馮文獻(xiàn)，李 力，徐緒昌，劉繼東，楊 揚(yáng)，焦云琦

(駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000)

眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤

馮文獻(xiàn)，李 力，徐緒昌，劉繼東，楊 揚(yáng)，焦云琦

(駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000)

目的 探討眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法和治療效果。方法 回顧性分析21例經(jīng)眉弓切口眶上鎖孔入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 21例患者全部成功夾閉，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2例(9.5%)；術(shù)后1例大腦中動(dòng)脈瘤有輕度偏癱，1例前交通動(dòng)脈瘤有單側(cè)下肢輕度癱瘓，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤安全有效，創(chuàng)傷輕，可作為多數(shù)常見(jiàn)顱底前循環(huán)動(dòng)脈瘤的理想手術(shù)入路。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；鎖孔入路；顯微手術(shù)

眉弓眶上鎖孔入路是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)入路，在治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤方面，具有創(chuàng)傷輕、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1-2]。我們于2011年12月至2015年10月間經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者21例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院2011年12月至2015年10月間經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者21例，其中男12例，女9例；年齡39～67歲，中位年齡47.6歲。所有21例患者均為動(dòng)脈瘤破裂出血患者，均伴有不同程度頭痛，2例輕度意識(shí)障礙，1例后交通患者合并有眼神經(jīng)麻痹；入院時(shí)Hunt’s-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例。所有病例于蛛網(wǎng)膜下腔出血后7 d內(nèi)經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行均行頭顱CT、CTA或DSA檢查進(jìn)行明確診斷，按頭顱CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血量的多少進(jìn)行Fisher分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位:前交通動(dòng)脈瘤16例，后交通動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈瘤2例；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小:最大瘤腔直徑<1.0 cm以下16例，1.0～<1.5 cm 4例，≥1.5 cm 1例。

1.3 經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療具體方案 體位：頭位，依病灶位置向?qū)?cè)轉(zhuǎn)10～30度，后仰10～15度，目的是使手術(shù)時(shí)額葉能靠自身重量自然下垂，減少腦壓板對(duì)額葉底面的牽拉，避免損傷腦組織。手術(shù)切口：眉毛內(nèi)隱蔽性切口，從眶上孔外側(cè)向外側(cè)平行眶緣切開(kāi)，止于眼眉外側(cè)緣，長(zhǎng)約4.5 cm；注意避免損傷眶上神經(jīng)及血管；開(kāi)顱時(shí)的鉆孔位置：基本同翼點(diǎn)入路關(guān)鍵孔，額骨顴額縫之上、顴突之后；朝向前顱底額底方向。銑刀由外向內(nèi)沿眶上緣切開(kāi)達(dá)眶上孔外側(cè)，然后向上；最終眉弓上方成形一寬約3.0 cm、高約2.0 cm大小的骨窗。磨鉆磨平額骨底面，使骨窗與前顱底平齊；若額竇開(kāi)放，完全刮除額竇內(nèi)黏膜，再用骨蠟封閉額竇腔。顱內(nèi)操作及關(guān)顱：弧形剪開(kāi)硬膜，朝前顱底方向翻開(kāi)，暴露范圍約1.5 cm×2.5 cm。腦壓板輕柔向上牽開(kāi)額葉底面，逐步解剖視交叉前池、頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；若腦脊液釋放困難，顱壓下降不滿意，打開(kāi)終板使腦室系統(tǒng)的腦脊液釋放，充分降低顱內(nèi)壓；不但能減少腦組織牽拉，還能為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤提供足夠空間。術(shù)中動(dòng)脈瘤的瘤頸分離及夾閉過(guò)程同常規(guī)翼點(diǎn)入路外科手術(shù)，術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜，回納骨瓣并顱骨鎖固定顱骨。術(shù)后處理:術(shù)后均采用擴(kuò)容、抗血管痙攣、抗生素及適當(dāng)脫水治療，腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液3～7 d。

2 結(jié)果

21例患者全部成功夾閉，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2例(9.5%)；術(shù)后1例大腦中動(dòng)脈瘤有輕度偏癱，1例前交通動(dòng)脈瘤有單側(cè)下肢輕度癱瘓，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1個(gè)月21例患者均行DSA或CTA，21例均證實(shí)動(dòng)脈瘤頸完全夾閉，無(wú)殘留。術(shù)后無(wú)一例發(fā)生眶上神經(jīng)及顱神經(jīng)麻痹；顱內(nèi)感染2例；4例患者術(shù)中出現(xiàn)額竇開(kāi)放，骨蠟封堵，均無(wú)腦脊液鼻漏；所有患者均對(duì)術(shù)后切口外觀滿意；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，所有患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分均為4～5分。

