畢素芝， 劉曉豐， 南曉芳， 王 芬， 謝建軍綜述， 王長松審校

兒童偏頭痛影響因素分析

畢素芝1， 劉曉豐2， 南曉芳2， 王 芬1， 謝建軍2綜述， 王長松3審校

偏頭痛是最常見的兒童期疼痛癥狀之一。兒童偏頭痛在不同年齡期的患病率不同：7歲之前男孩偏頭痛患病率較高，7歲到11歲，男孩和女孩患病率相似，11歲以后，女孩偏頭痛占主導(dǎo)地位[1]。對1994名3～7歲的兒童受訪者研究發(fā)現(xiàn)，男孩偏頭痛的總患病率為3.6%，女孩為3.9%。也有研究表明，童年期男孩和女孩偏頭痛的患病率總體是相似的，青春期女孩偏頭痛則迅速增加[2]。年齡不僅影響兒童偏頭痛的患病率，而且影響表型和臨床特征。如兒童變異型偏頭痛被認(rèn)為是一組特定的兒童周期性和發(fā)作性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。

按照國際頭痛學(xué)會(IHS)標(biāo)準(zhǔn)，周期性嘔吐、腹型偏頭痛、良性陣發(fā)性眩暈與良性陣發(fā)性斜頸已經(jīng)定義為“兒童周期性綜合征”，通常認(rèn)為是前兆偏頭痛。兒童周期性綜合征有發(fā)展為顯性偏頭痛的可能。兒童偏頭痛對童年期的身心健康、生活質(zhì)量、學(xué)校表現(xiàn)等有明顯的負(fù)性影響，有發(fā)展為成人慢性和持續(xù)性偏頭痛的風(fēng)險。該文分析了常見的可能引起兒童偏頭痛發(fā)作的生活方式因素，并對相應(yīng)的防治措施予以探討。

1 肥胖與偏頭痛

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近公布的一份文件，學(xué)齡期約20%的兒童超重(超過同性別同身高標(biāo)準(zhǔn)體重的10%)，約5%兒童肥胖(超過同性別同身高標(biāo)準(zhǔn)體重的20%及以上)[4]?；仡櫺匝芯?81名兒童和青少年發(fā)現(xiàn)，相對于緊張型頭痛(54%為肥胖者)，偏頭痛(60%為肥胖)和肥胖的聯(lián)系更為緊密[5]。女性肥胖者比非肥胖者偏頭痛的風(fēng)險增加四倍[6]，肥胖者比體重正常的受試者不僅偏頭痛發(fā)生率較高，而且頭痛、惡心等癥狀更嚴(yán)重，學(xué)生因頭痛誤課的天數(shù)更多。初診時肥胖或有超重風(fēng)險的兒童，BMI的變化與以后3～6 m隨訪時頭痛次數(shù)的變化呈顯著正相關(guān)。肥胖是導(dǎo)致從發(fā)作性到慢性偏頭痛進(jìn)展的最強(qiáng)預(yù)測因素。但另一項[7]對913名3～18歲兒童和青少年(其中71%患有偏頭痛)研究則發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)與頭痛的次數(shù)和殘疾率之間的相關(guān)性很小。

肥胖與慢性偏頭痛的關(guān)聯(lián)已被不同的證據(jù)所支持。從病理生理學(xué)的角度來看，慢性偏頭痛和肥胖都與炎癥標(biāo)志物水平的升高有關(guān)[8]。肥胖可以被認(rèn)為是一種促炎癥狀態(tài)，脂肪組織產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子和脂肪細(xì)胞因子，同樣涉及偏頭痛的致病機(jī)制。此外，肥胖受試者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-6、瘦素、食欲素A水平增加，均與偏頭痛的病理生理學(xué)相關(guān)。推測，脂聯(lián)素可能在肥胖、胰島素抵抗、心血管疾病、偏頭痛的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了共同作用[9]。有幾項證據(jù)表明：血漿降鈣素基因相關(guān)肽水平升高涉及偏頭痛和肥胖的病理生理學(xué)過程[10]。兩者之間更深層次病理生理學(xué)的相關(guān)性可能出現(xiàn)在5-羥色胺途徑。眾所周知，5-羥色胺受體拮抗藥物能顯著降低人類食欲，偏頭痛也觀察到大腦5-羥色胺水平異常[11，12]，5-羥色胺可能是肥胖和偏頭痛共同的作用底物。對于肥胖或超重的偏頭痛兒童，合理的減重運動有利于控制體重與防止偏頭痛發(fā)作。

