雙劍博，王渭濱 （解放軍第323醫(yī)院普外科，陜西西安710054）

·綜述·

甲狀腺良性結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療進(jìn)展

雙劍博，王渭濱 （解放軍第323醫(yī)院普外科，陜西西安710054）

傳統(tǒng)手術(shù)一直以來是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法之一.隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了多種新的治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微創(chuàng)方法.本研究綜述了目前國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)的各種微創(chuàng)治療方法，著重介紹了幾種熱消融治療手段，分析了各種方法的原理、優(yōu)勢及并發(fā)癥等特點(diǎn).通過本文的研究，我們認(rèn)為盡管對(duì)于目前哪種微創(chuàng)手術(shù)治療效果最佳、并發(fā)癥最少尚無統(tǒng)一定論，也無相應(yīng)的規(guī)范化指南，但隨著臨床資料數(shù)據(jù)的積累和醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，B超引導(dǎo)下各種消融方法必將給甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者帶來更好的治療效果.

甲狀腺結(jié)節(jié)；微創(chuàng)治療；微波消融；射頻消融

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上較為常見的疾病之一.北美洲約有50%的人群患有甲狀腺結(jié)節(jié)［1］.近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率也逐年升高，特別是隨著人們健康意識(shí)的提高、高頻彩超的普及以及超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也隨之明顯增高.普通人群中，通過頸部查體可發(fā)現(xiàn)3%～7%的人群患有甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查可檢出20%～70%的人群患有甲狀腺結(jié)節(jié).據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為10%［2－3］.甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡的增長而升高.根據(jù)B超檢查結(jié)果，甲狀腺結(jié)節(jié)可分為囊性和實(shí)性結(jié)節(jié)；根據(jù)放射性核素的攝取能力又可分為“熱”結(jié)節(jié)、“溫”結(jié)節(jié)和“冷”結(jié)節(jié).盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較高，但甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率很低，良性結(jié)節(jié)占所有結(jié)節(jié)的85%～95%［4］，大部分良性結(jié)節(jié)體積較小、無明顯臨床癥狀，只需定期復(fù)查，無需治療，但一小部分結(jié)節(jié)緩慢增長，逐漸出現(xiàn)臨床癥狀或引起患者緊張、擔(dān)心癌變等，需要進(jìn)一步治療.

1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療

傳統(tǒng)手術(shù)一直以來都是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法之一，但傳統(tǒng)手術(shù)治療存在創(chuàng)傷性較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高、術(shù)后疤痕影響美觀等缺陷［5］.促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormore，TSH）抑制療法和放射性碘治療也是臨床治療甲狀腺疾病的方法，但容易繼發(fā)身體或心理疾病，影響患者的生活質(zhì)量［6－7］.B超引導(dǎo)下的甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)是近20年發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，已取得了很大進(jìn)展并逐漸取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)，很大程度上減輕了患者的痛苦和顧慮.B超引導(dǎo)下的甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)通過局麻即可完成治療，對(duì)皮膚和頸部組織損傷較小，主要可分為化學(xué)消融和熱消融兩種途徑.化學(xué)消融是指無水酒精消融，熱消融包括激光消融、射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融.微創(chuàng)手術(shù)都是通過病灶凝固性壞死和病灶內(nèi)血管血栓形成的原理使甲狀腺結(jié)節(jié)病灶細(xì)胞壞死和體積縮小從而達(dá)到治療目的.

1.1 B超引導(dǎo)下無水酒精注射消融B超引導(dǎo)下無水酒精注射治療甲狀腺結(jié)節(jié)是通過酒精的化學(xué)損傷引起組織蛋白變性和小血管血栓形成，導(dǎo)致組織進(jìn)行性的纖維化和收縮而達(dá)到治療效果［4］.該方法自上世紀(jì)90年代初報(bào)道以來，因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好的優(yōu)點(diǎn)在臨床得到了廣泛推廣和應(yīng)用.近年來，隨著其他技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，無水酒精注射療法的應(yīng)用逐漸減少，目前主要用于治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié).此外，越來越多的外科醫(yī)生開始應(yīng)用無水酒精注射療法治療甲狀腺乳頭狀癌的局部復(fù)發(fā)［4］.

