黃 蕓

何嘉琳治療異位妊娠臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 蕓

異位妊娠；何嘉琳；臨床經(jīng)驗(yàn)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的部位，著床發(fā)育而引起的異常妊娠。根據(jù)著床部位不同可分為輸卵管妊娠、子宮腔外的子宮有關(guān)部位妊娠（宮頸妊娠、子宮憩室妊娠、宮角妊娠、子宮殘角妊娠等）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等。最常見的類型為輸卵管妊娠，約占95%以上[1]。

根據(jù)“停經(jīng)”、“少腹疼痛”、“腹腔內(nèi)出血”、“腹腔內(nèi)包塊”的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“經(jīng)漏”、“經(jīng)閉”、“胎動(dòng)不安”等疾病范疇之中。何嘉琳主任中醫(yī)師系浙江“何氏婦科”第四代嫡系傳人，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床逾五十載，對(duì)婦科疑難病癥多有獨(dú)到的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。何老師認(rèn)為治療異位妊娠，活血化瘀應(yīng)貫穿治療過程，同時(shí)應(yīng)本著急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，辨證分期治療?，F(xiàn)將其治療異位妊娠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

異位妊娠病位在少腹，少腹素有瘀滯，沖任、胞脈、胞絡(luò)不暢，或先天腎氣不足，后天脾氣受損等皆與異位妊娠發(fā)生有關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科·積聚癥瘕》曰：“婦人癥瘕，并屬血病……宿血停凝，結(jié)為痞塊。”《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之?！睌z生不當(dāng)，感染邪毒，或情志所傷，濕熱蘊(yùn)結(jié)胞脈、胞絡(luò)，與血搏結(jié)，或新產(chǎn)、經(jīng)行時(shí)當(dāng)風(fēng)受寒，房事不節(jié)，余瘀逆行胞脈、胞絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢，血瘀氣滯，阻滯沖任、胞脈、胞絡(luò)，孕卵運(yùn)送受阻，或腎氣不足，沖任通盛欠佳，或臟腑虛弱，氣血?jiǎng)趥?，氣虛孕卵運(yùn)送無力，使孕后胎元停于脈絡(luò)，而成為異位妊娠未破損的早期。胎元停于脈絡(luò)，阻滯胞絡(luò)氣血，氣滯血瘀，胎失血養(yǎng)而自殞，滯留脈絡(luò)與血相結(jié)合成瘀，而成為異位妊娠未破損的晚期。胎元損傷脈絡(luò)，致脈絡(luò)破損，血液離經(jīng)，氣隨血瀉，離經(jīng)之血積聚少腹成瘀，致氣虛血瘀。由于瘀阻傷絡(luò)，陰絡(luò)受損，血自內(nèi)溢，故見腹部滿急而痛，愈溢則愈瘀，愈瘀則愈痛，痛甚則厥逆，瘀結(jié)少腹，日久而為癥瘕[2]。由于輸卵管壁薄、腔小，以致胚胎絨毛直接侵犯輸卵管肌層，導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)和破裂，即孕卵脹破脈絡(luò)，血溢少腹，導(dǎo)致血虛、血瘀、厥脫等一系列病理變化[3]。

何老師認(rèn)為，異位妊娠血瘀為其主要病機(jī)，感染邪毒、濕熱蘊(yùn)結(jié)、情志所傷、氣虛、氣滯皆可致瘀，而瘀血形成后更加阻滯氣血，互為因果。血瘀既是異位妊娠的重要致病因素，又是異位妊娠的病理產(chǎn)物。另外大失血之后，不僅有離經(jīng)之血形成的少腹血瘀實(shí)證，同時(shí)也有不同程度的血虛存在[4]。因此異位妊娠屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之病。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 急則治其標(biāo)，緩則治其本 根據(jù)異位妊娠所處不同階段的病理變化，臨床上將其分為未破損期和已破損期，已破損期又分為休克型、不穩(wěn)定型和包塊型[5]。輸卵管妊娠由于官腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蛻膜，胚胎絨毛直接侵蝕輸卵管肌層，當(dāng)孕卵發(fā)育到一定程度時(shí)，就可以發(fā)生輸卵管破裂。由于輸卵管壁肌層薄弱、收縮力差、血管開放，均可導(dǎo)致出血較多，嚴(yán)重時(shí)可引起失血性休克。失血過多則極易導(dǎo)致陰血暴亡，氣隨血脫，陰陽離決而亡。異位妊娠休克型屬危、急、重癥，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，一經(jīng)確診應(yīng)立即搶救休克同時(shí)積極手術(shù)，迅速控制出血，搶救生命。此期應(yīng)以西醫(yī)抗休克、手術(shù)治療為主，中醫(yī)以緊急止血，固脫止血為主。

