王建峰 肇恒飛

●診治分析

妊娠期合并輸尿管結(jié)石279例診治分析

王建峰 肇恒飛

目的 研究妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者的診斷和治療。 方法 選取妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者279例，均行B超和尿常規(guī)檢查，予抗炎、解痙、保胎等保守治療；48～72h后無效者改行輸尿管鏡下腔內(nèi)技術(shù)治療（輸尿管鏡下留置雙J管或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）。 結(jié)果 198例（71.0%）患者經(jīng)保守治療后癥狀緩解，81例（29.0%）經(jīng)保守治療無效而改行輸尿管鏡下腔內(nèi)技術(shù)治療后癥狀緩解（22例經(jīng)輸尿管鏡下留置雙J管，59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）。279例患者均順利度過妊娠期，未出現(xiàn)嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，亦無雙J管自行脫落。 結(jié)論 利用超聲診斷妊娠期輸尿管結(jié)石安全可靠，保守治療時需充分考慮治療藥物對胎兒的安全性，若保守治療失敗，可行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。

妊娠期合并輸尿管結(jié)石 診斷 治療

妊娠期合并輸尿管結(jié)石包含兩個方面，即妊娠前發(fā)生的輸尿管結(jié)石持續(xù)存在至妊娠期間及妊娠期內(nèi)的新發(fā)結(jié)石，臨床并不常見，發(fā)生率為2%～6%[1]，其診斷和治療均有一定的特殊性，易誤診、漏診，如處理不當，可能引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，對母嬰造成嚴重影響[2]。本院于2006年9月至2016年1月共收治妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者279例，其中198例行保守治療，22例行輸尿管鏡下留置雙J管，59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組279例患者均以腎絞痛為主要臨床癥狀。年齡18～41（28±0.3）歲，孕周9～37（27±0.5）周。早期妊娠（＜12周）65例，中期妊娠(12～28周)126例，晚期妊娠（＞28周）88例。左輸尿管結(jié)石97例，右輸尿管結(jié)石166例，雙輸尿管結(jié)石16例，同時伴有左腎結(jié)石22例，右腎結(jié)石37例，雙腎結(jié)石19例。結(jié)石＜5mm者89例，5～10mm者157例，＞10mm者33例。其中孤立腎2例，合并上尿路積水273例，伴肉眼血尿72例，并發(fā)泌尿系感染109例，腎功能損害6例，急性腎功能衰竭2例。孕前有明確上尿路結(jié)石史者61例。

1.2 方法 本組279例患者均行B超和尿常規(guī)檢查。常規(guī)給予多飲水，適當補液，堿化尿液，解痙鎮(zhèn)痛，并取健側(cè)臥位，選用對腎臟及胎兒無不良反應(yīng)的抗生素（青霉素、頭孢菌素類等）綜合治療。為防止治療過程出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)，對孕周＜12周者給予黃體酮針40mg肌肉注射，孕周≥12周者將25%硫酸鎂30ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。對上述保守治療48～72h后無效者改行輸尿管鏡下腔內(nèi)技術(shù)治療（輸尿管鏡下留置雙J管或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）?；颊呷〗厥唬材ね饣蜓猜?lián)合麻醉。內(nèi)鏡操作動作要輕柔，低壓直視下操作，均勻用力，不勉強進鏡，避免突然改變鏡體方向，保持輸尿管鏡在輸尿管管腔中央進入。如遇進鏡困難，可將孕婦體位調(diào)至頭低臀高位，通過腎臟的上移將輸尿管拉直。見到結(jié)石后，插入氣壓彈道碎石桿，采用連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石至2mm以下。用取石鉗取出較大的碎石。盡量減少取石次數(shù)，避免增加輸尿管及尿道損傷機會。碎石完畢后常規(guī)留置雙J管。因進鏡困難、輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位或輸尿管上段結(jié)石被推入腎盂者僅留置雙J管，至分娩后再按普通結(jié)石處理。

2 結(jié)果

本組患者中198例（71.0%）經(jīng)保守治療后癥狀緩解，81例（29.0%）經(jīng)保守治療無效而改行輸尿管鏡下腔內(nèi)技術(shù)治療后癥狀緩解。81例患者中，22例經(jīng)輸尿管鏡下留置雙J管，并引流至分娩后再處理結(jié)石；59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，并留置雙J管2～4周后拔除。75例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同程度宮縮，予25%硫酸鎂針靜脈滴注1～3d后完全消失；19例術(shù)后1～4周內(nèi)出現(xiàn)不同程度尿路感染，輕者予休息、多飲水，重者須抗炎治療后緩解，其中2例發(fā)生手術(shù)側(cè)腎盂腎炎，均予抗炎治療后緩解；81例均有不同程度鏡下或肉眼血尿，無合并尿路感染時無須特殊治療。本組279例患者均順利度過妊娠期，未出現(xiàn)嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，亦無雙J管自行脫落患者。

3 討論

妊娠期合并輸尿管結(jié)石是妊娠期婦女非產(chǎn)科急癥的最常見病因之一。妊娠早期雌激素、孕激素的分泌增加，使輸尿管肥厚、擴張而蠕動減弱；妊娠中期膀胱上移，引起輸尿管引流不暢；孕期膨大的子宮壓迫輸尿管，形成梗阻等原因均可導(dǎo)致腎積水和輸尿管擴張。腎血流量增加，腎小球濾過率增加，導(dǎo)致鈣、尿酸和鈉等濾過增加，產(chǎn)生高尿酸尿、高鈣尿，易形成結(jié)石。另外妊娠子宮易右旋，所以右側(cè)易發(fā)。且80%～90%發(fā)生在妊娠的中晚期[3]，本組為76.7%（214/279）。

