“兩票制”壓低藥價的政策目標能否實現(xiàn)，在短期甚至中期內(nèi)并不樂觀。藥價虛高的根源，其實并不在流通環(huán)節(jié)過多，而在于政府醫(yī)療服務價格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過多，只不過是行政定價制度的一個結果而已。

“兩票制”將改變藥企營銷模式

首先，藥企的營銷策略將發(fā)生一定的轉型。以往，藥企有兩種營銷策略，即高開和低開。高開是指盡量抬高出廠價，然后通過獨家經(jīng)銷商向終端推銷。在這一商業(yè)模式中，藥企以及代理商所聘用的營銷人員都發(fā)揮重要的作用。這種模式常為大型藥企所用。

低開是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商，然后再層層轉包，最后進入終端。在城市，在終端活躍的經(jīng)銷商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機構配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。低開模式常為中小型藥企所用，這緣于它們要么無力自家聘用營銷人員，要么無力談成獨家代理。由于很多藥企的出廠價已達底線，因此“低開模式”又常被稱為“底價模式”。

在“兩票制”實施后，制藥企業(yè)的低開營銷模式在短期內(nèi)受到最大的沖擊，被迫需要向高開模式轉型。實際上，這種轉型早在兩三年前就開始了，有些藥企在這一轉型中還經(jīng)歷了劇烈的震蕩。到今天為止，幾乎所有上市藥企的營銷模式都完成了從低開到高開的轉型。2016年年底的“兩票制”沖擊波，感受最深的是中小藥企，他們將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。

藥企營銷模式從低開到高開的轉型，首先源于藥品終端對高價藥品的需求。除非醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生效果，醫(yī)保機構對醫(yī)療機構實行“打包付費”，醫(yī)療機構超支自理，結余歸己，否則醫(yī)療機構絕不會有低價采購藥品的積極性。

藥品最終銷售價格如果真降了，對于很多藥廠來說，其實并無多大實質性影響，因為出廠價本來就不高，但對很多醫(yī)院來說，這是傷筋動骨的改變。醫(yī)院的運營，還需要從高價藥品的使用和銷售中獲取收益。即便藥品零差率銷售實施后，中標價之上的加價收益真的沒有了，但中標價之下的購銷差價收益卻依然還有。

其實，醫(yī)保支付制度改革才是治本之策。但是，醫(yī)保支付制度改革本身并不容易，況且還受到種種行政化體制的制約，在兩三年內(nèi)還難以見到真正的成效。

行政管控引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)大洗牌

當前，在醫(yī)保支付制度改革尚未成功，且政府對醫(yī)療服務的行政調價難以指望的情況下，“兩票制”不可能實質性地撼動虛高藥價。各類醫(yī)療機構，尤其是非三甲公立醫(yī)院，依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運營收入。即便政府對公立醫(yī)院實施藥品零差率政策，也不能改變這一局面。藥品零差率銷售政策只能讓公立醫(yī)院喪失的藥品收入，徒增院長的管理困難，無法改變醫(yī)院獲取虛高藥價下藥品收入的激勵結構。

虛高藥價下的藥品購銷差價收入，原本是要通過吃回扣的方式流向醫(yī)院、流向醫(yī)生，而回扣所需現(xiàn)金，必須通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“倒票”“過票”提取出來，這就是醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多和小型醫(yī)藥商業(yè)公司多如牛毛的真相。

“兩票制”的實施，劍指過多的藥品流通環(huán)節(jié)。讓我們假定政府監(jiān)管者有足夠的精力、充足的時間和強烈的意愿，就眾多公立醫(yī)院所使用的絕大多數(shù)藥品，盡心盡力地清點發(fā)票數(shù)量，且不會在此過程中與監(jiān)管對象有暗通款曲的行為。如此一來，主營業(yè)務為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關門倒閉，醫(yī)藥商業(yè)領域的并購重組浪潮正風起云涌。

