方衛(wèi)紅，管福順，趙獻(xiàn)軍，侯建國，石力偉，連永豐，武亞磊

(林州市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 林州 456550)

舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)應(yīng)用于1 060例食管癌患者對(duì)頸部術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防效果觀察

方衛(wèi)紅，管福順，趙獻(xiàn)軍，侯建國，石力偉，連永豐，武亞磊

(林州市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 林州 456550)

目的 觀察舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)應(yīng)用于食管癌患者對(duì)預(yù)防頸部術(shù)后吻合口并發(fā)癥的作用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 應(yīng)用王氏舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)行頸部吻合治療食管癌患者 1 060 例，并觀察患者術(shù)后吻合并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 全組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后住院30 d內(nèi)死亡6例，占0.6%；吻合口瘺9例，占0.8%；吻合口狹窄13例，占1.2%；無明顯吻合口反流征象。結(jié)論 舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)應(yīng)用于食管癌患者操作簡便，能明顯減少頸部吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

食管癌；外科手術(shù)；頸部吻合術(shù)；食管切除術(shù)；生活質(zhì)量

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率居世界第1位，以食管鱗癌為主[1]。目前外科手術(shù)仍然是治療食管癌首選且最為有效的方法，一直以來，胸外科醫(yī)師都在不斷探索、追求手術(shù)的最優(yōu)術(shù)式，以期減少嚴(yán)重并發(fā)癥，提高術(shù)后生存率和生活質(zhì)量，因此手術(shù)方法的選擇，引起了外科醫(yī)師的關(guān)切。我科自2007年7月至2015年7月，采用王國清教授發(fā)明的舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)式[2-3]，隨機(jī)治療不同部位的食管癌患者1 060例，均進(jìn)行食管胃頸部吻合，術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流等并發(fā)癥明顯降低，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2007年7月至2015年7月采用舌狀漿肌瓣覆蓋—食管胃黏膜吻合術(shù)應(yīng)用于頸部吻合治療食管癌患者1 060例，其中男781例，女279例，男女之比2.81；年齡33～86歲；食管癌位于頸段11例，胸上段187例，胸中段709例，胸下段106例，食管雙原癌33例，多原癌6例，食管、賁門雙原癌8例。術(shù)后病理診斷：鱗癌1 023例，腺癌9例，腺鱗癌12例，癌肉瘤4例，小細(xì)胞未分化癌8例，不典型類癌2例，基底細(xì)胞樣鱗癌2例。食管癌TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期162例，Ⅲ期851例，Ⅳ期6例，Ⅳ期患者均合并左鎖骨上或左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)行左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組手術(shù)采用左頸、右胸、腹三切口12例，左頸、腹兩切口4例，余均采用左頸、左胸兩切口。術(shù)前放療(40～50 Gy/4周)26例，全量放療(60～70 Gy/6～7周)后復(fù)發(fā)13例。合并不同程度肝硬化15例，不同程度糖尿病38例。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)1 060例，全部行食管胃頸部吻合，除合并頸部淋巴結(jié)清掃外，一般頸部切口均為沿左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，長約5～6 cm，全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)。操作要點(diǎn)：食管胃離斷閉合后，于胃底部前壁頂端作舌狀漿肌層切開，舌狀區(qū)域高寬各約3～4 cm(胸內(nèi)吻合高寬各應(yīng)為4～5 cm)，沿黏膜下層用剪刀剪開劃定的舌狀區(qū)漿肌層，注意保護(hù)黏膜下層內(nèi)的小血管，使其保留在緊貼黏膜層面，仔細(xì)止血后，于顯露黏膜區(qū)的中下1/3處中間部位(盡量選擇無血管區(qū))剪開長約2～2.5 cm的切口以備吻合，第1層縫合為食管肌層與胃壁頂部漿肌層縫合3針，于距胃壁黏膜開口等長處剪斷食管；第2層行食管后壁全層與胃黏膜開口處上緣縫合，二分法，一般為9針；第3層行食管前壁全層與胃黏膜開口處下緣縫合，仍為二分法，一般為9～11針，縫合嚴(yán)密后，將漿肌瓣向上縫合覆蓋于吻合區(qū)表面，漿肌瓣頂端縫合1針固定于吻合第1層縫合的平面(食管前壁)，漿肌瓣兩邊與黏膜區(qū)外胃壁漿肌層各縫合3～4針，漿肌瓣復(fù)原，吻合完成。