2.2 少腹血瘀為主要病機(jī)，活血化瘀貫穿治療 異位妊娠為少腹血瘀之實(shí)證，瘀血阻滯沖任，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛；瘀血不去，新血難安，則有陰道不規(guī)則流血；瘀血日久，氣血結(jié)聚則為盆腔包塊，阻塞氣機(jī)，日久化熱，熱入血分，迫血妄行，引起出血。血瘀存在于異位妊娠的各型及疾病發(fā)展的整個(gè)過程，因此活血化瘀應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程中。

未破損期，孕卵在輸卵管著床發(fā)育，胞脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故患者附件有包塊、壓痛；孕卵滯于宮外，生長受阻，則陰道出血淋漓。治療應(yīng)以活血化瘀，消癥殺胚為主。常用藥為丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、紫草、生蒲黃、生山楂、水蛭、生甘草。丹參、赤芍、桃仁、生山楂活血化瘀，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，水蛭破血逐瘀。紫草，其功長于涼血活血?！夺t(yī)林纂要》：“補(bǔ)心，舒肝，散瘀，活血?！彼幚硌芯縖6]表明，紫草有抗生育作用，紫草水提取物能使胎盤絨毛細(xì)胞大量壞死，明顯抗垂體促性腺激素及抗絨毛膜促性腺激素（HCG）作用。

已破損期，脈絡(luò)破損，絡(luò)傷血溢，離經(jīng)之血，瘀于少腹，則腹痛拒按；血蓄少腹部，日久不去，漸成包塊。瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，氣隨血泄，氣血虛弱。已破損期不穩(wěn)定型時(shí)，少腹仍有瘀血，因瘀血日久，血不循經(jīng)，溢于脈外，故導(dǎo)致出血。此時(shí)瘀血為病理產(chǎn)物，又為出血的病因，兩者之間互為因果。此時(shí)期虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)，正氣雖虛尚耐攻。仍可用三棱、莪術(shù)、丹參等活血化瘀力稍強(qiáng)的中藥，藥理研究證明，上述三味藥能提高異位妊娠患者血漿纖維蛋白溶解酶和血漿膠原酶的活性，提高單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，使包塊周圍機(jī)化的瘀血塊和胚胎組織變軟，分離消散[7]，減輕病灶周圍粘連，有利于輸卵管再通和功能恢復(fù)[8]。丹參涼血化瘀清熱，有利于異位妊娠患者輸卵管和其周圍組織炎癥消散，加速壞死組織吸收，促進(jìn)盆腔血腫包塊的吸收消散[9]。但治療不宜一味活血化瘀，活血太過不僅不利于止血，反而會(huì)增加出血量，加劇陰血暴亡，甚至危及生命。此時(shí)可酌加用三七、蒲黃、五靈脂、制軍炭之類止血而不留瘀之品。若氣虛明顯者，見氣短乏力、神疲納呆，可加黃芪、黨參、焦白術(shù)以益氣扶正。若氣滯明顯，見腹脹，胃脘不舒、腹痛拒按者，可加枳殼、川楝子等以理氣行滯。

破損時(shí)間較長，絡(luò)傷血溢于少腹成瘀，瘀積成癥，腹腔形成血腫包塊。癥塊阻礙氣機(jī)，下腹墜脹。此時(shí)屬于異位妊娠包塊期，活血化瘀同時(shí)應(yīng)軟堅(jiān)散結(jié)，可加皂角刺、穿山甲、薏苡仁、雞內(nèi)金等?！吨灾袇⑽麂洝分袑?duì)雞內(nèi)金功效描述：“善化瘀積，治痃癖癥瘕，通經(jīng)閉?！睆堝a純提出“雞內(nèi)金不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，久久服之皆能治愈”。異位妊娠日久，失血后多伴有陰血虧虛，可配伍龜甲，龜甲咸平，能去瘀血，止新血。

2.3 后遺癥期宜標(biāo)本兼治，扶正祛邪 異位妊娠中輸卵管妊娠的患者，60%曾有輸卵管炎病史，輸卵管上皮被破壞，形成疤痕、纖維化，與周圍組織粘連導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生?；歼^輸卵管妊娠以后10%的患者會(huì)再次發(fā)生輸卵管妊娠，50%～60%的患者不孕[10]。邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，凝聚不去，日久難愈，耗傷氣血，虛實(shí)錯(cuò)雜。因此異位妊娠后，正氣不虛，邪氣不盛，此時(shí)則應(yīng)標(biāo)本同治，以扶正祛邪為主。臨床多以濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、氣虛血瘀證較多見。治療以中藥隨證內(nèi)服為主，兼以外治，予中藥灌腸。中藥注入肛門后通過腸黏膜、淋巴及靜脈叢吸收，直接作用于盆腔，改善盆腔血液循環(huán)，使盆腔內(nèi)瘀血得以消除，解除盆腔粘連，癥瘕得以消散。