無水酒精注射時(shí)穿刺針穿過峽部的甲狀腺實(shí)質(zhì)組織，可在一定程度上減少治療時(shí)酒精的滲漏，避免因酒精滲漏引起的疼痛和甲狀腺周圍纖維化.無水酒精滲漏范圍較大時(shí)會(huì)引起發(fā)音困難、Horner's綜合征、面部感覺遲鈍、喉頭或皮膚壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］.在治療實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，酒精在結(jié)節(jié)內(nèi)的分布不均勻，導(dǎo)致消融效果不佳，且容易滲漏到甲狀腺外.無水酒精治療甲狀腺良性實(shí)性結(jié)節(jié)的治療效果明顯不及射頻或微波消融.單次無水酒精治療可使甲狀腺結(jié)節(jié)體積減小38%～51%，而激光、射頻或微波消融可使結(jié)節(jié)減少達(dá)84%［4］.無水酒精注射治療實(shí)性結(jié)節(jié)使體積減少50%時(shí)，平均治療次數(shù)為1～1.9次.若要使體積減小到69%～70%時(shí)，需要的治療次數(shù)則為5～7.4次［9－10］.無水酒精多次注射治療可使結(jié)節(jié)體積進(jìn)一步減小，但多次治療會(huì)顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且治療費(fèi)用也隨之增加.因此，目前無水酒精注射不再被推薦為治療甲狀腺良性實(shí)性結(jié)節(jié)的方案.在歐美國家，無水酒精治療1次的費(fèi)用僅需50～100美元［11］.大量研究［12－13］表明，無水酒精注射治療囊性或以囊性為主的結(jié)節(jié)取得了很好的療效，且其操作簡單、手術(shù)時(shí)間較短，因此目前被推薦為治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的一線方案.然而，也有研究表明，無水酒精注射消融治療以囊性為主的結(jié)節(jié)易復(fù)發(fā)，且具有豐富血供的實(shí)性部分是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，實(shí)性成分占20%以上時(shí)，復(fù)發(fā)率顯著升高.因此，有學(xué)者提出聯(lián)合無水酒精和其他消融治療囊性為主的甲狀腺良性結(jié)節(jié)可有效防止治療后復(fù)發(fā)［4］，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí).

1.2 B超引導(dǎo)下熱損傷消融當(dāng)組織的溫度達(dá)到60℃～100℃時(shí)，組織蛋白凝固，發(fā)生不可逆的細(xì)胞酶和DNA損傷，當(dāng)溫度超過100℃時(shí)，組織細(xì)胞會(huì)碳化并阻止熱能的擴(kuò)散.熱損傷消融就是基于此原理發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，目前已廣泛用于治療肝、肺、骨、甲狀腺、腎等組織的腫瘤疾病.為達(dá)到成功的熱損傷消融，整個(gè)消融過程中溫度應(yīng)維持在60℃～100℃［4］.熱損傷消融主要包括激光消融、射頻消融、微波消融和HIFU消融，目前最常用、報(bào)道最多的治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的是激光消融和射頻消融兩種方法.

1.2.1 激光消融 激光消融是通過300 μm～600 μm的光纖傳輸激光，在光纖尖端周圍產(chǎn)生高溫使組織細(xì)胞壞死.激光產(chǎn)生的熱量可穿透組織12 mm～15 mm，從而形成一個(gè)固定的消融范圍，消融直徑最大可達(dá)約2 cm.不同溫度條件下的消融效果也不盡相同.當(dāng)溫度達(dá)到42℃時(shí)，若持續(xù)消融30 min～60 min，也可導(dǎo)致不可逆的細(xì)胞死亡；當(dāng)光纖尖端溫度達(dá)到60℃時(shí)，可導(dǎo)致組織迅速凝固性壞死和細(xì)胞的死亡；而溫度＞100℃時(shí)，組織間水分蒸發(fā)產(chǎn)生氣化效應(yīng)和碳化效應(yīng)，此時(shí)激光的穿透力及熱量的傳導(dǎo)因被碳化的組織阻礙而減弱［14］.

Valcavi等［15］的研究表明，激光消融治療甲狀腺“熱”、“溫”實(shí)性結(jié)節(jié)3年后，結(jié)節(jié)的體積一直維持在平均減小47.8%的水平，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)體積＜15 mL結(jié)節(jié)的治療效果優(yōu)于體積＞15 mL結(jié)節(jié)的治療效果.一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果也證實(shí)了激光治療小的、單獨(dú)的、中度甲亢結(jié)節(jié)有效，而治療毒性結(jié)節(jié)或大的具有自主分泌功能的結(jié)節(jié)時(shí)，效果相對(duì)較差［16］.激光消融術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥較為少見，主要包括術(shù)后輕至中度疼痛、低熱等，經(jīng)對(duì)癥治療或不作處理癥狀會(huì)很快消失，偶有皮下出血、無力、皮膚痛、頸部水腫等報(bào)道，罕見有術(shù)后短暫的甲亢和遠(yuǎn)期的甲狀腺機(jī)能減退的報(bào)道［17－18］.

