中青年腦卒中的發(fā)病因素及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

楊志新

腦卒中，又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一組不論年齡大小，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腦出血及腦梗死。就近年來(lái)，中青年病人腦卒中的致病因素及中西醫(yī)治療做一綜述。

中青年腦卒中；致病因素；中西醫(yī)治療

眾所周知，腦卒中(Stoke)系一種威脅人類健康的疾病，其患病率和病死率高。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，中青年者罹患腦卒中日益增多，已經(jīng)成為全球性公共健康問(wèn)題。有研究報(bào)道稱，國(guó)內(nèi)≤45歲的腦卒中占全部腦卒中的9.8%，男性居多占72.7%，以缺血性腦卒中為主[1]。其發(fā)病因素主要有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥以及吸煙飲酒等。

1 致病因素

1.1 高血壓 無(wú)論收縮壓和(或)舒張壓或平均動(dòng)脈壓增高，多會(huì)增加腦卒中的患病率，是腦卒中的重要獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)因素主要是家族遺傳史、吸煙、飲酒、肥胖、高度壓力等。高血壓能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的改變：①加速病人動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，引起血管壁增厚，管腔狹窄；②血管內(nèi)膜缺血受損后通透性增高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下，并在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固，引起細(xì)小動(dòng)脈狹窄、甚至閉塞；③血液中的有形成分易在血管病變處附著，繼而產(chǎn)生附壁血栓；④誘發(fā)腦部中小動(dòng)脈瘤在高壓的作用下破裂出血。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，心磷脂抗體通過(guò)免疫炎性反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷、促發(fā)血小板的黏附聚集、體內(nèi)凝血活性的增加，從而加速病人動(dòng)脈的硬化、促進(jìn)血液高凝等，當(dāng)病人二者共存時(shí)將會(huì)大大增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)性。

1.2 高血脂 膽固醇和膽固醇脂是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣斑塊的主要成分，其能導(dǎo)致血管壁粗糙、彈性減退，血液黏度增高，血小板黏附增強(qiáng)。王云霞等[3]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，相較于老年性缺血性腦卒中病人，中青年腦卒中病人的脂代謝紊亂更明顯。系統(tǒng)性分析結(jié)果顯示，合并高脂血癥的中青年，其發(fā)生腦卒中的概率為無(wú)高脂血癥中青年的4.68倍。唐躍東等[4]認(rèn)為，40歲以下缺血性腦卒中的病人容易造成腦卒中的重要原因則是因?yàn)椴∪梭w內(nèi)高密度脂蛋白膽固醇水平及機(jī)體抗動(dòng)脈硬化的能力明顯下降，血栓極易形成。

1.3 糖尿病 糖尿病是腦血管病的主要危險(xiǎn)因素之一，其機(jī)制主要有：①高血糖促進(jìn)血液呈高凝狀態(tài)，易致廣泛性血管(微小血管尤甚)的病變，從而加速動(dòng)脈硬化；②腦血管彌漫性改變，動(dòng)脈彈性降低，同時(shí)血漿黏稠度的改變及纖維蛋白原的增加，均導(dǎo)致腦血流灌注減少[5]；③高胰島素血癥易發(fā)生血脂異常，一方面能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板黏附于血管壁形成血栓；另一方面則是因?yàn)槟懝檀?低密度脂蛋白對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化的雙重加速效應(yīng)等[6-7]。

1.4 心臟病 各種心臟病如先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心房纖顫、心房黏液瘤和冠心病等，極易導(dǎo)致心排出量減少，引起腦血流量灌注不足而導(dǎo)致血栓形成。希臘最新大型研究顯示[8]，心源性栓塞占18.2%，其危險(xiǎn)因素主要是先天性心臟病占48.9%，瓣膜性心臟病占13.3%，心房顫動(dòng)占11.1%。而常見(jiàn)的血栓來(lái)源包括卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、房間隔瘤和心室壁運(yùn)動(dòng)不能[9]。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道稱[10]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)腦血管病是心臟外科手術(shù)術(shù)后的重要并發(fā)癥之一(占59.58%)，其中腦栓塞占39.08%，腦血栓形成占28.74%。