2 飲食與偏頭痛

飲食在兒童偏頭痛所起的作用很復(fù)雜，并經(jīng)常不被重視。已發(fā)現(xiàn)特定的某種食物或飲料可以作為偏頭痛發(fā)作的促發(fā)因素[13]。肥胖和超重兒童的食品非常豐富，很難準(zhǔn)確識別某一營養(yǎng)素的誘發(fā)作用。如巧克力、柑橘類水果、奶酪、熱狗、咖啡因、谷氨酸味精、阿斯巴甜、高脂肪食物和冰淇淋等，都可能引起偏頭痛發(fā)作。具體而言，不同的脂肪酸，如亞油酸和油酸，可能參與偏頭痛的發(fā)生或進(jìn)展。每天飲食脂肪量減少為20 g似乎與頭痛次數(shù)、強(qiáng)度和持續(xù)時間顯著減少有關(guān)。在500種兒童偏頭痛敏感食物中主要的飲食誘發(fā)物是巧克力(75%)、奶酪(48%)、柑橘類水果(30%)和酒精飲料(25%)[13]。巧克力中含有的苯乙胺、咖啡堿、兒茶素可能通過誘導(dǎo)腦血流量的改變和交感神經(jīng)細(xì)胞釋放去甲腎上腺素引發(fā)偏頭痛。當(dāng)接觸巧克力時，有30%的偏頭痛患者經(jīng)歷了頭痛發(fā)作。盡可能減少食物過敏反應(yīng)的風(fēng)險，給予微抗原飲食的實驗已證明巧克力和兒童偏頭痛發(fā)作呈正相關(guān)。

某些食品如奶酪、蠶豆、酸菜和葡萄酒均含有酪胺，其為一種在腸道和肝臟經(jīng)由單胺氧化酶正常代謝的生物胺并通過酶連接。食物中含有酪胺可能引起患者偏頭痛發(fā)作，機(jī)制與慢代謝增加血中酪胺水平和誘導(dǎo)的交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素有關(guān)。

咖啡因是咖啡和通常消費的刺激性飲料中的主要成分。許多青少年有每天喝大量含咖啡因碳酸飲料的習(xí)慣，有些女孩把可樂飲料作為替代食品，尚未意識到咖啡因依賴的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，咖啡因與偏頭痛的關(guān)系是雙向的。經(jīng)常每天飲用200 mg咖啡因或更多的兒童或青少年有很高的偏頭痛發(fā)作的風(fēng)險。一些鎮(zhèn)痛藥里含有咖啡因并作為偏頭痛發(fā)作期間(如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的“止痛藥”使用，可能導(dǎo)致咖啡因上癮，最終導(dǎo)致咖啡因戒斷性頭痛[14]。

蘇打水和可樂中阿斯巴甜攝入是偏頭痛發(fā)作的另一項風(fēng)險因素。最近，有研究表明阿斯巴甜可能是一個重要的偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素。雖然阿斯巴甜在兒童偏頭痛所起的作用需要對照研究證實，這種無處不在的糖類替代品的潛在不利影響不可忽視。6～19歲兒童和青少年的最新研究證實，每天咀嚼口香糖3 h以上是一種被忽視但非常重要的偏頭痛發(fā)作的促進(jìn)因素[14]。研究者認(rèn)為，咀嚼時顳下頜關(guān)節(jié)的過度使用可能是頭痛的促進(jìn)因素，口香糖中過低的阿斯巴甜釋放量反而不足以導(dǎo)致這些患者偏頭痛發(fā)作。

亞硝酸鹽攝入相關(guān)性頭痛(直接的一氧化氮供體引起的頭痛)以前被稱為“熱狗頭痛”。其頭痛機(jī)制為一氧化氮釋放后作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管擴(kuò)張，從而誘發(fā)易感兒童偏頭痛發(fā)作。不應(yīng)忽視每日攝入的腌制肉食(香腸，臘肉，意大利臘腸，或火腿)中含有3.5%～20%的硝酸鹽。研究發(fā)現(xiàn)，冰淇淋和兒童冰淇淋頭痛之間的關(guān)聯(lián)非常緊密[15]，這歸因于寒冷刺激與兒童冷飲攝入較多有關(guān)。統(tǒng)計表明，93%的偏頭痛患者報告為冰淇淋頭痛，而非偏頭痛健康對照組為31%。冰淇淋頭痛部位通常位于前額或眼睛后部，可能由于引起頭痛癥狀的頭部周圍血管反射性收縮引起[16]。

