文／胡善聯(lián)

在公立醫(yī)院綜合改革的形勢下, 醫(yī)療聯(lián)合體的組建有了新的意義和更加豐富的內涵。首先它是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系供給側結構性改革的一個重要組成部分，是提升醫(yī)療服務效率和質量的重要舉措，其次它是適應建立分級診療體系的需要，沒有醫(yī)療聯(lián)合體的組織形式，分級診療不可能做好并持續(xù)發(fā)展。

成為分級診療的重要載體

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：“推動醫(yī)療聯(lián)合體建設，與醫(yī)保、遠程醫(yī)療等相結合，實現(xiàn)醫(yī)療資源有機結合、上下貫通。以資源共享和人才下沉為導向，將醫(yī)療聯(lián)合體構建成為利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體，形成責、權、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務模式”。“引導醫(yī)療聯(lián)合體內部形成順暢的轉診機制，引導公立醫(yī)院參與分級診療，調動三級公立醫(yī)院參與分級診療的積極性和主動性”。國家衛(wèi)生計生委2017年1月發(fā)布《關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》提出，將醫(yī)聯(lián)體作為載體推進分級診療。

2017年3月5日，國務院總理李克強在第十二屆全國人民代表大會第五次會議上做了《2017年國務院政府工作報告》，指出推進健康中國建設，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用，建立促進優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫(yī)。

我國目前醫(yī)療聯(lián)合體的形式主要有4種類型：一是在城市組建醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），如深圳羅湖醫(yī)聯(lián)體、鎮(zhèn)江康復醫(yī)聯(lián)體、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院聯(lián)合體； 二是在農(nóng)村組建醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)共體），實行縣鄉(xiāng)村一體化管理，如安徽省天長市；三是?？菩再|的醫(yī)療聯(lián)合體，如兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科聯(lián)盟，北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、上海兒科醫(yī)聯(lián)體、天津胸科醫(yī)聯(lián)體，解決優(yōu)質資源的短缺問題；四是通過遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，支持基層及偏遠欠發(fā)達地區(qū)，提供遠程診斷和醫(yī)療服務，如中日友好醫(yī)院。這里所指的大部分是縱向、垂直的醫(yī)療聯(lián)合體，包括一級、二級、三級醫(yī)療服務機構之間的聯(lián)盟；也可以是橫向水平的、同級別的醫(yī)院聯(lián)盟，或者是以一家具有?？铺厣尼t(yī)院聯(lián)合其他醫(yī)療機構相同?？疲纬删哂刑厣膶？坡?lián)合體?？傊t(yī)療聯(lián)合體可以有多種形式的探索。

醫(yī)療聯(lián)合體的興起也經(jīng)歷了一個變遷的過程。有以技術為紐帶的松散型醫(yī)療聯(lián)合體，也有以資產(chǎn)為紐帶，人財物統(tǒng)一的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，但由于當時組建醫(yī)療聯(lián)合體的目的不夠明確，有的集團三級醫(yī)療機構以擴大醫(yī)療市場為目的，經(jīng)濟利益分配不均或者受到醫(yī)療保險總額預算的制約，最終未能堅持下來。直到2016年建立分級診療體系作為五大體系建設的一個部分時，組建醫(yī)療聯(lián)合體的作用才再一次提高議事日程上來，促進了醫(yī)療市場的變化。

國外也有同樣情況，從上世紀80年代以后，垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體才逐漸出現(xiàn)，形成了醫(yī)院間松散的合同，各醫(yī)院仍保留具有獨立決策的權利，但在維持經(jīng)濟規(guī)模效益、擴大醫(yī)療市場和自愿組成集團采購方面起到了積極的作用。在美國也有大型緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院間的兼并，可以進一步適應市場競爭環(huán)境，降低管理成本和減少醫(yī)責險的投保費用。上世紀90年代后美國興起管理型保健,對醫(yī)療服務提供者的激勵機制發(fā)生了變化，提倡更多地應用日間手術、提供更多的醫(yī)院外包服務、建立整合型的醫(yī)療服務提供。美國在實行按病種付費（DRGs）后,在固定住院費用情況下，醫(yī)院會使病人盡早出院，醫(yī)院與護理院開始建立聯(lián)合體。垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體確實可以降低醫(yī)療費用。國外醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)驗和形成的原因，有些經(jīng)驗值得我們借鑒。

淡化“產(chǎn)權” 提升“治理”

中國不乏好的醫(yī)療聯(lián)合體的改革經(jīng)驗，如深圳羅湖區(qū)的公立醫(yī)院服務體系改革，組建羅湖醫(yī)院集團，構建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，形成“責任共同體”。通過醫(yī)保支付方式改革促進預防為主的健康管理和分級診療，構建“利益共同體”。通過家庭醫(yī)生簽約做好居民健康守門人，做強社區(qū)康復服務中心，構建“發(fā)展共同體”，讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”。建立了由5家醫(yī)院聯(lián)合組成的、唯一法人的醫(yī)院集團，并組建成6個資源中心（影像、檢驗、消毒、物流、衛(wèi)生信息）、6個管理中心（社康、綜合服務、人力資源、財務、科教、質量控制）。成立理事會下的院長負責制，建立法人治理結構。區(qū)政府區(qū)長擔任理事會理事長，第一副理事長由分管衛(wèi)生計劃生育的副區(qū)長擔任，而常務副理事長則由區(qū)衛(wèi)生計生委主任擔任。取消醫(yī)院行政級別，理事會具有決定人事任命權。