2 結(jié)果

1 060例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺9例，占0.8%，其中3例為胸上段癌全量放療后復(fù)發(fā)，2例合并有重度肝硬化，均為晚期瘺，全部治愈出院，無吻合口瘺死亡病例；術(shù)后聲啞55例，占 5.2%；乳糜胸3例，占0.3%；肺部感染25例，占2.3%；單純膿胸2例，占0.2%；心率失常31例，占2.9%；頸、胸部切口感染19例，占1.8%；不明原因低血壓2例，占0.2%；術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄13例，占1.2%，其中有3例繼發(fā)于吻合口瘺；本組術(shù)后住院30 d內(nèi)死亡6例，占0.6%，其中可疑肺動(dòng)脈栓塞1例、心肌梗塞2例、肺部感染呼吸衰竭3例。

術(shù)后隨訪：我科隨訪規(guī)則是術(shù)后如果患者需要放、化療，需再入院治療，時(shí)間定為術(shù)后1個(gè)月返院，術(shù)后不再繼續(xù)治療的患者首次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3 a之內(nèi)的患者每3個(gè)月～半年復(fù)查1次，3 a以上的患者每半年～1 a復(fù)查1次。本組1 060例術(shù)后1個(gè)月～8 a不同時(shí)間隨訪有確切記錄的患者共912例，占86.0%，其中有254例行胃鏡檢查，912例全部行X線鋇餐造影檢查，胃鏡檢查組除13例吻合口狹窄者外，其中103例患者術(shù)后復(fù)查殘食管及吻合口均未見明顯異常，余138例患者見吻合口食管胃交界處有不同程度的充血、輕度糜爛，是輕度反流性炎癥所致，但患者無主訴反流癥狀；X線鋇餐造影檢查組排除13例吻合口狹窄者，其余899例患者吻合口均擴(kuò)張良好，鋇劑通過流暢，吻合口直徑為1.5～2.0 cm。術(shù)后獲得隨訪的912例患者除13例出現(xiàn)吻合口狹窄需擴(kuò)張治療外，余899例患者均可進(jìn)普食。912例患者均能平臥位睡覺，無明顯反酸、頸部燒灼感等吻合口反流癥狀。

3 討論

食管癌是胸外科常規(guī)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人們的身體健康，雖然外科手術(shù)仍是首選治療方法，但目前尚無公認(rèn)的理想手術(shù)方式[4]。由于食管的生理解剖特點(diǎn)及淋巴引流的特異性，決定了食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)長距離或跳躍性轉(zhuǎn)移的規(guī)律，加之食管癌的多點(diǎn)起源學(xué)說，很多專家學(xué)者提出了食管次全切除、最大限度清掃淋巴結(jié)治療食管癌的手術(shù)理念。早在2001年邵令方等[5]在總結(jié)9 380例食管癌治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)就主張食管癌患者均應(yīng)作食管次全切除頸部吻合術(shù)，以減少腫瘤復(fù)發(fā)；福建省腫瘤醫(yī)院的佘志廉等[6]和柳碩巖等[7]在研究總結(jié)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的同時(shí)，提出食管癌應(yīng)作頸胸腹三切口實(shí)現(xiàn)三野淋巴結(jié)清掃，以提高5 a生存率；然而，畢竟食管癌次全切除三野淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、圍術(shù)期并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺多等因素在國內(nèi)外未得到廣泛認(rèn)可，甚至部分學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為廣泛淋巴結(jié)清掃并無必要[8-9]。因此近年來創(chuàng)傷中等的左開胸頸部食管胃吻合術(shù)更得以推崇，此術(shù)式既可以保證切除足夠的食管長度，又能較為徹底的清掃上縱隔淋巴結(jié)，減少食管切緣癌殘留復(fù)發(fā)的發(fā)生率，且食管胃吻合表淺，操作簡便，即使術(shù)后發(fā)生吻合口瘺也便于觀察和處理，不致造成危及患者生命的嚴(yán)重后果。我科近10 a來90%以上的食管癌手術(shù)均采用食管次全切除頸部吻合術(shù)的術(shù)式。

