馬玉柱 代建峰 蔣 艷 王曉杭 裘 濤

·臨床報(bào)道·

癥狀不典型的病毒性腦炎合并橫紋肌溶解癥1例及分析總結(jié)

馬玉柱1代建峰2蔣 艷2王曉杭2裘 濤2

病毒性腦炎；橫紋肌溶解癥；病例分析

1 病例簡(jiǎn)介

患者，童某某，女性，26歲，因“四肢肌肉酸痛伴惡心嘔吐1天”于2017年3月7日由急診收住入院。患者發(fā)病當(dāng)天有劇烈運(yùn)動(dòng)史。入院后小便呈濃茶樣1次。既往體質(zhì)可，3月前有右掌部外傷骨折鋼釘術(shù)后。否認(rèn)其他不良病史，無家族病史。入院查體：T 37℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 102/68mmHg，神志清，精神軟，查體配合，內(nèi)科一般查體無殊。輔助檢查：03-07 生化：AST 261U/L、ALT 86U/L、CK 14809U/L、CK-MB 125.7U/L；外送肌紅蛋白 1230ng/mL；血清病毒類：?jiǎn)渭儼捳畈《?型、EB病毒、柯薩奇病毒等抗體IgG陽(yáng)性；柯薩奇病毒、腺病毒等抗體IgM陽(yáng)性。初步診斷為：（1）橫紋肌溶解癥；（2）肝功能不全。治療予以補(bǔ)液、水化利尿，護(hù)肝等對(duì)癥。但患者3月8日晨出現(xiàn)頭痛癥狀，呈持續(xù)性脹痛，痛連眶后，伴惡心嘔吐。請(qǐng)會(huì)診查體示：顱周壓痛（+），顱神經(jīng)（-），頸軟，四肢肌肉松弛，壓痛明顯，肌力V級(jí)，肌張力偏低，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），兩側(cè)Hoffman(±)，克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（-）。給予乙哌立松對(duì)癥處理后患者頭痛未改善且惡心嘔吐癥狀較前加重。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在使用速尿、甘露醇等藥物后，頭痛及惡心減輕，因此考慮可能存在顱高壓，隨即當(dāng)天（3月8日）行腦電圖檢查示：輕-中度異常。予腰椎穿刺術(shù)：壓力290mmH2O，蛋白57mg/dL，氯116.5mmol/L，糖 2.42mmol/L，白細(xì)胞 53.0/μL，淋巴細(xì)胞百分比62%，中性粒細(xì)胞百分比38%，病毒類、隱球菌（-）；考慮為：（1）病毒性腦炎；（2）橫紋肌溶解癥；（3）肝功能不全。轉(zhuǎn)入神經(jīng)科進(jìn)一步診治。予更昔洛韋抗病毒及護(hù)肝、脫水降顱壓等治療。3月9日復(fù)查生化：AST 153U/L、ALT 83U/L、CK 3619U/L、CK-MB 51.6U/L。3天后，患者訴頭痛明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。3月13日再次復(fù)查生化：AST 20U/L、ALT 39U/L、CK 212U/L、CK-MB 15.9U/L。3月15日行頭顱MRI檢查未見明顯異常。3月24日復(fù)查腦脊液：壓力170mmH2O，蛋白 48mg/dL，氯 120.1mmol/L，糖 2.30mmol/L，白細(xì)胞128/μL，淋巴細(xì)胞百分比69%，中性粒細(xì)胞百分比31%，病毒類、隱球菌（-）?；颊?月25日訴頭痛較明顯，但不及之前，站立位及坐位明顯，臥位好轉(zhuǎn)?？紤]為腰穿后低顱壓性頭痛，并予以生理鹽水補(bǔ)液2天后好轉(zhuǎn)。4月5日再次復(fù)查腦脊液：壓力200mmH2O， 蛋 白 33mg/dl， 氯 120.2mmol/L，糖2.66mmol/L，白細(xì)胞 30.0/μL，淋巴細(xì)胞百分比16.7%，中性粒細(xì)胞百分比83.3%，病毒類、隱球菌（-）；并行腦脊液病理檢查：病理所見白細(xì)胞總數(shù)1500/0.5mL，淋巴細(xì)胞35%，單核細(xì)胞5%，其他：崩解細(xì)胞60%，結(jié)核抗原染色：陰性。復(fù)查腦電圖示輕度異常?；颊呃^續(xù)于我院抗病毒治療1周后病情穩(wěn)定，出院隨訪至今未再出現(xiàn)頭痛癥狀。

2 分析

患者發(fā)病前1周左右有上呼吸道感染病史，結(jié)合腦脊液檢查，排除細(xì)菌、結(jié)核及隱球菌感染，經(jīng)抗病毒治療病情穩(wěn)定，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)病史及上呼吸道感染病史等誘因，同時(shí)血液、尿液等檢查符合橫紋肌溶解癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者病史、急性起病、臨床癥狀，最終診斷：病毒性腦炎合并橫紋肌溶解癥?；颊咦≡浩陂g橫紋肌溶解癥狀好轉(zhuǎn)較快，治療及時(shí)正確，未出現(xiàn)腎功能衰竭等并發(fā)癥。同時(shí)患者顱內(nèi)感染癥狀控制穩(wěn)定，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等癥狀。

