張?zhí)?馮夢(mèng)宇 趙玉沛

●述 評(píng)

積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)地開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

張?zhí)?馮夢(mèng)宇 趙玉沛

微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念已廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域，普通外科各亞專業(yè)均借此取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。作為胰腺外科難度最大的手術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)正經(jīng)歷由開放向微創(chuàng)的演變。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前最復(fù)雜、難度最大的微創(chuàng)手術(shù)之一，包括完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡機(jī)器人復(fù)合手術(shù)等。近年來(lái)，LPD已在全國(guó)主要胰腺外科中心相繼開展，雖然其可行性和安全性已得到初步證實(shí)，但尚缺乏相關(guān)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究。由于胰十二指腸切除術(shù)本身操作復(fù)雜、技術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，LPD學(xué)習(xí)曲線更加漫長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院設(shè)備的配置、專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立和術(shù)者的技術(shù)水平均有更高的要求。我們應(yīng)當(dāng)在國(guó)內(nèi)積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)地開展LPD，盡可能避免未度過(guò)學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥，使更多的患者受益。

1 LPD發(fā)展史

LPD的發(fā)展主要分為兩個(gè)階段，即開始實(shí)施階段（20世紀(jì)90年代）和快速發(fā)展階段（21世紀(jì)）[1]。1994年，加拿大蒙特利爾大學(xué)中心醫(yī)院Gagner和Pomp[2]報(bào)道了為胰腺分裂癥伴有慢性胰腺炎患者實(shí)施的保留幽門的LPD手術(shù)，這是世界上報(bào)道的首例LPD。其采用了手助式LPD，雖然術(shù)后未發(fā)生明顯胰瘺，但出現(xiàn)了空腸潰瘍、胃排空延遲等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30d。其后的臨床研究結(jié)果亦不理想，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題限制了LPD的開展[3]。進(jìn)入21世紀(jì)，得益于各種腹腔鏡器械如超聲刀、內(nèi)鏡直線切割閉合器和高清鏡頭的問(wèn)世，腹腔鏡下操作（分離、止血和吻合）的難度明顯降低。2002年，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院報(bào)告了我國(guó)第1例LPD[4]，此后10年 LPD在我國(guó)發(fā)展緩慢。2007年，印度學(xué)者Palanivelu等[5]對(duì)42例LPD進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果表明，只要病例選擇恰當(dāng)，LPD在技術(shù)上是安全可行的。此后，關(guān)于LPD的報(bào)道逐漸增多。尤其是近年來(lái)三維高清腹腔鏡和機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，明顯加快了LPD的發(fā)展進(jìn)程。2014年，美國(guó)梅奧診所的Croome等[6]和Kendrick[7]研究發(fā)現(xiàn)，LPD用于治療胰腺導(dǎo)管腺癌的可行性和安全性良好，并且相對(duì)于開放手術(shù)住院時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)。LPD已成為梅奧診所的常規(guī)術(shù)式。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開展LPD的醫(yī)院逐漸增多，LPD進(jìn)入了快速發(fā)展階段，目前累計(jì)病例數(shù)已超過(guò)千例，但部分單位存在準(zhǔn)備不足、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問(wèn)題，需認(rèn)真對(duì)待，循序漸進(jìn)地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

2 LPD適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證 理論上講，LPD的適應(yīng)證應(yīng)該與開放胰十二指腸切除術(shù)一致。但由于LPD難度更大，適應(yīng)證的把握應(yīng)更為嚴(yán)格。需綜合考慮患者病變部位和性質(zhì)、術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，以及所在醫(yī)療中心的設(shè)備和經(jīng)濟(jì)條件，遵循LPD學(xué)習(xí)曲線規(guī)律[1，8]。對(duì)于處于學(xué)習(xí)曲線早期的外科醫(yī)師，應(yīng)選擇病灶較小、伴有胰管膽管擴(kuò)張、無(wú)血管壓迫或胰腺外侵犯的壺腹部周圍腫瘤，同時(shí)需篩選患者的基本條件，如既往無(wú)腹部手術(shù)史，兼顧體重指數(shù)、年齡等因素；對(duì)于處于學(xué)習(xí)曲線中期的外科醫(yī)師，可逐步擴(kuò)展至無(wú)血管侵犯的壺腹部周圍腫瘤；而對(duì)于處于學(xué)習(xí)曲線后期的外科醫(yī)師，可根據(jù)術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)逐步擴(kuò)展適應(yīng)證至同開放胰十二指腸切除術(shù)，如胰頭部良性腫瘤、主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤、膽總管下段惡性腫瘤、胰頭鉤突部惡性腫瘤及伴有門靜脈和腸系膜上靜脈壓迫或侵犯的惡性腫瘤[1，8-12]。對(duì)于具備三維高清腹腔鏡和機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備的大型醫(yī)療中心，具有豐富的開放胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)可循序漸進(jìn)、逐步度過(guò)學(xué)習(xí)曲線；對(duì)于主要收治疑難復(fù)雜病例的醫(yī)療中心，可采取腹腔鏡和開放相結(jié)合的方法積累經(jīng)驗(yàn)，在保證手術(shù)安全的同時(shí)逐漸度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