1.2.2 射頻消融 射頻消融是利用高頻電流（300 kHz～3 MHz）產(chǎn)生的高頻震蕩，使電極周圍組織中的離子也產(chǎn)生相同頻率的震蕩.組織中的離子相互摩擦產(chǎn)熱，達(dá)到一定的溫度時(shí)可使組織產(chǎn)生凝固性壞死，即將組織內(nèi)累積的電磁能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽ㄟ^熱凝固作用使腫瘤蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的失活，達(dá)到治療的目的.這一技術(shù)最早應(yīng)用于治療肝臟疾病，現(xiàn)已廣泛用于治療全身多種器官的疾病，目前的消融設(shè)備中裝置了內(nèi)部冷卻系統(tǒng)，能保持穩(wěn)定的消融溫度［19］.操作方法是通過甲狀腺峽部穿刺點(diǎn)插入射頻電極到達(dá)結(jié)節(jié)后進(jìn)行消融.消融過程是利用“多點(diǎn)移動(dòng)技術(shù)”［20］，即以“下?中?上、遠(yuǎn)?近”為順序逐步消融.當(dāng)整個(gè)結(jié)節(jié)區(qū)變?yōu)楦呋芈晠^(qū)時(shí)，治療結(jié)束.與激光消融相比，射頻和微波消融治療甲狀腺“熱”、“溫”實(shí)性結(jié)節(jié)能更大程度地減小結(jié)節(jié)的體積，單次治療后體積減小達(dá)80%以上.需要注意的是，對(duì)于具有自主分泌功能的結(jié)節(jié)，各種消融方法均需盡可能的完全消融結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)的邊緣區(qū)域以防止復(fù)發(fā).

韓國甲狀腺放射學(xué)會(huì)認(rèn)為通過經(jīng)峽途徑和“多點(diǎn)移動(dòng)技術(shù)”，射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是安全、有效的.他們提出通過經(jīng)峽途徑，電極穿過甲狀腺峽部實(shí)質(zhì)組織可防止患者吞咽和講話時(shí)電極位置發(fā)生移位，也可防止消融處熱液體流入甲狀腺外組織［21］.該學(xué)會(huì)建議射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥為：①有癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)；②影響美觀的結(jié)節(jié)；③具有自主分泌功能合并甲亢的結(jié)節(jié)［4］.

1.2.3 微波消融 微波消融治療作為20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一種新技術(shù)，具有熱療效率高、創(chuàng)傷小、滅活徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為較成熟的治療肝、肺、腎、腎上腺、脾臟、乳腺等器官良、惡性腫瘤的方法，取得了很好的治療效果，如通過微波消融治療小肝癌可獲得與外科手術(shù)相同的5年生存率.微波消融的原理為通過電極發(fā)出微波，通過電壓改變瘤體內(nèi)水分子的極性，形成交變電場產(chǎn)熱使目標(biāo)組織溫度快速升高［4］，其消融設(shè)備中也裝置了內(nèi)部冷循環(huán)系統(tǒng)，以使消融針溫度穩(wěn)定在60℃～80℃，保證消融效果的徹底性.

甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融的操作方法與射頻消融相同，也需要運(yùn)用“多點(diǎn)移動(dòng)技術(shù)”，此外，操作時(shí)需在甲狀腺包膜外注射生理鹽水，形成“液體隔離帶”，避免損傷周圍組織尤其是避免傷及喉返神經(jīng).微波消融治療甲狀腺疾病的報(bào)道較少，在國內(nèi)，由章建全等［22］于2010年首次報(bào)道.我國學(xué)者馮冰等首次在國際上報(bào)道后［23］，逐漸在國內(nèi)外開始開展［24－26］.微波消融與射頻消融相比有以下特點(diǎn).①熱效率更高，能更徹底地消融腫瘤細(xì)胞.射頻消融容易受到“熱沉效應(yīng)”的影響，即升溫較慢時(shí)，瘤體內(nèi)溫度尚未達(dá)到治療溫度，熱量就被周圍組織吸收或被血流帶走.而微波升溫較快，很大程度上減小了“熱沉效應(yīng)”的影響.②微波消融范圍較大，手術(shù)時(shí)間也隨之相對(duì)縮短.③微波不需使用正負(fù)極產(chǎn)生電流，不使用電極板，避免了皮膚灼傷.但微波消融的針頭直徑相對(duì)較大，對(duì)于喉返神經(jīng)等頸部重要部位周圍的結(jié)節(jié)，需要謹(jǐn)慎操作.與其他消融操作不同的是，因微波消融的針頭直徑相對(duì)較大，微波消融常需做一小切口置入消融針，且微波消融的費(fèi)用也高于其他同類方法.

