何小華

超聲探測(cè)甲狀腺鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的進(jìn)展

何小華

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，隨著超聲技術(shù)不斷提高及對(duì)甲狀腺病變超聲聲像圖征象的不斷認(rèn)識(shí)，超聲檢查已成為甲狀腺疾病診斷及評(píng)估的最重要手段之一。鈣化灶是影像學(xué)常見的征象之一，對(duì)診斷甲狀腺癌有重要意義。各種鈣化模式，如鈣化的有無及其大小、多少、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)分布狀態(tài)等對(duì)診斷良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有不同的診斷價(jià)值。另外，鈣化與甲狀腺癌的生物學(xué)生長及轉(zhuǎn)移模式的關(guān)系逐漸成為研究熱點(diǎn)。

超聲 鈣化 甲狀腺癌

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺病變。研究顯示4%～7%的人群臨床檢查可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，而應(yīng)用超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率則高達(dá)19%～67%[1-2]，其中約4%～14%的結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%[3]。各種良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法中，超聲因具有較高的分辨率以及簡便、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢(shì)成為最有價(jià)值的診斷工具[2]。多項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)國際指南均強(qiáng)調(diào)，一旦確診或懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查[3]。超聲聲像圖中與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)相關(guān)的征象頗多，例如鈣化、邊界不規(guī)則、低回聲、缺少聲暈、實(shí)性為主、結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多以及腫大或可疑的淋巴結(jié)等[3-4]。鈣化是甲狀腺病變常見的影像學(xué)征象之一，約1/3的甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化[5]。在超聲聲像圖中鈣化可顯示為多種形態(tài)特點(diǎn)，包括微鈣化、粗鈣化及周邊鈣化等[6-7]。乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌等不同組織學(xué)類型的甲狀腺癌均可出現(xiàn)鈣化，其中，乳頭狀癌占所有類型的甲狀腺癌的85%左右，而微鈣化在乳頭狀癌中的診斷有重要的臨床意義[8]。Moon等[9]研究認(rèn)為，無論何種程度的鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性概率均增加2～3倍。國內(nèi)外研究結(jié)果均認(rèn)為超聲顯示的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的預(yù)判有較為肯定的價(jià)值，且與甲狀腺癌生長特點(diǎn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有相關(guān)性。為了較全面地認(rèn)識(shí)鈣化在甲狀腺病變中的評(píng)估價(jià)值，筆者對(duì)鈣化在甲狀腺病變中的最新研究進(jìn)行綜述。

1 鈣化形成的機(jī)制

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的形成機(jī)制大致可分為兩類：砂粒體鈣化和營養(yǎng)不良性鈣化。砂粒體是一種直徑約為50～70μm的同心圓分層狀的磷酸鈣結(jié)構(gòu)，狀如散砂，故稱砂粒體。其形成機(jī)制與結(jié)節(jié)中血供不足有關(guān)，組織缺血壞死后繼而乳頭尖端梗死引起圓形、層狀排列、嗜堿性的鈣質(zhì)沉積于上皮細(xì)胞內(nèi)而形成。約40%～50%的甲狀腺乳頭狀癌存在砂粒體[5]。砂粒體也可出現(xiàn)于甲狀腺的其他良、惡性病變中，例如甲狀腺濾泡癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡狀腺瘤、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等[10]。營養(yǎng)不良性鈣化的形成機(jī)制為結(jié)節(jié)增生和退變交替發(fā)生過程中甲狀腺內(nèi)纖維組織增生導(dǎo)致纖維化和鈣化，或纖維組織增生導(dǎo)致甲狀腺出血、壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變，形成結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維間隔鈣化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)粗大、密集的鈣化及結(jié)節(jié)周邊的環(huán)形或弧形鈣化[10]。

2 鈣化的超聲形態(tài)特點(diǎn)及診斷價(jià)值

迄今為止，超聲聲像圖顯示的鈣化分類方法尚無統(tǒng)一定義。一般可分為微鈣化、粗鈣化及周邊鈣化，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)鈣化的形態(tài)進(jìn)一步細(xì)化分類[8,11]。

2.1 微鈣化 近年研究認(rèn)為微鈣化與甲狀腺惡性腫瘤關(guān)系密切，尤其是微鈣化與乳頭狀癌的相關(guān)性非常高[5,8]。關(guān)于微鈣化的定義仍存在一定爭議，一種定義為直徑≤2mm的簇狀鈣化，伴或不伴聲影[7]。Oh等[12]認(rèn)為以直徑≤1mm作為微鈣化的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷效能與直徑≤2mm無明顯差異。文獻(xiàn)報(bào)道微鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌的特異性較高，約89%～96%；敏感性約44%～65%[7-8]。Moon等[9]研究指出微鈣化對(duì)甲狀腺癌診斷敏感性與腫塊大小有關(guān)，相對(duì)于體積較小的甲狀腺癌（直徑＜10mm），微鈣化對(duì)于大結(jié)節(jié)（直徑＞10mm）的敏感性更高。而另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示相對(duì)于較大的乳頭狀癌，微鈣化在微小乳頭狀癌中的診斷價(jià)值更大[5]。這些差異可能與微鈣化判定標(biāo)準(zhǔn)不同、檢查者主觀因素等影響有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 粗鈣化 超聲聲像圖中粗鈣化的定義為直徑≥2mm的強(qiáng)回聲光斑，后方伴聲影。既往研究認(rèn)為粗鈣化是甲狀腺良性病變的特點(diǎn)，但隨著對(duì)甲狀腺癌流行病學(xué)及病理學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)粗鈣化在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中均可見。Shi等[6]報(bào)道的一項(xiàng)1 725例合并鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)的研究中，超聲發(fā)現(xiàn)微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率（360/373，96.5%）明顯高于粗鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率（556/1 352，41.0%），另一項(xiàng)研究結(jié)果相似，合并鈣化的惡性結(jié)節(jié)中，粗鈣化的發(fā)生率為26.7%[5]，說明粗鈣化與惡性結(jié)節(jié)也有一定相關(guān)性，但特異性不高。值得注意的是，粗鈣化合并微鈣化或者環(huán)形鈣化時(shí)超聲對(duì)鈣化的歸類存在一定困難。另外，粗鈣化常伴有后方回聲衰減，導(dǎo)致鈣化深部結(jié)節(jié)內(nèi)信息缺失，給診斷帶來一定困難。