1.5 高尿酸血癥 尿酸水平與高血壓、心血管病及糖尿病等諸多疾病相關(guān)。Sarfo等[11]通過(guò)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即尿酸濃度越高，其卒中死亡率越高。究其原因，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①高尿酸血癥容易引起血脂代謝異常，能與高血壓、高血糖等危險(xiǎn)因素相互影響，促進(jìn)動(dòng)脈硬化；②尿酸鹽結(jié)晶沉積在血漿中，可使血液黏度增高；③尿酸鹽結(jié)晶會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而激活血小板和凝血過(guò)程，易形成血栓[7]。

1.6 高同型半胱氨酸血癥(hypohomocysteinemia，Hhcy) 近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，Hhcy是亞洲青年缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。其可能與氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)血小板聚集、影響纖溶系統(tǒng)等有關(guān)。目前認(rèn)為引起Hhcy的原因主要有遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)因素。Fekih-Mrissa等[13]研究發(fā)現(xiàn)Hhcy與亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T變體呈正相關(guān)，卻與MTHFR A1298C變體無(wú)顯著相關(guān)性。Divyya等[14]通過(guò)對(duì)照研究證明，谷氨酸羧肽酶Ⅱ(GCPⅡ)變體可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，可引起卒中的易感性。另外，機(jī)體體內(nèi)維生素及葉酸的缺乏，高動(dòng)物蛋白的飲食攝入過(guò)多亦可導(dǎo)致Hhcy。

1.7 吸煙飲酒 由于中青年人工作生活壓力大，緊張焦躁的心態(tài)更容易使其養(yǎng)成吸煙、飲酒等習(xí)慣。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]指出吸煙青年腦卒中發(fā)生率是不吸煙者2.20倍，飲酒青年腦卒中發(fā)生率是不飲酒者2.51倍。煙草中的焦油、尼古丁及一氧化碳可導(dǎo)致血壓增高、脂類代謝異常、同時(shí)增加血液黏稠度，促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，增加腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性，故長(zhǎng)期大量吸煙可使腦梗死的發(fā)病年齡提前[15]。而乙醇則直接作用于腦血管平滑肌，導(dǎo)致腦血管痙攣、血液高凝，引起血壓升高、腦血流量減少，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。另外，高血壓者飲酒更易發(fā)生腦出血[16]。

2 中西醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)將該病歸為“中風(fēng)”“卒中”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》中曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》中曰：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。壯歲之時(shí)無(wú)有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”?！毒霸廊珪?shū)·中風(fēng)》中提到：“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見(jiàn)卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”；“非風(fēng)麻木不仁等證，因其血?dú)獠恢?，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已則偏枯痿廢，漸至日增”?！兜は姆ā分幸蔡岬剑骸爸酗L(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血，或?qū)偬?，挾火一作痰與濕，又須分氣虛、血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀。一作少血。在右屬痰、有熱，并氣虛”。

由上述言論可看出，卒中的發(fā)生主要是由于病人正氣虛弱，加之飲食不節(jié)、情志過(guò)極、內(nèi)傷積損；陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦是其基本病機(jī)。因此，治療上應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎，潛陽(yáng)息風(fēng)，豁痰祛瘀為主要原則。然而，單純中醫(yī)治療有其弊端，如治療過(guò)程太長(zhǎng)，藥味偏苦，煎煮麻煩等，絕大多數(shù)病人很難堅(jiān)持。而西藥療程雖快，但禁忌證及不良反應(yīng)較多，許多病人亦不能耐受。因此，越來(lái)越多的學(xué)者喜歡采取中西醫(yī)結(jié)合治療以給病人帶來(lái)更大的益處。

龔道凱等[17]以改善腦微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、控制血壓血糖等常規(guī)藥物治療作為對(duì)照組，在上述基礎(chǔ)上連用補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為治療組，兩者進(jìn)行試驗(yàn)比較后發(fā)現(xiàn)：治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯既能有效改善腦卒中病人的脂代謝異常，又能在一定程度上改善病人動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀。曹國(guó)輝等[18]在治療青年腦梗死伴Hhcy時(shí)，以控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等一般治療作為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹紅還五湯作為治療組，結(jié)果顯示：相較于對(duì)照組，治療組能很好地改善血漿同型半胱氨酸水平，且兩組用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療后常規(guī)檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常，提示丹紅還五湯是治療青年腦梗死伴Hhcy的有效方劑。郭煒[19]在試驗(yàn)中，對(duì)照組給予抗凝、抗氧自由基、抗炎等常規(guī)綜合治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈輸注血塞通與銀杏葉針劑，結(jié)果顯示：治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明血塞通聯(lián)合銀杏葉針劑能更好地降低血液黏度，減輕炎癥損傷，從而改善腦供血和保護(hù)腦細(xì)胞，以提高病人的生活質(zhì)量。