已有的研究［24－26］表明，微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)可使結(jié)節(jié)體積減少45.9%～88%，結(jié)節(jié)減少的幅度與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)的種類以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān).Yue等［24］發(fā)現(xiàn)微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)222例后，隨訪6個(gè)月時(shí)總體體積減小65%，其中實(shí)性結(jié)節(jié)體積減小58%，混合性結(jié)節(jié)體積減小83%，囊性為主結(jié)節(jié)減小88%.Feng等［23］也認(rèn)為微波消融治療甲狀腺混合性或囊性結(jié)節(jié)的效果優(yōu)于實(shí)性結(jié)節(jié)，原因可能是熱能在囊性結(jié)節(jié)中均勻傳導(dǎo)，更能減少“熱沉效應(yīng)”的影響.微波消融治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的效果是否優(yōu)于無水酒精注射治療，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí).

上述3種熱損傷消融方法的并發(fā)癥都較少，治療過程中疼痛為最常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)低熱、心率加快等癥狀，這些都是一過性的和可忍受的，無需做特殊處理或經(jīng)簡單對(duì)癥處理后癥狀便很快緩解.嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見，包括穿透氣管或食管、嚴(yán)重?fù)p傷喉返神經(jīng)等.但具體哪種消融方法的治療效果最佳、并發(fā)癥最少，目前尚無統(tǒng)一定論，尚需進(jìn)一步大樣本量的前瞻性臨床研究來證實(shí).

1.2.4 HIFU消融 HIFU消融是一種能夠?qū)⒊暡ㄊ劢箯亩拱薪M織生熱致其消融，而不損傷周圍健康結(jié)構(gòu)的治療技術(shù).其原理是利用超聲波在人體組織中的良好穿透性和可聚焦性原理，將設(shè)備發(fā)射出的無數(shù)束低能量的超聲波經(jīng)無創(chuàng)穿透正常組織聚焦于治療部位，其所穿過的非治療部位的能量不足以對(duì)組織造成損傷，即可達(dá)到不開刀、不出血、無痛苦消融腫瘤的目的［27］.但由于HIFU設(shè)備及治療價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)外較少將其用于甲狀腺疾病的治療［28］.

2 小結(jié)

隨著甲狀腺良性結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐漸升高，越來越多的患者需要通過手術(shù)進(jìn)行治療.隨著時(shí)代的進(jìn)步和科技的發(fā)展，各種微創(chuàng)設(shè)備的功能也逐漸被優(yōu)化，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方式已逐漸被各種微創(chuàng)治療方法取代.目前已有的數(shù)據(jù)表明，B超引導(dǎo)下無水酒精、激光、射頻、微波消融治療各種甲狀腺良性結(jié)節(jié)取得了很好的治療效果，操作技術(shù)要求不高、并發(fā)癥發(fā)生率低且嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見，因此已被國內(nèi)外醫(yī)生及患者廣泛認(rèn)可和接受.盡管目前對(duì)于哪種微創(chuàng)手術(shù)治療效果最佳、并發(fā)癥最少尚無統(tǒng)一定論，也無相應(yīng)的規(guī)范化指南，但隨著臨床資料數(shù)據(jù)的積累和醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，B超引導(dǎo)下各種消融方法必將給甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者帶來更好的治療效果.

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The progress of the minimally invasive treat?ment for benign thyroid nodules

SHUANG Jian?Bo，WANG Wei?Bin
Department of General Surgery，the 323rd Hospital of PLA，Xi'an 710054，China

The traditional surgery has long been one of the methods for treatment of benign thyroid nodules.Along with the development of the medical equipment and technology，a variety of minimally invasive methods for the treatment of benign thyroid nodules have been developed in recent years.In this review，the new methods，especially the thermal ablation methods were intro?duced，including the principles，advantages and complications of various methods.Although the best method has not yet been deter?mined，we believe that the ultrasound?guided ablation methods will bring patients more and better therapeutic effects with accu?mulation of clinical data and enrichment of working experience of surgeons.

thyroid nodule；minimally invasive treatment；microwave ablation；radio frequency ablation

R581.3

A

2095?6894（2017）04?83?04

2016－12－28；接受日期：2017－01－15

雙劍博.博士，主治醫(yī)師.研究方向：普外科疾病的臨床與基礎(chǔ). E?mail：jbshuang＠126.com