另一個例子是浙江省東陽市人民醫(yī)院，橫向合并重組了東陽和義烏的3個醫(yī)院院區(qū)，實行董事會領導下院長負責制已經(jīng)運行了20年。董事長是有特定的捐資人擔任。實行所有權和經(jīng)營權分離，經(jīng)營自主權，建立法人治理結構，提升管理能力，建立符合行業(yè)特點的薪酬分配體系，但并沒有形成一個完整縱向的醫(yī)療聯(lián)合體。2016年，由“三方五家”，即世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部，共同發(fā)布的中國醫(yī)改聯(lián)合研究報告中，介紹了上海申康、鎮(zhèn)江、東陽、三明公立醫(yī)院改革情況，包括東陽市人民醫(yī)院建立問責制的經(jīng)驗，院長與理事會簽訂一份績效合同與工資掛鉤，財務管理方面每年要通過理事會的內部審計和地方審計局的外部審計。構建了醫(yī)療服務質量精細化管理模式，建立醫(yī)生、護士、門急診服務質量監(jiān)控指標和薪酬分配體系。利用信息化手段反映醫(yī)院成本控制、服務質量和效率，提升醫(yī)院管理能力。

當新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛興起的時候，農(nóng)村患者縣外就醫(yī)的比例一般可以維持在15%以下。后來由于三級醫(yī)院的盲目發(fā)展，加上患者無序的就醫(yī)，有的省31%的縣外就診病人已消耗了55%的縣域醫(yī)保資金。安徽省首先提出了醫(yī)共體的設想，如天長市整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的衛(wèi)生資源，為患者提供整合的預防、治療、康復體系，達到國家的要求使90%的農(nóng)村病人能在縣域內得到醫(yī)療衛(wèi)生服務。不僅大大提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體服務能力，而且提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的服務效率，明晰了各級醫(yī)療機構的功能定位，形成了病人的合理流向，降低了醫(yī)療費用和醫(yī)保經(jīng)費的支出。

從上述兩個案例中，可以看出醫(yī)療聯(lián)合體的組建“產(chǎn)權”并不是主要問題，關鍵還是治理問題，必須要落實法人治理結構。二是要有地方政府的支持，放權、授權和監(jiān)管相結合。要正確處理好政府、醫(yī)院、獨立董事、患者代表之間在理事會中的關系。政府要參與醫(yī)療聯(lián)合體的領導，并有政府部門代表參加，但要做到“管辦分離”，而且醫(yī)聯(lián)體的制度要不斷地完善和修正。

真正的利益共同體

醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療共同體的關鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制。使聯(lián)合體內的各級醫(yī)療機構各得利益和各取所需。通過雙向轉診使疑難雜癥病人可以在二級、三級醫(yī)療機構及時得到門診或住院，急性恢復期或慢性病病人又能及時地回到社區(qū)獲得康復和照護。在醫(yī)療聯(lián)合體內，基層全科醫(yī)生可以得到更多的學習和培養(yǎng)機會。醫(yī)療保險的支付方式包括全額預算、按病種或按人頭的支付方式和醫(yī)?；鸾Y余留用的政策，均可成為維系醫(yī)療聯(lián)合體內部利益平衡的重要經(jīng)濟手段，從而形成利益共同體。

“三方五家”報告提出中國公立醫(yī)院治理和管理面臨很多挑戰(zhàn)和教訓，提到了問責、激勵、組織安排、自主經(jīng)營和管理實踐5個方面的問題。從組建醫(yī)療聯(lián)合體角度來講，這些原則也是可以應用的。政府是公立醫(yī)院的投資者、支付者和醫(yī)療服務的購買者，要確保公立醫(yī)院的公益性和滿意度。在激勵方面要破除以藥補醫(yī)，徹底切斷藥品、檢驗檢查與醫(yī)生的收入掛鉤。要以服務的品質、工作量、醫(yī)療費用控制和患者滿意度等指標激勵醫(yī)生的行為，重視績效考核。醫(yī)院去行政化后要賦予自主經(jīng)營的權利，在人員招聘、薪酬制度改革方面要有一定的自主權。組建醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結構，根據(jù)中國國情，應包括董事會、監(jiān)事會、職工代表大會，接受政府的監(jiān)管和衛(wèi)生行業(yè)管理。理事長應是法定代表人，醫(yī)院院長是負責醫(yī)院經(jīng)營的責任人、負責提高服務質量和效率，實施現(xiàn)代化醫(yī)院管理。