在食管胃吻合方面，有采用手工吻合的，也有吻合器吻合的，但總的來說都是以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量為最終目標(biāo)。單從減輕創(chuàng)傷的角度來講，可能全腔鏡輔助手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)更能體現(xiàn)出來，然而對(duì)于經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的地區(qū)或是技術(shù)力量達(dá)不到的大多數(shù)醫(yī)院來說，傳統(tǒng)的開胸術(shù)仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，無論手術(shù)是開胸還是不開胸，是兩切口還是三切口，最終都離不開頸部食管胃吻合，如何讓患者獲得手術(shù)最大的收益并提高術(shù)后生活質(zhì)量，關(guān)鍵就在于如何有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，尤其是能直接影響到手術(shù)成敗及患者術(shù)后生活質(zhì)量的吻合口并發(fā)癥[10]，其中最為關(guān)注且最為重要的仍然是吻合口瘺和吻合口狹窄，因?yàn)槲呛峡诏浻绕涫切貎?nèi)吻合口瘺能直接威脅患者的生命，吻合口瘺和吻合口狹窄又同樣都可影響患者的生活質(zhì)量，甚至能讓患者喪失生活的勇氣和信心。據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率徘徊在3%～5%，死亡率50%；頸部吻合口瘺雖然致死率很低，但其發(fā)生率仍較高，仍然大大延長了患者的住院時(shí)間并給患者加重一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸部采用手工吻合發(fā)生吻合口瘺的研究顯示，張效公[11]報(bào)道為17%～26%、方文濤等[12]報(bào)道為22.2%(26/117)、石維平等[13]報(bào)道為9.9%(155/1 559)、柯孫葵等[14]報(bào)道為9.63%(13/135)、胡崇明等[15]報(bào)道為7.1%(237/3 342)；頸部采用吻合器吻合發(fā)生吻合口瘺的報(bào)道顯示，方文濤等[12]報(bào)道為11.6%(5/43)、陳傳貴等[16]報(bào)道為 8.0%(18/227)、陳明耀等[17]報(bào)道為3.0%(6/202)、柯孫葵等[14]報(bào)道為2.44%(2/82)。本組食管胃頸部吻合1 060例，全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋食管-胃黏膜吻合術(shù)行手工吻合，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺9例，占0.8%(9/1 060)，比上述文獻(xiàn)報(bào)道的手工吻合口瘺發(fā)生率降低了10～20倍，比機(jī)械吻合口瘺發(fā)生率也降低了3～10倍，并且節(jié)省了機(jī)械吻合所需器械的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。關(guān)于頸部吻合口狹窄的文獻(xiàn)報(bào)道，赫捷[18]總結(jié)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為11.9%～25.0%、鐘勝等[19]報(bào)道為16.5%(156/946)、陳克能[20]總結(jié)國外文獻(xiàn)報(bào)道為5%～16%、柯孫葵等[14]報(bào)道的手工和吻合器組發(fā)生率分別為5.19%(7/135)、6.10%(5/82)，本組1 060例全部采用舌狀漿肌瓣覆蓋食管-胃黏膜吻合術(shù)，術(shù)后吻合口狹窄13例，占1.2%，比上述文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率降低了10倍左右，明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，本組吻合口狹窄13例中有3例是繼發(fā)于吻合口瘺頸部感染嚴(yán)重者，6例為瘢痕體質(zhì)患者，另外4例均為頸段癌患者，由于吻合部位太高，殘留食管太短，吻合口太接近食管入口處括約肌所致。本組1 060例術(shù)后隨診確切的912例患者均能平臥位睡覺，無明顯反酸、頸部燒灼感等吻合口反流癥狀。

本組1 060例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)應(yīng)用于頸部行食管胃吻合，操作簡便，吻合表淺直觀，一般術(shù)者均可熟練掌握，能有效預(yù)防吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流。本術(shù)式預(yù)防吻合口瘺的機(jī)制主要在于：胃漿肌瓣游離后，食管胃吻合區(qū)域均為新鮮創(chuàng)面，食管胃縫合后愈合所需時(shí)間短，一般5～7 d即可牢固愈合，另外，漿肌瓣作為保護(hù)膜覆蓋在吻合區(qū)表面，很快完全愈合為一體，起到了加固和屏障的作用，能夠很好預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防吻合口狹窄的機(jī)制主要在于：吻合時(shí)食管與薄薄的單層胃黏膜縫合，創(chuàng)緣很易對(duì)合整齊，且明顯減少了胃壁多層肌肉在創(chuàng)傷愈合過程中形成瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，從而有效避免了吻合口狹窄的發(fā)生。預(yù)防吻合口反流的機(jī)制主要在于：吻合區(qū)食管突入胃內(nèi)2～3 cm，且固定于胃底前壁，尤如人造一個(gè)后穹隆，胃內(nèi)稍有壓力即可壓閉該段食管，同時(shí)吻合口處食管管腔閉合，近似正常賁門功能，較難形成吻合口反流。

有人擔(dān)心舌狀肌瓣制作過程費(fèi)時(shí)且較難成功，其實(shí)大可不必，該方法操作簡便易學(xué)，熟練后一般2～3 min即可完成。關(guān)鍵在于助手一定要配合默契，助手用手掌平托紗墊將胃底部展開放平，術(shù)者在黏膜層與漿肌層之間的黏膜下層內(nèi)進(jìn)行銳性潛行分離，剛開始我們用的是刀挑法，后改良為剪切法，剪刀要鋒利，不然易損傷黏膜下層血管，小血管要保留在黏膜側(cè)，游離漿肌瓣成功后，黏膜面要仔細(xì)止血，以免在吻合后夾層區(qū)域內(nèi)形成血腫，影響吻合區(qū)愈合，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

通過臨床1 060例實(shí)踐，我們認(rèn)為舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)用于頸部吻合具有明顯的預(yù)防吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口反流作用，手術(shù)實(shí)用性強(qiáng)，效果非常滿意，尤其能明顯降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

[1] JEMAL A，BRAY F，CENTER MM，et al.Global Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61(2)：69-90.