3.1 妊娠期合并輸尿管結(jié)石的診斷 妊娠期合并輸尿管結(jié)石最常見的臨床癥狀是腎絞痛。一般情況下臨床特點明顯且病史清晰的患者較易確診。但有時診斷較困難，易與闌尾炎、胎盤早剝等相混淆。B超具有無損傷性和可重復(fù)性的優(yōu)點，是妊娠期合并輸尿管結(jié)石的首選檢查方法[4]。B超發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)存在強回聲斑且伴有聲影即可確診為輸尿管結(jié)石[5]。超聲不僅可探測到結(jié)石的有無、大小、數(shù)量及具體位置，還可發(fā)現(xiàn)有無梗阻和梗阻的程度及部位[6]。雖然B超對輸尿管中下段結(jié)石的檢查尚有一定的局限性，但對臨床方案的決策尚不構(gòu)成障礙，且二次超聲檢查可顯著提高妊娠期合并輸尿管結(jié)石的診斷準確率。胡克邦等[7]認為經(jīng)陰道超聲可提高輸尿管中下段結(jié)石的診斷準確率。腹部立位X線平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）、CT平掃等雖是診斷尿石癥的主要方法，但考慮到放射線對胎兒的致畸等影響，應(yīng)盡量避免使用。磁共振泌尿系統(tǒng)水成像（MRU）是一種安全有效的檢查手段。MRU對輸尿管結(jié)石的診斷準確率達100%，可用于妊娠中晚期輸尿管結(jié)石的診斷。但鑒于MRU費用高、耗時長，一般不作為一線診斷技術(shù)，且基層醫(yī)院較難普及。本組279例患者均為B超檢查發(fā)現(xiàn)，均未行KUB、IVP、CT及MRU檢查。

3.2 妊娠期合并輸尿管結(jié)石的治療 治療原則為解除梗阻，防治感染，確保母嬰安全。和普通輸尿管結(jié)石一樣，妊娠期輸尿管結(jié)石的處理首選保守治療。70%～80%患者的結(jié)石可通過保守治療自行排出[8]，本組為71.0%。超聲碎石可能影響胎兒的聽力，應(yīng)當避免。一般認為只有在下列情況下才考慮外科手段干預(yù)：（1）反復(fù)腎絞痛保守治療無效；（2）輸尿管結(jié)石梗阻并伴感染，伴發(fā)熱，藥物治療無效者；（3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎結(jié)石。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗積累，妊娠期合并輸尿管結(jié)石更傾向于腔內(nèi)技術(shù)治療。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)能使檢查、碎石、取石一次完成，術(shù)后留置雙J管2～4周，避免了長時間內(nèi)引流和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的各種并發(fā)癥。氣壓彈道碎石和鈥激光對母嬰較安全，它的穿透力僅0.5～1.0mm，特異性很強，對周圍組織較安全。此外對進鏡困難或輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位者，可插入斑馬導(dǎo)絲后留置雙J管，結(jié)石留待分娩后再行處理。由于妊娠期生理性腎積水的存在使輸尿管鏡容易通過，所以本組近半數(shù)患者無需斑馬導(dǎo)絲而直接進鏡，輸尿管鏡下碎石術(shù)操作局限在泌尿道腔內(nèi)，且妊娠期輸尿管相對寬大，只要操作輕柔細致，手術(shù)創(chuàng)傷對孕婦和胎兒的影響較小，幾乎沒有產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生[9]。

綜上所述，利用超聲診斷妊娠期輸尿管結(jié)石是安全可靠的，保守治療時需充分考慮治療藥物對胎兒的安全性，若保守治療失敗，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是一種安全有效的治療方法，對進鏡困難或輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位者，可先留置雙J管，結(jié)石留待分娩后再行處理。

[1]Thomas A A,Thomas A Z,Campbell S C,et al.Urologic emergencies in pregnancy[J].Urology,2010,76(2):453-460.doi:10. 1016/j.urology.2010.01.047.

[2]宋靈敏,周逢海,常德輝,等.妊娠合并泌尿系結(jié)石的診治研究進展[J].中國醫(yī)師雜志,2014,4:571-573.

[3]孫陽,郭劍明.妊娠期尿石癥診治進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012, 6(13):21-23.

[4]韓青,江斑.娠期腎輸尿管結(jié)石診療的進展[J].臨床泌尿外科雜志, 2006,21(4):316-317.

[5]洪丹.超聲高頻探頭在輸尿管中下段結(jié)石檢查中的應(yīng)用[J].醫(yī)學信息雜志,2015,28:211.

[6]溫輝,賓開云,黃炳福,等.妊娠中晚期合并輸尿管結(jié)石的急診腔內(nèi)技術(shù)處理[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):465-467.

[7]胡克邦,趙光濤,于兵,等.妊娠合并腎積水的診療分析[J].中國婦幼保健雜志,2014,29(26):4235-4236.

[8]劉謙.妊娠期輸尿管結(jié)石的臨床診治對策[J].天津醫(yī)藥,2010,38(6): 525-526．

[9]力興斌,余忐海,陳善勤.輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療妊娠期合并輸尿管結(jié)石[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2006,18(10):707-708．

2016-05-19）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-729

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