早期診斷需特別注意橫紋肌溶解與肌炎的鑒別。肌炎是以急性、亞急性或慢性起病，對(duì)稱性近端肌無力和肌肉壓痛、血清CK增高為臨床癥狀的骨骼肌炎性病變。臨床亦有導(dǎo)致腎功能損害表現(xiàn)從而出現(xiàn)血尿等癥狀。該病多伴有其他自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。對(duì)于病毒感染導(dǎo)致的肌炎（又稱流行性肌痛）是一種常見兒童流感并發(fā)癥，是一種感染性肌炎，屬于炎癥性肌病；流行性感冒病毒，副流感病毒和柯薩奇病毒；EB病毒和人類免疫缺陷病毒（HIV）也能產(chǎn)生肌炎[1-3]。

該例發(fā)病過程中頭痛癥狀明顯，且臨床缺乏診斷依據(jù)，故在診斷過程中需考慮多種可能導(dǎo)致頭痛癥狀的相關(guān)疾病，如病毒性腦膜炎、偏頭痛等。病毒性腦膜炎是病毒侵犯腦膜引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。常見病毒有脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等[4]。該病通常急性或亞急性起病，發(fā)病時(shí)多伴有病毒感染的全身癥狀，同時(shí)多有腦膜刺激征，一般無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其病情特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，約1/3的偏頭痛患者在發(fā)病前可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀[5]。該例神經(jīng)查體多為陰性，同時(shí)患者發(fā)病時(shí)間及癥狀多有規(guī)律可循，頭顱影像學(xué)檢查亦可無異常表現(xiàn)。

3 討論

本例患者發(fā)病前有明確的劇烈運(yùn)動(dòng)史，具有橫紋肌溶解癥發(fā)病誘因。然患者頭痛癥狀，無法通過橫紋肌溶解癥解釋。該患者診療初期，關(guān)于頭痛癥狀的病因難以確定，追問病史后，患者訴此次發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史，經(jīng)反復(fù)商榷后行腦電圖及腰椎穿刺腦脊液檢查以明確診斷。研究表明，病毒性腦炎可以合并橫紋肌溶解癥[6]，國(guó)內(nèi)外均有病毒性腦炎合并橫紋肌溶解癥的個(gè)別報(bào)道。根據(jù)國(guó)外報(bào)道,多種病毒性腦炎可并發(fā)橫紋肌溶解,最常見的為西尼羅河病毒腦炎。其他還有如水痘-帶狀皰疹病毒、輪狀病毒[7]、EB病毒、HIV病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等所致病毒性腦炎。

有研究[8]指出，病毒性腦炎合并橫紋肌溶解癥可能有以下原因：（1）病毒感染，多種病毒感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，在急性病毒性腦炎患者，合并橫紋肌溶解癥也支持為病毒感染直接所致；（2）肌肉損傷，在病毒性腦炎患者，患者多有意識(shí)障礙、抽搐、肌張力增高、四肢強(qiáng)直、不自主動(dòng)作過多等，引起肌纖維破壞；（3）藥物反應(yīng)，針對(duì)病毒性腦炎的多種治療藥物，如氟派啶醇、地西泮、異丙嗪等藥物不良反應(yīng)均可引起橫紋肌溶解癥[9]；（4）發(fā)熱，病毒性腦炎病程中常有發(fā)熱，可以誘發(fā)、促進(jìn)橫紋肌溶解。根據(jù)該病例特點(diǎn)，初步考慮患者為運(yùn)動(dòng)后的病毒感染所致的橫紋肌溶解。

該病例通過反復(fù)腦脊液及腦電圖檢查，排除他病后，方明確為病毒性腦炎。對(duì)于臨床病毒性腦炎缺乏特異性癥狀如精神行為異常、神經(jīng)功能缺損、及意識(shí)障礙等，需謹(jǐn)慎小心，積極行頭顱MR、腦電圖及腰椎穿刺術(shù)，及早明確診斷，避免漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。同時(shí)對(duì)于病毒性腦炎患者，要注意患者肌酸激酶、肌紅蛋白變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、排除橫紋肌溶解癥，避免漏診導(dǎo)致腎功能衰竭。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,從而降低病死率及致殘率。治療上除了常規(guī)按病毒性腦炎治療外,同時(shí)給予水化治療,糾正低血容量及腎臟缺血。一旦發(fā)生橫紋肌溶解,須在早期輸注大量晶體液,以稀釋腎臟的肌紅蛋白,防止肌紅蛋白對(duì)腎小管的損害,同時(shí)采取促進(jìn)肌紅蛋白從腎臟排出的治療,包括應(yīng)用堿化尿液、甘露醇、呋塞米等治療,治療過程中注意維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡，并注意腎功能變化[10]。

［1］吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：430-433.

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［10］林道炯，陳澤福.兒童病毒性腦炎并橫紋肌溶解癥一例［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：131-133.

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州310006）

裘濤，Tel：13606504774；E-mail：qiutao2002002@163.com

（收稿：2017-04-09 修回：2017-05-23）