羅陽超

(核工業(yè)四一六醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610051)

鼻咽癌下頸鎖骨上區(qū)設野范圍的臨床研究

羅陽超

(核工業(yè)四一六醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610051)

目的觀察鼻咽癌下頸鎖骨上設野三維與二維的差異，為臨床設野時適當縮小范圍提供依據(jù)。方法入組20例經(jīng)病理證實、并有完整影像學資料的鼻咽癌患者，行CT定位，并根據(jù)RTOG(2006版)影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，勾畫下頸部Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié),設置下頸野，三維重建后得到數(shù)字重建影像圖，對比同一患者下頸二維設野面積及設野邊界差異。結(jié)果20例患者的三維數(shù)字重建影像圖與二維下頸部鎖骨上區(qū)設野面積有明顯差異，每例患者的三維設野面積均小于常規(guī)設野面積。三維設野面積為(120.25±20.03)cm2，明顯小于常規(guī)設野的(172.86±26.23)cm2，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.920，P<0.001)。結(jié)論頸部淋巴結(jié)陽性的鼻咽癌患者，在常規(guī)放療下頸部鎖骨上區(qū)時，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數(shù)字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

鼻咽腫瘤； 下頸鎖骨上區(qū)； 設野范圍

鼻咽癌是中國南方地區(qū)高發(fā)惡性腫瘤之一，尤其是珠三角及西南地區(qū)。鼻咽癌不僅侵犯鼻咽部周圍組織，而且極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療是鼻咽癌的主要治療手段。放療多年來一直采用以面頸聯(lián)合野加頸部切線野為主的常規(guī)放療，頸部多以切線野的方式進行放療，尤其是下頸鎖骨上區(qū)。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療及調(diào)強放療技術(shù)逐漸應用于臨床，在此基礎上照射野的設計逐漸被CT圖像上的靶區(qū)勾畫所代替，頸部的射野也不例外，多采用頸部淋巴結(jié)影像學分區(qū)范圍進行勾畫[1-2]。在臨床工作中，作者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)三維計劃勾畫的下頸部靶區(qū)范圍與二維常規(guī)計劃范圍存在差異，就此我們進行了比較研究，以期為以后臨床實施放療過程中進行設野范圍改進提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年2月至2014年2月我院收治的鼻咽癌患者20例，男12例，女8例，男女之比為1.51；中位年齡40(24～55)歲；所有患者均經(jīng)鼻咽活檢病理證實。根據(jù)2008分期標準進行分期：Ⅰ期2例(10%)，Ⅱ期5例(25%)，Ⅲ期10例(50%)，Ⅳ期3例(15%)。

1.2體位固定體位為仰臥位，選用合適的頭枕，使下巴仰起，用頭頸肩一體熱塑面罩固定體位。實施放療的所有患者，均采用CT模擬定位，增強掃描，掃描范圍包括頭頂?shù)芥i骨下5 cm,以保證所有靶區(qū)有足夠的邊界設野。掃描層厚3 mm,通過VARIS網(wǎng)絡將CT模擬傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)。

1.3靶區(qū)確定

1.3.1 三維適形放療的下頸部靶區(qū)確定 根據(jù)RTOG(2006版)影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，按頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅳ區(qū)、Ⅴb區(qū)影像學范圍，從環(huán)狀軟骨下緣層面至胸鎖關(guān)節(jié)上2 cm的CT層面逐層勾畫出下頸部淋巴結(jié)照射范圍，如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超出所在區(qū)域，則按實際范圍進行勾畫，在此基礎上外放1～2 cm。依此范圍設置頸部單前野，照射野設計通過數(shù)字重建影像觀察射野邊界和面積。

1.3.2 常規(guī)二維下頸部鎖骨上野靶區(qū)確定 常規(guī)放療組在三維計劃X線模擬機下進行復位時利用圖像采集系統(tǒng)采集頸部圖像, 傳輸至二維計劃系統(tǒng)，根據(jù)CT或MRI片腫瘤病灶以及可能侵犯的亞臨床病灶，按常規(guī)下頸切線野設野范圍確定靶區(qū),在Shaper上拉動野片的位置,設計下頸鎖骨上照射野。

