胸部，為深紅色、暗紅色斑，很快融合成片，泛發(fā)全身。斑上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰及表皮松解，尼氏征陽性，黏膜也有大片壞死剝脫。全身中毒癥狀明顯，伴有高熱和內(nèi)臟病變，若治療不及時，有較高的病死率和致殘率。

本例判斷引起TEN的藥物并不困難，當時考慮為萬珂或萬珂和阿霉素聯(lián)合所致，但是患者2013年2月9日進行過VAD方案化療(長春地辛1 mg d1-4+阿霉素10 mg d1-4+地塞米松20 mg d1-4)，化療后病情穩(wěn)定，所以排除阿霉素，該患者的致敏藥物是萬珂。

萬珂通用名為硼替佐米(bortezomib)，本品用于多發(fā)性骨髓瘤患者的治療，主要的不良反應:周圍神經(jīng)病變，低血壓，心臟疾病，肝臟的不良事件，肺部疾病，可逆性后腦白質(zhì)病綜合征(RPLS)[2,3]。大皰性表皮松解壞死型藥疹大部分由磺胺類藥、別嘌呤醇、呋喃妥因、巴比妥類、四環(huán)素、抗結核藥、乙內(nèi)酰脲類藥、卡馬西平等[4]藥物所致，萬珂引起的極為少見。

[1] Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis[J]. J Am Acad Dermatol,2007,56(2):181-200.

[2] Moreau P, Richardson PG, Cavo M, et al. Proteasome inhibitors in multiple myeloma: 10 years later[J]. Blood,2012,120(5):947-959.

[3] Oshikawa G, Kojima A, Doki N, et al. Bortezomib-induced posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient with newly diagnosed multiple myeloma[J]. Intern Med,2013,52(1):111-114.

[4] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2009.754.

(收稿：2015-02-02)

1蘇州市獨墅湖醫(yī)院(蘇州大學醫(yī)學中心),310053 2浙江省立同德醫(yī)院皮膚科,310012

王一楓，E-mail: wangyfen2006@163.com