飲食與兒童偏頭痛的關(guān)聯(lián)是復(fù)雜的，可能與兒童體質(zhì)的敏感性相關(guān)。關(guān)注偏頭痛兒童的日常食譜，熟悉何種特定食物有引起偏頭痛發(fā)作的可能，從而在制定食譜時盡量避免。

3 電子產(chǎn)品與偏頭痛

近年來，兒童與科技產(chǎn)品的接觸已經(jīng)非常普遍。兒童過多使用電子媒介，占用了較多的體育活動時間，閑暇時間相應(yīng)減少。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長時間看電視、玩視頻游戲是最常見的兒童偏頭痛的誘發(fā)因素。很少或沒有時間自主活動可能是間接偏頭痛發(fā)作的危險因素；反之，由于完成學(xué)校作業(yè)需要一定的時間，功課給學(xué)生產(chǎn)生一種無形的壓力，使偏頭痛潛在的應(yīng)激因素增加[17，18]。瑞典最近的一項研究報道，7～14歲之間的兒童有79%在使用手機(jī)。在這些受試者中，有23%患有偏頭痛，5%有失眠(與偏頭痛有密切關(guān)系)的經(jīng)歷。避免長時間使用電子產(chǎn)品，留出較多的時間用于休閑與運動，以減輕學(xué)校功課的潛在壓力，對于兒童偏頭痛防治有積極意義。

4 睡眠障礙與偏頭痛

睡眠缺乏是兒童偏頭痛第二個最常見的不適癥狀(占25%)(第一為緊張占75%)[19]。偏頭痛發(fā)作的頻率和持續(xù)時間與睡眠障礙相關(guān)聯(lián)，如存在睡眠太少、睡眠焦慮、磨牙、打鼾和入睡困難等。一項兒童頭痛的隊列研究表明，偏頭痛和緊張型頭痛均與不同的睡眠障礙有關(guān)。嬰兒期出現(xiàn)的睡眠問題可能是進(jìn)展性或持續(xù)性偏頭痛的預(yù)測性因素。出生后第1個月存在睡眠障礙的兒童有78%出現(xiàn)持久性頭痛。另有研究[20]表明，偏頭痛兒童和健康兒童之間睡眠結(jié)構(gòu)沒有差異，但偏頭痛兒童在靜止期的睡眠時間明顯減少(可能與多巴胺能活性的變化相關(guān))和更多的早醒。兒童偏頭痛治療中褪黑素的成功使用可能與此有關(guān)。

一些睡眠障礙，如不同程度的異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、睡眠期間周期性肢體運動與兒童[21]偏頭痛發(fā)作的風(fēng)險增加有關(guān)。不安腿綜合征為發(fā)生在夜間腿部不愉快的感覺和有移動腿部的強(qiáng)烈愿望與行動，偏頭痛和不安腿綜合征之間的關(guān)聯(lián)與病理生理學(xué)公認(rèn)的多巴胺能系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。糾正了性別和先兆現(xiàn)象差異后，在偏頭痛患者中不安腿綜合征發(fā)生率在9%～39%之間，而在不安腿綜合征患者中偏頭痛患病率從15%～63%。二者均涉及相似的5-羥色胺代謝障礙[22，23]。

研究發(fā)現(xiàn)，夜間磨牙會引起緊張型頭痛和成人偏頭痛發(fā)作。可能的病理生理機(jī)制是，磨牙時咀嚼肌持續(xù)的傷害性沖動使三叉神經(jīng)尾核下部受損神經(jīng)元的興奮性提高，可能會增加偏頭痛發(fā)作頻率[23]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在兒童的患病率約為3%，研究頭痛兒童的多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測結(jié)果表明，兒童偏頭痛比非特異性頭痛睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停更頻繁(分別為57%，27%)。

良好的睡眠是兒童生長發(fā)育的基本保障，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正睡眠障礙，有利于兒童身心健康的發(fā)展。