3 驗(yàn)案舉例

患者，徐某某，女，29歲，2016年1月25日初診。停經(jīng)42天，陰道不規(guī)則出血5天，伴小腹隱痛。末次月經(jīng)2015年12月15日，量中，色紅。5天前無明顯誘因陰道少量出血，色暗紅，伴小腹隱痛。1月19日查血HCG 306 IU/L，1月20日復(fù)查血HCG 423 IU/L，1月23日B超：內(nèi)膜單層0.28cm；右側(cè)卵巢旁不均質(zhì)回聲13×8×7mm，直腸窩積液約1cm。生育史：0-0-1-0，2007年因計(jì)劃外懷孕人流1次。婦科檢查：宮頸舉痛，宮體稍大軟，前位，輕壓痛，右側(cè)附件輕壓痛。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出5mL黯紅色不凝固血液。診斷：異位妊娠。治宜：活血化瘀，消癥殺胚。擬方：丹參 30g，赤芍 15g，桃仁 10g，水蛭 6g，生山楂 15g，生蒲黃 15g，三棱、莪術(shù)各 10g，紫草 30g，生甘草5g，共5劑。1天1劑，水煎服。2月26日二診，2月23日查血HCG 82 IU/L，陰道出血量中，色暗紅，伴小血塊，無腹痛，B超：內(nèi)膜單層0.53cm；右側(cè)卵巢旁不均質(zhì)回聲31×23×18mm。治宜活血止血，祛瘀消癥。擬方：丹參 30g，赤芍 15g，桃仁 10g，水蛭 6g，生山楂 15g，生蒲黃 30g，三棱、莪術(shù)各 10g，紫草 50g，生甘草5g，失笑散1包，共5劑。1天1劑，水煎服。3月8日三診，2月23日陰道出血，7天凈，腰酸。大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。復(fù)查血HCG 5 IU/L，B超：內(nèi)膜雙層0.7cm，雙附件未及明顯包塊。治宜活血祛瘀，清熱利濕。擬方：丹參、赤芍各15g，桃仁6g，三棱、莪術(shù)各 10g，紅藤、敗醬草各 30g，蚤休 9g，蛇舌草、米仁各 30g，茯苓 12g，澤瀉 10g，當(dāng)歸 12g，川芎10g，枳殼15g，生甘草3g，共7劑。1天1劑，水煎服。配合何氏婦外Ⅳ號(hào)100mL保留灌腸，每天1次。

按：患者初診時(shí)屬異位妊娠未破損期，二診時(shí)屬已破損期，不論所處何期,少腹血瘀都為主要病機(jī),因此活血化瘀始終貫穿整個(gè)治療過程。依據(jù)患者所處的病期、正邪主次，未破損期以活血化瘀殺胚為主。破損期瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，則導(dǎo)致出血，故不宜一味活血化瘀，應(yīng)輔以和血止血化瘀之藥?！侗静菥V目》曰：“五靈脂，足厥陰肝經(jīng)藥也，入血分，此藥能治血病，散血和血止諸痛?！蔽屐`脂配合炒蒲黃組成失笑散以化瘀止血，防止方中其他活血藥物導(dǎo)致出血增多。三診時(shí)患者HCG已降至正常水平，雙附件區(qū)未及包塊，此期則以扶正祛邪為主。觀患者舌脈，屬濕熱瘀互結(jié)，故予中藥口服及灌腸活血化瘀，清利下焦?jié)駸帷?/p>

［1］羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：138-139.

［2］夏桂成.中醫(yī)婦科理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：315-316.

［3］李改非，馮冬蘭.中醫(yī)婦科學(xué)中異位妊娠破損期病機(jī)探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（13）：108.

［4］徐麗霞，顧晴，吳曉華.異位妊娠從瘀論治再認(rèn)識(shí)［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（6）：475-478.

［5］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：123-127.

［6］楊柳，王秀華，張西玲.紫草乙醇提取物對(duì)體外培養(yǎng)人絨毛組織分泌HCG功能的影響［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，18（1）：21-23.

［7］趙新玲，李燕.中西醫(yī)結(jié)合治療少腹血瘀證異位妊娠的臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（3）：69-72.

［8］柴瑞霽，柴瑞靄.柴浩然治療宮外孕驗(yàn)案二則［J］.中國中醫(yī)急癥，1994，3（1）：38-39.

［9］范道遠(yuǎn)，周淑英.桂枝茯苓丸加味治療宮外孕40例［J］.湖北中醫(yī)雜志，1996，18（5）：11.

［10］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：172-173.

杭州市中醫(yī)院婦二科（杭州 310007）

（收稿：2017-02-10 修回：2017-05-08）