[2] 王國清，常扶保，宋金祥，等.舌狀漿肌瓣覆蓋—食管胃黏膜吻合術(shù)[J].中華腫瘤雜志,1990，12(1)：6-8.

[3] 王國清，常扶保，宋金祥，等.舌狀漿肌瓣覆蓋—食管胃黏膜吻合術(shù)1515例效果觀察[J].中華腫瘤雜志，1994，16(2)：122-124.

[4] ZHENG YZ,DAI SQ,LI W，et al.Comparison between different reconstruction routes in esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Gastroenterol， 2012，18(39)：5616-5621.

[5] 邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓，等.食管癌和賁門癌的外科治療〔J〕.中華外科雜志，2001，39(1):44-46.

[6] 佘志廉.食管癌頸胸腹淋巴結(jié)清掃研究[J].中國腫瘤，2001，10(3)：148-149.

[7] 柳碩巖，佘志廉，朱坤壽.472例胸段食管癌行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床研究[J].福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6)：38-40.

[8] SHIM YM,KIM HK,KIM K.Comparison of survival and recurrence pattern bettween two-field and three-field lymph node dissections for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].Thorac Oncol,2010,5(5):707-712.

[9] TAKEMURA M,HORI T,FUJIWARA Y.Clinical outcomes and prognosis after thoracoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for lower thoracic esophageal cancer[J].Anticancer Res,2013,33(2):601-608.

[10]陳克能.食管癌手術(shù)入路的百年演變及臨床意義[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(9)：886-888.

[11]張效公.食管賁門外科學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：392-416.

[12]方文濤，陳文虎，范利民，等.食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因及預(yù)防[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(3)：217-219.

[13]石維平，束余聲，史宏?duì)N，等.頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)1559例[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11(3)：378-379.

[14]柯孫葵，林若柏，段紅兵，等.胸段食管癌三野根治術(shù)頸部吻合2種方法效果對(duì)比[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(2)：143-146.

[15]胡崇明，周福有，耿明飛，等.食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺引發(fā)膿胸的臨床特點(diǎn)與處理對(duì)策[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(9)：871-873.

[16]陳傳貴，于振濤，金慶文，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2015，53(7)：51-521.

[17]陳明耀，魏立，務(wù)森，等.食管胃頸部器械吻合在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2011，14(9)：692-694.

[18]赫捷.食管癌規(guī)范化診治指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：66-84.

[19]鐘勝，吳清泉，孫蘇安，等.食管切除頸部消化道重建術(shù)后吻合口良性狹窄形成的影響因素[J].中華胃腸外科雜志，2014，17(9)：877-880.

[20]陳克能，許紹發(fā).現(xiàn)代胸外科治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：453-459.

Efficacy of Esophagogastrostomy Covered by Tong-like Sero-muscular Flap of Gastric Wall in the Cervical Anastomotic Complications of 1 060 Cases of Esophageal Cancer

FANG Weihong,GUAN Fushun,ZHAO Xianjun,HOU Jianguo,SHI Liwei,LIAN Yongfeng,WU Yalei

(DepartmentofThoracicSurgery,LinzhouCancerHospital,Linzhou456550,China)

Objective To investigate the efficacy of esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall in the cervical anastomotic complications of esophageal cancer and to collect the experiences.Methods The 1 060 patients with esophageal cancer were operated through cervical anastomosis with esophagogastrostomy covered by tong-like sero-muscular flap of gastric wall,in this process,the cervical anastomotic complications were observed after operation.Results All the operations were successful,6 cases (0.6%) were dead in 30 days after operation,there were 9 cases (0.8%) of cervical anastomotic leaks,13 cases (1.2%) of anastomotic strictures,and no reflux esophagitis was observed after operation.Conclusion The operative procedure is simple and reliable.It can not only obviously prevent cervical anastomotic complications after operation,but also improve the quality of life of the patients after operation obviously.

esophageal cancer; operation; cervical anastomose; esophagectomy; quality of life

方衛(wèi)紅(1967-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸外科腫瘤的臨床診治工作。E-mail: 3241336550@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.010

R735.1；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0216-04

2016-03-30)