2.3 周邊鈣化 周邊鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)中較常見的鈣化形式，其形成基礎(chǔ)是營養(yǎng)不良性鈣化。雖然周邊鈣化的形成基礎(chǔ)是良性過程，但周邊鈣化的結(jié)節(jié)中良、惡性均有可能存在。Yoon等[13]及Park等[14]報(bào)道的兩組周邊鈣化中，惡性結(jié)節(jié)的比例分別為18.5%（12/ 65）和70.3%（45/64）。Park等[15]研究認(rèn)為周邊鈣化壁中斷和（或）增厚提示惡性結(jié)節(jié)可能性大。Kim等[16]認(rèn)為連續(xù)性中段的鈣化合并周圍暈征是診斷惡性鈣化的重要依據(jù)。Yoon等[13]將周邊鈣化的類型分為點(diǎn)狀鈣化、邊緣規(guī)整的弧形鈣化及非規(guī)整的弧形鈣化，并對(duì)周邊鈣化的形態(tài)與其病理學(xué)意義存在不同進(jìn)行分析，結(jié)果提示鈣化類型及范圍的分類對(duì)良、惡性腫瘤的判斷均無明顯差異。在超聲掃查方面，環(huán)形鈣化后方聲影導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)大部分信息缺失，從而影響超聲對(duì)結(jié)節(jié)的判斷。

3 鈣化在診斷及評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用

鈣化在鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中主要有以下診斷特點(diǎn)：（1）鈣化的形態(tài)。微鈣化多見于甲狀腺惡性腫瘤，而粗鈣化及周邊鈣化多見于甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎等良性疾病[16]。（2）鈣化的數(shù)量。Choi等[17]研究結(jié)果顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的數(shù)量及大小均小于良性甲狀腺結(jié)節(jié)。但不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果尚有差異，因此甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷應(yīng)建立在包含鈣化、形態(tài)、位置、邊界、內(nèi)部回聲以及血流等多內(nèi)容的超聲影像學(xué)檢查。（3）鈣化與年齡、性別的關(guān)系。Wang等[18]研究發(fā)現(xiàn)年齡＜45歲的甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，尤其是微小鈣化時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性可能。另一方面，微鈣化的發(fā)生率在性別中無明顯差異。（4）與鈣化分組聯(lián)合的診斷方法。Sánchez等[19]研究結(jié)果顯示，以鈣化形態(tài)分組后能提高剪切波彈性檢查對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)的檢查效能。

近來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)鈣化可能提示甲狀腺乳頭狀癌的生長模式及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息。有研究發(fā)現(xiàn)鈣化程度與癌結(jié)節(jié)大小有關(guān)，隨著鈣化程度升高（無鈣化、微鈣化、粗鈣化以及周邊鈣化）結(jié)節(jié)體積增大。然而，Moon等[9]研究認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌中無鈣化者其體積增加的概率高于合并鈣化者。另一方面，甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)微鈣化被認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,伴有鈣化的甲狀腺乳頭狀癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率及數(shù)量均高于不伴有鈣化者，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性隨著鈣化程度升高而增加[12]。但有不同的觀點(diǎn)指出，相較于微鈣化，非微鈣化類型的鈣化（如粗鈣化，周邊鈣化，條形鈣化等）其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性更高[11]。

4 存在問題及展望

雖然鈣化（尤其是微鈣化）作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)被廣泛認(rèn)同，然而在臨床應(yīng)用中尚有不足：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的超聲形態(tài)尚無統(tǒng)一分型，國內(nèi)外研究結(jié)果差異較大；（2）甲狀腺各種病變中存在交叉，微鈣化與粗鈣化同時(shí)存在時(shí)，粗鈣化與微鈣化分界不清或掩蓋了微鈣化，造成診斷困難；（3）粗鈣化與周邊鈣化在超聲探查中往往伴有后方回聲衰減，導(dǎo)致鈣化深部的結(jié)節(jié)信息缺失。因此，鈣化不能單列為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的指征，需進(jìn)一步結(jié)合結(jié)節(jié)的二維形態(tài)、血流信號(hào)、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲等，必要時(shí)結(jié)合細(xì)胞學(xué)穿刺檢查。開展超聲形態(tài)學(xué)及其病理學(xué)動(dòng)態(tài)研究有助于建立鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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2016-12-01）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-2016

311800 諸暨市人民醫(yī)院超聲科

何小華，E-mail：doctorhexiaohua@163.com