3 討論

近年來(lái)，采用眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療前顱底腫瘤技術(shù)上已經(jīng)取得很大突破，如嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤及鞍區(qū)腫瘤均取得很好療效。采用眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療未破裂動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血較少腦動(dòng)脈瘤方面已經(jīng)取得了很好的療效[3]；但臨床上多數(shù)患者由于有較為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后術(shù)野不清及腦腫脹較重，手術(shù)視野狹小及空間不足等原因，臨床上目前對(duì)此類患者急性期是否適合鎖孔手術(shù)仍存在很大爭(zhēng)議。

眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路較之傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路治療動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)主要包括：1)手術(shù)切口隱藏在眉毛內(nèi)，術(shù)后患者滿意度高；2)可以通過(guò)前顱底自然間隙直接到達(dá)鞍上區(qū)，減輕了對(duì)腦牽拉，從而減少了與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間明顯縮短；3)更利于保護(hù)面神經(jīng)額支、眶上神經(jīng)及眶上動(dòng)脈，從而減少了翼點(diǎn)入路入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；缺點(diǎn):1)手術(shù)路徑狹窄，術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦腫脹、動(dòng)脈瘤破裂出血等意外情況，處理較傳統(tǒng)手術(shù)入路困難；2)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔積血較多、嚴(yán)重顱壓高Hunt’s-Hess分級(jí)Ⅳ～V級(jí)的患者，由于嚴(yán)重的高顱壓、腦水腫，術(shù)中多難以獲得充足的手術(shù)操作空間，且分離動(dòng)脈瘤時(shí)可能導(dǎo)致腦組織挫傷，也無(wú)法完成必要的外減壓，這是眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路的禁忌[4]。

本組21例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，Hunt’s-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例；Fisher分級(jí):Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例，全部在出血急性期(7 d內(nèi))手術(shù)，并均取得了成功。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2例(9.5%)，較文獻(xiàn)[5]報(bào)道的翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤19%～24%的破裂率要低，因此，我們認(rèn)為與常規(guī)開(kāi)顱顯微手術(shù)相比，鎖孔入路因術(shù)中腦組織牽拉少，術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂的風(fēng)險(xiǎn)更低。預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的主要方法有：1)骨窗應(yīng)與前顱底齊平，減少多額葉底面的牽拉；2)手術(shù)時(shí)需逐步解剖視交叉前池、頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；若腦脊液釋放困難，顱壓下降不滿意，打開(kāi)終板使腦室系統(tǒng)的腦脊液釋放，充分降低顱內(nèi)壓；3)若動(dòng)脈瘤與周圍組織粘連較重，解剖動(dòng)脈瘤頸前必要時(shí)需臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。但是，對(duì)于Hunt’s-Hess分級(jí)Ⅳ～V級(jí)的患者，由于顱內(nèi)壓較高，腦脊液釋放比較困難，鎖孔入路視野小、分離動(dòng)脈瘤時(shí)可能導(dǎo)致腦組織挫傷，且術(shù)后多因難以控制的高顱壓而需去大骨瓣減壓；因此我們主張對(duì)此類患者應(yīng)采用常規(guī)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤并行同期行去骨瓣減壓，或延期行眉弓眶上鎖孔手術(shù)[6]。本組病例之所以在急性期采用行眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療，主要原因不但是盡早夾閉動(dòng)脈瘤，避免動(dòng)脈瘤的再次出血，而且還有盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血，預(yù)防嚴(yán)重血管痙攣的考慮。本文結(jié)果提示，對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，尤其前交通動(dòng)脈瘤采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路可以取得滿意的手術(shù)療效。

總之，經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路治療破裂的前循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)展，為微創(chuàng)治療多數(shù)常見(jiàn)顱底前循環(huán)動(dòng)脈瘤開(kāi)辟了新的途徑,對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤破裂的Hunt’s-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者是早期手術(shù)的最佳手術(shù)入路。與傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路相比具有創(chuàng)傷輕、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并且術(shù)后有著令患者滿意的美學(xué)效果；但該術(shù)式需要神經(jīng)外科醫(yī)生具有熟練操作技術(shù)及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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馮文獻(xiàn)(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。E-mail：fengwenxian777@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.016

R739.41；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0231-02

2016-12-30)