5 情感障礙與偏頭痛

情感障礙經(jīng)常與偏頭痛共病：一方面，偏頭痛更頻繁地發(fā)生在抑郁、焦慮障礙患者中；另一方面，偏頭痛患者較一般人群心理障礙發(fā)生率更高。伴發(fā)的焦慮、抑郁、超重及急性期止痛藥物過度使用是偏頭痛慢性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。根據(jù)871名兒童進(jìn)行的一項縱向研究結(jié)果，輕微抑郁癥與偏頭痛無顯著相關(guān)；相比5.9%無頭痛病史的兒童，12.5%的偏頭痛兒童同時患有抑郁癥[24]。與緊張型頭痛或其他類型頭痛的同齡人相比，偏頭痛兒童有較明顯的家庭和社會問題方面的主觀癥狀。對9～15歲的德國兒童和青少年研究后發(fā)現(xiàn)，非適應(yīng)性能力與偏頭痛、緊張型頭痛的發(fā)生呈正相關(guān)[25]。推測16%的兒童偏頭痛存在“內(nèi)化癥狀”，焦慮和軀體疼痛的放大是偏頭痛的預(yù)測因素。學(xué)?；顒訉儆谏鐣h(huán)境變量之一，學(xué)校方面的壓力增大是偏頭痛和緊張型頭痛最強(qiáng)的預(yù)測因素。偏頭痛兒童比其他原發(fā)性頭痛兒童的缺勤和學(xué)校成績下降增加了兩倍[25]。

研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛兒童的社會心理適應(yīng)性損傷風(fēng)險增加。在生活質(zhì)量方面，父母常常認(rèn)為孩子的身體和社會心理很糟糕；另一方面，根據(jù)自我評價，偏頭痛兒童則認(rèn)為情緒和學(xué)校生活方面更糟糕。對5671個5～12歲兒童的母親進(jìn)行訪談，調(diào)查問卷涉及對不同領(lǐng)域行為的評估(長處和困難問卷)。與健康兒童相比，患有偏頭痛的兒童更多表現(xiàn)出的特征為：不安，孤獨，外表憂郁，害怕被欺凌，心情不愉快，心煩意亂或緊張等。另一方面，偏頭痛兒童平時沒有表現(xiàn)出“違規(guī)”和“好斗”，但具有社會參與困難以及行為幼兒化，可能影響到個人和社會生活的適應(yīng)性。這些特征符合偏頭痛人格特征的Saper’s模式[26]，即描述偏頭痛患者為“強(qiáng)迫性，力求完美，嚴(yán)厲和成就驅(qū)動，往往伴隨著內(nèi)在的憤怒和過度的自我控制”。

另外，家庭生活可能影響孩子們偏頭痛的程度。研究家族中偏頭痛和緊張型頭痛的患病率后發(fā)現(xiàn)，父母均無頭痛、一方患有頭痛、雙方都患有頭痛則子女偏頭痛的患病率分別為64%、85%、98%。母親經(jīng)常性頭痛和孩子偏頭痛顯著相關(guān)，尤其是12歲左右的男孩，這可能是遺傳和環(huán)境共同影響的結(jié)果[27]。也有研究發(fā)現(xiàn)懷孕前母親經(jīng)常性頭痛和學(xué)齡前兒童偏頭痛的發(fā)生呈正相關(guān)[28]。

6 結(jié) 論

兒童偏頭痛的發(fā)病率在最近幾年大幅增加，可能緣于對該病認(rèn)識的不斷提高。偏頭痛是一種最常見的兒童身體不適及神經(jīng)功能性障礙，與同齡人比較，精神病理學(xué)風(fēng)險增加，并對健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。兒童的一些生活方式因素中，肥胖和超重，經(jīng)常攝入咖啡因，不正常的家庭狀況，體力活動不足，身體或情緒上遭受虐待，被同輩欺凌，學(xué)校待遇不公平，閑暇時間不足，睡眠與心理障礙等可能與偏頭痛發(fā)作或進(jìn)展明確相關(guān)，需要充分考慮。因此，有必要識別和避免兒童偏頭痛不同生活方式誘發(fā)因素，改進(jìn)管理和選擇最合適的治療方案，以提高偏頭痛兒童的生活質(zhì)量。

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2017-01-10；

2017-04-18 作者單位：(1.河北省唐山市南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 唐山 063300；2.河北省三河市燕郊人民醫(yī)院，河北 三河 065201；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

王長松，E-mail：kingdoc@sina.com

1003-2754(2017)05-0478-03

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