1.4觀察指標測量三維數(shù)字重建影像圖像及二維射野圖像射野面積；觀察三維及二維射野相對骨性標志的位置差異。

2 結(jié)果

20例患者的三維數(shù)字重建影像圖與二維下頸部鎖骨上區(qū)設野面積有明顯差異，每例患者的三維設野面積均小于常規(guī)設野面積。三維設野面積為(120.25±20.03)cm2，明顯小于常規(guī)設野的(172.86±26.23)cm2，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.920，P<0.001)。

3 討論

鼻咽癌是我國南方高發(fā)腫瘤之一，其主要治療手段是放療，頸部切線野是過去鼻咽癌常規(guī)放療的主要設野，隨著三維技術(shù)在臨床的應用，頸部設野的常規(guī)定位方式被CT定位取代，其治療靶區(qū)的確定改進為在計劃系統(tǒng)中勾畫并設野確定[1-2]。但頸部的常規(guī)放療方式以其簡單直接，仍然被廣泛采用，在采用調(diào)強放療治療鼻咽癌時也常采用面頸分野方式治療(即面頸聯(lián)合野+下頸切線野)。

在UICC/AJCC分期中的鎖骨上其實包含了Ⅳ區(qū)的下半部分和Ⅴb區(qū)[3]。香港的Ng等[4]于2007年經(jīng)過生存分析指出，以Ⅳ區(qū)和Ⅴb區(qū)取代鎖骨上區(qū)均有一定的實用性。因此，現(xiàn)在三維下頸鎖骨上區(qū)設野僅勾畫Ⅳ區(qū)和Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)區(qū)。在常規(guī)放療中，規(guī)定下頸切線野設野范圍：上界與面頸聯(lián)合野下界銜接，下界在鎖骨頭下緣，外側(cè)界在鎖骨肩胛骨端，中線鉛擋脊髓。但在三維設野中，下頸部鎖骨上區(qū)野，靶區(qū)勾畫：上界與面頸野銜接，多在環(huán)狀軟骨下緣分野，即Ⅲ區(qū)下緣；自上一直勾畫至胸鎖關(guān)節(jié)上2 cm，按影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，將Ⅳ、Ⅴb區(qū)包括于內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)三維設野明顯要較常規(guī)設野面積小，分析其設野邊界，上界基本相同；下界三維設野移至胸鎖關(guān)節(jié)上緣2 cm，明顯比二維設野下界提高約4 cm；兩側(cè)外界三維數(shù)字重建影像圖可見其邊界大致在鎖骨中外1/3交界處，二維設野在鎖骨末端。由此可見，在常規(guī)放療中，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數(shù)字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

在鼻咽癌放療領域，隨著研究的進展，大多數(shù)研究[5-6]表明對于N0期(頸部淋巴結(jié)陰性)的鼻咽癌患者，下頸部鎖骨上區(qū)(即Ⅳ、Ⅴb區(qū))不需常規(guī)預防照射，只需照射上頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)，其下頸部復發(fā)率僅有1%。對于N+(即頸部淋巴結(jié)陽性)的鼻咽癌患者，在勾畫靶區(qū)時常需將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)勾畫在內(nèi)。因此，本研究僅適用于N+的鼻咽癌患者，即頸部淋巴結(jié)陽性的鼻咽癌患者常規(guī)放療下頸部鎖骨上區(qū)時可適當縮小設野范圍。

綜上所述，頸部淋巴結(jié)陽性的鼻咽癌患者，在常規(guī)放療下頸部鎖骨上區(qū)時，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數(shù)字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

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羅陽超(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床腫瘤放療及化療工作。E-mail：luoyangchao@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.04.026

R739.63；R730.55

B

1673-5412(2017)04-0355-02

2015-11-19)