孫毅，李學(xué)永，田福利

? 病例報(bào)告 ?

波立維罕見(jiàn)不良反應(yīng)2例

孫毅1，李學(xué)永1，田福利1

1 病例

病例1：患者男性，62歲，主因“突發(fā)心前區(qū)疼痛1 h”于2014-6-4入院。既往吸煙史40年，約40支/d，飲酒史20年，約5兩/d，現(xiàn)已戒酒7年。入院當(dāng)天突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)不緩解，伴胸憋氣短，大汗，胸痛呈壓榨性，伴肩背部及頸部放散，無(wú)撕裂樣疼痛，于我院急診心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段向上抬高0.3～0.5 mV，與T波升支形成單向曲線，aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.5 mV，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。?急性下壁心肌梗死”，予以尿激酶150萬(wàn)單位靜點(diǎn)溶栓，并頓服硫酸氫氯吡格雷片（波立維）600 mg、拜阿司匹林腸溶片300 mg、阿托伐他汀鈣片（立普妥）40 mg后，急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示“右冠狀動(dòng)脈近中段（第一轉(zhuǎn)折處）局限性狹窄95%；前降支近中段彌漫性不規(guī)則狹窄，最窄處達(dá)60%，中遠(yuǎn)段可見(jiàn)長(zhǎng)的心肌橋，在心肌收縮時(shí)可壓縮90%；第一對(duì)角支開(kāi)口處狹窄90%；左主干及回旋支未見(jiàn)明顯狹窄性病變”，于右冠狀動(dòng)脈近中段植入垠藝3.0×18 mm、3.5×18 mm藥物涂層支架各1枚。術(shù)后常規(guī)予以拜阿司匹林腸溶片100 mg及波立維75 mg 1/d口服，行雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)服用馬來(lái)酸依那普利5 mg及立普妥20 mg 1/d。術(shù)后2周患者自覺(jué)口腔異味明顯，主要為“魚(yú)腥味”。自行停用依那普利、立普妥后異味感未減輕，自行停波立維后異味感逐漸減輕，患者因懼怕再次心肌梗死，堅(jiān)持服用波立維，患者于2014-6-30來(lái)院復(fù)查，考慮患者目前無(wú)明顯心前區(qū)不適，建議患者繼續(xù)服藥，3個(gè)月后隨訪，患者口腔異味感明顯減輕，術(shù)后堅(jiān)持服用波立維兩年停藥。

病例2：患者男性，58歲，主因“發(fā)作性心前區(qū)不適3年，加重半年”于2016-4-20入院。既往吸煙40余年，平均10支/d，間斷飲酒。患者活動(dòng)時(shí)心悸、胸悶、氣短，癥狀明顯時(shí)胸悶伴緊縮感，自覺(jué)身體疲乏無(wú)力，精神差?；颊哂?016-4-25行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：前降支血流緩慢，中段局限性狹窄，最窄處達(dá)80%，第一對(duì)角支開(kāi)口處狹窄達(dá)85%，回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄性病變，TIMI血流Ⅲ級(jí)，后于前降支狹窄處植入一枚美敦力藥物涂層支架，術(shù)后服用“波立維75 mg及拜阿司匹林腸溶片100 mg 1/d、立普妥20 mg 1/d”。服藥1周后患者自覺(jué)咽部干癢、咳嗽不適，自覺(jué)系上呼吸道感染所致，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗生素治療1周后癥狀未改善?；颊咦孕型Ｓ谩傲⑵胀住莅⑺酒チ帜c溶片”，咽喉部不適感無(wú)減輕，停用“波利維”后癥狀逐漸減輕。患者遂僅服用“拜阿司匹林腸溶片”，咽喉不適感于停藥后1周消失。3個(gè)月后患者來(lái)院復(fù)查時(shí)，囑其繼續(xù)維持原劑量服用“波利維、拜阿司匹林腸溶片及立普妥”，服藥3 d后患者再次出現(xiàn)咽喉干癢，無(wú)咳嗽、咳痰，遂停用“波利維”，予以替格瑞洛90 mg 2/d 口服，其他治療不變，2 d后患者自覺(jué)癥狀消失。服藥至今，未訴特殊不適。

2 討論

抗血小板治療是治療冠心病的基石，對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者更為重要，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）已成為PCI后臨床治療的常規(guī)治療，臨床中多采用阿司匹林聯(lián)合波立維治療。波立維不良反應(yīng)報(bào)道較少，其罕見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道更少，且發(fā)生機(jī)制尚無(wú)確切依據(jù)，可能與患者基因的多態(tài)性、肝臟轉(zhuǎn)換酶系統(tǒng)的差異性、藥物相互作用及患者對(duì)于其代謝產(chǎn)物耐受性的差異有關(guān)[1]。

對(duì)于PCI術(shù)后的患者，服藥后的出血反應(yīng)及支架內(nèi)再狹窄等是其最為關(guān)心的問(wèn)題。前者，可通過(guò)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、抑制血凝功能及觀察早期出血表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)可服用質(zhì)子泵以預(yù)防消化道出血。對(duì)于后者，則需監(jiān)測(cè)血栓彈力圖。如患者出現(xiàn)波立維的不良反應(yīng)[2]，是堅(jiān)持服藥，還是更換其他藥物，需要臨床心血管醫(yī)生進(jìn)行利弊的權(quán)衡。對(duì)于病例1的患者，由于沒(méi)有其他有效藥物替代，則需鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用，使其逐漸耐受，患者堅(jiān)持服藥2年后停藥，未出現(xiàn)其他心血管的不良事件。對(duì)于病例2的患者，將波立維更換為替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林，行抗血小板治療，患者咽部干癢、咳嗽癥狀減輕，直至消失，未出現(xiàn)心血管的不良事件，但替格瑞洛不良反應(yīng)發(fā)生率（如呼吸困難、出血等）高于波立維，后期療效仍需繼續(xù)隨訪觀察。

[1] 郭玉梅,趙智琛,張琳,等. 鄭州地區(qū)急性冠脈綜合征PCI患者氯吡格雷基因多態(tài)性分布[J]. 中國(guó)處方藥,2015,13(8):98-9.

[2] 畢彥忠. 氯吡格雷引起白細(xì)胞減少癥1例[J]. 藥物流行病學(xué)雜志,2006,15(1):7.

本文編輯：孫竹

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0754-01

1075000 張家口,解放軍251醫(yī)院心內(nèi)一科

孫毅,E-mail:sunyihengshui@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.34