2.2 禁忌證 除包括所有的開放胰十二指腸切除術(shù)禁忌證外，還包括：患者一般情況較差，不能耐受氣腹；體重指數(shù)太大、重度肥胖；既往腹部手術(shù)史或支架置入史導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛粘連，無(wú)法建立氣腹，無(wú)法顯露或分離病灶；腫瘤太大或侵犯血管范圍較大或程度較重，無(wú)法進(jìn)行安全的腹腔鏡下操作[5，13-15]。除此之外，學(xué)習(xí)曲線中后期才能處理的病例應(yīng)視為早期的相對(duì)禁忌證。既往腹部手術(shù)史和伴有輕度血管侵犯亦應(yīng)為L(zhǎng)PD相對(duì)禁忌證。

3 LPD應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展

既往的研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了LPD的安全性和可行性，因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)療中心開始應(yīng)用LPD。已有的研究主要集中在LPD的安全性和可行性、腫瘤根治效果（R0切除和淋巴結(jié)清掃數(shù)目）及消化道重建方式的選擇方面。

3.1 安全性和可行性 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大樣本研究結(jié)果表明，只要病例選擇合適，LPD不僅安全可行，而且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率可達(dá)到與開放胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)?shù)乃?。在一些大型醫(yī)療中心，已經(jīng)度過(guò)LPD學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)師可以完成門靜脈－腸系膜上靜脈受侵犯的手術(shù)，且安全性可達(dá)到開放胰十二指腸切除術(shù)水平[1，6-7，15－26]。

3.2 腫瘤根治效果 得益于三維高清腹腔鏡和機(jī)器人放大功能，LPD術(shù)中可將胰頭鉤突及門靜脈－腸系膜上靜脈顯露得更清楚，更易于鉤突部的完整切除，同時(shí)可更加清晰地進(jìn)行肝十二指腸韌帶骨骼化等淋巴結(jié)探查和清掃。國(guó)內(nèi)外多家大型胰腺外科中心的數(shù)據(jù)表明，LPD具有與開放胰十二指腸切除術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切緣率[6，17-18，23，27－29]。

3.3 消化道重建方式 根據(jù)LPD手術(shù)類型不同，消化道重建包括開腹重建、腹腔鏡下重建和機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)重建三種方式。上腹部小切口開腹重建方式與開放胰十二指腸切除術(shù)相同，建議處于學(xué)習(xí)曲線早期的外科醫(yī)師采用；腹腔鏡下重建要求外科醫(yī)師具備豐富的開放胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)（如有腹腔鏡全胃切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)），建議處于學(xué)習(xí)曲線中后期的外科醫(yī)師采用；達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)可提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)、放大的三維視野，在可模仿人類手腕動(dòng)作的前提下操作更精細(xì)，在消化道重建方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，推薦條件許可的醫(yī)療中心和患者采用[1，27]。

4 開展LPD前需要克服的問(wèn)題和難點(diǎn)

雖然關(guān)于LPD的研究和報(bào)道逐年增多，國(guó)內(nèi)外開展LPD的醫(yī)院越來(lái)越多，LPD的安全性和可行性初步得到證實(shí)，但LPD多集中在大型的胰腺外科中心開展，目前尚缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)LPD的有效性和安全性。因此我們認(rèn)為，開展LPD前需具備一定的基礎(chǔ)條件，并且需要度過(guò)理念、心理和技術(shù)三大難關(guān)。

4.1 基礎(chǔ)條件 豐富的開放胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)[30]；嫻熟精湛的腹腔鏡操作技能；術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)成員基本固定，配合默契，學(xué)習(xí)曲線一致。所在醫(yī)療中心最好具備三維高清腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)。

4.2 微創(chuàng)理念 近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，已廣泛用于外科各個(gè)領(lǐng)域，微創(chuàng)理念已深入人心。作為胰腺外科醫(yī)師，特別是具有豐富開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資胰腺外科醫(yī)師，更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少），帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)和年輕醫(yī)師開展LPD，使更多的患者獲益。但在緊跟時(shí)代步伐的同時(shí)，絕不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，要嚴(yán)格把握LPD手術(shù)適應(yīng)證，避免為了開展新技術(shù)盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到，LPD不僅包括完全腹腔鏡手術(shù)，還包括腹腔鏡輔助手術(shù)及腹腔鏡機(jī)器人復(fù)合手術(shù)。尤其在大型胰腺外科中心，大部分患者病情相對(duì)復(fù)雜，需要根據(jù)患者的病情個(gè)體化選擇合適的胰十二指腸切除手術(shù)類型，提倡腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)的循序漸進(jìn)的發(fā)展模式。