另外，周蕓等[20]治療急性腦梗死時(shí)在抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、降低顱內(nèi)壓、清除氧自由基等基礎(chǔ)上加用苦碟子注射液，試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：苦碟子注射液能降低急性腦梗死病人血清炎癥因子的含量，從而提高臨床治療效果，以達(dá)到改善病人生活質(zhì)量的目的。江若霞[21]通過(guò)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：治療組(丹紅注射液聯(lián)合長(zhǎng)春西汀)療效顯著于對(duì)照組(單純丹紅注射液)，提示丹紅注射液聯(lián)合長(zhǎng)春西汀治療急性腦梗死療效顯著。傅紹輝[22]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液因具有清熱解毒、開(kāi)竅醒腦、化痰通瘀等功效，其與依達(dá)拉奉聯(lián)合使用過(guò)程中能更有效地清除腦內(nèi)氧自由基的濃度，抑制神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷；并能減少C反應(yīng)蛋白(CRP)的濃度，從而減輕缺血后炎癥對(duì)神經(jīng)組織的進(jìn)一步損害。

關(guān)于腦卒中恢復(fù)期方面，陳思等[23]以常規(guī)藥物聯(lián)合尼莫地平作為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上連用尼莫地平注射液作為治療組，發(fā)現(xiàn)：治療組能夠顯著降低腦梗死恢復(fù)期病人血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，并能夠提高血漿活性，改善凝血功能異常，對(duì)腦梗死的復(fù)發(fā)有抑制作用。毛平安等[24]在試驗(yàn)中，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療、常規(guī)物理治療等，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴牡醒腦湯，結(jié)果顯示：治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明柴牡醒腦湯可以促進(jìn)促進(jìn)病變部位血管新生，達(dá)到側(cè)支循環(huán)形成的目的。秦笛[25]認(rèn)為腦梗死恢復(fù)期主要以虛為主，而虛可致實(shí)，實(shí)則表現(xiàn)為痰瘀，故在試驗(yàn)中以抗血小板聚集、改善微循環(huán)等常規(guī)西藥治療作為對(duì)照組，并在上述基礎(chǔ)上加用益氣祛痰滌痰湯作為治療組，研究發(fā)現(xiàn)：益氣祛痰滌痰湯可有效改善病人的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高臨床療效及病人的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少。

3 小結(jié)與展望

腦卒中近年來(lái)已呈上升趨勢(shì)及年輕化傾向，嚴(yán)重危害著人類的生命與健康。已有報(bào)道顯示，青年組病人抽煙、高血壓、糖尿病和卒中所占比例均明顯低于中年組，心臟病所占比例均明顯高于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。最近，還有研究證明，飲食結(jié)構(gòu)(膳食中蔬菜水果的攝入量)和慢性牙周炎等感染性疾病亦與腦卒中發(fā)病有關(guān)[27-28]。然而，中青年腦卒中病人一般預(yù)后較好，其致殘、復(fù)發(fā)和死亡的概率均明顯低于中老年病人[29]。

因此，若積極配合治療，改變不良生活方式，戒煙、戒酒、合理膳食、適當(dāng)體育鍛煉，控制血壓、血糖、血脂，可以預(yù)防和減少腦卒中的發(fā)生。目前西醫(yī)仍是缺乏非常好的治療，而中醫(yī)中藥雖有它的優(yōu)勢(shì)，例如整體觀念、治病求本、副作用少等，但卻療程長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜，且缺乏相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)佐證。而中西醫(yī)治療因有“取其精華，去其糟粕”的作用而受到大家的歡迎，上述研究恰能證明這點(diǎn)。

另外，目前已知hs-CRP是心腦血管疾病的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，是預(yù)測(cè)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且心源性栓塞型病人hs-CRP水平最高[30-31]。但是否仍存在某些敏感性指標(biāo)，甚至比hs-CRP更能預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生，將是我們未來(lái)研究工作的重中之重。

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信息：楊志新.中青年腦卒中的發(fā)病因素及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2407-2409.

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1672-1349(2017)19-2407-03

2017-04-02)

(本文編輯 郭懷印)