機構重組是一回事，更為重要的是商業(yè)模式的轉型。其中，最簡單的轉型方法是成為高開制藥企業(yè)的市場調研公司。它們接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場調研，將從制藥企業(yè)那里獲取的收入以調查費、分析費、咨詢費的名義，轉入醫(yī)療機構。

較為復雜且較為時尚的，是一種在國外流行多年、經(jīng)過商學院教師傳入中國的商業(yè)模式，外包營銷組織（CSO）。CSO模式是制造業(yè)通過外包將營銷專業(yè)化的一種商業(yè)實踐，在制藥企業(yè)中廣泛盛行。與CSO并列的是CRO（外包研發(fā)組織）和CMO（外包制造組織），即制藥企業(yè)將自己的非核心研發(fā)和制造業(yè)務外包出去。目前，在藥改大潮下，CSO在中國成為眾多醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)救亡圖存的SOS，熱浪滾滾。

無論如何，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里是無法獲得凈收入的，而凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠）那里獲取，因此其業(yè)務，無論是名目上的還是實質性的，都不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷。于是，中國式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn)，而那些能將多種業(yè)務融為一爐的大中型企業(yè)，將在救亡圖存般的CSO市場上占據(jù)重要地位。

更為重要的是，中國式CSO企業(yè)在面向醫(yī)藥終端尤其是公立醫(yī)院的時候，絕不能再自限于配送商、醫(yī)藥代表、“藥蟲子”的角色。歸根結底，公司的業(yè)務方向，是將從高開制藥企業(yè)那里獲取的收益，設法轉移給醫(yī)院。至于如何轉移，盡管有不少辦法，但終究是較為復雜的。

再行政化對公立醫(yī)院的撼動作用

行政力量的施為，在很多時候，并不一定能解決所期望解決的問題，反而會引發(fā)新的問題。

“兩票制”壓低藥價的政策目標能否實現(xiàn)，在短期甚至中期內(nèi)并不樂觀。

與政府撼動自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫(yī)院的管理有更大、更廣的撼動作用。不可否認，在政府對醫(yī)療服務實施行政定價制度，而且大宗醫(yī)療服務項目的價格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務提供中獲取應有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫(yī)療，而過度醫(yī)療的最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。

由于政府對公立醫(yī)院藥品銷售的加價率進行管制，在藥品零差率銷售政策下，公立醫(yī)院藥品的進貨價等于銷售價，而進貨價必須執(zhí)行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價。在多重價格管制的情況下，藥價虛高無法撼動，而只有在藥價虛高的情況下，公立醫(yī)院才能維持運營。

藥價虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應民意除之而后快。零差率也好，“兩票制”也罷，都是“藥改”大招，招招不離公立醫(yī)院的罩門。公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，虛高中標價下面的獲益空間也因“兩票制”的實施和嚴打商業(yè)賄賂的新潮而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運營？

一個招數(shù)是調整醫(yī)療服務價格，給醫(yī)療服務項目漲價。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院無能為力。但行政力量并非法力無邊，漲價的事情必須緩步慢行，否則老百姓受不了，群體性事件難免。重慶市就在2015年年初為此吃了不少苦頭。

對公立醫(yī)院來說，唯一的辦法，恐怕是將醫(yī)院的非核心服務項目，都外包出去。目前，將藥房運行和藥事服務外包，已經(jīng)在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，還需要將其他服務外包出去，于是各種COO公司將風起云涌。麻煩的是，作為發(fā)包方的公立醫(yī)院，不僅不能給承包公司支付外包費，還要設法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務，其收入源自藥品、耗材、器械的供應鏈。

總而言之，以供應鏈管理為主營業(yè)務、以醫(yī)院為客戶的綜合醫(yī)院運營服務業(yè)必將興起。筆者將此稱為COO模式“外包運營組織（contractoperationorganization,COO）。COO 模 式 有 可能在公立醫(yī)院中盛行。

公立醫(yī)院的改革能否走上健康發(fā)展之路，還需要且行且觀察，這其中醫(yī)保支付制度改革的成敗最為關鍵。