王涯，張一，吳野環(huán)，張瑜

吞咽障礙是腦損傷患者臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，腦損傷的不同部位可引起不同類(lèi)型的吞咽障礙[1]，從而影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。腦損傷患者安全地?cái)z取足量的食物和液體可以降低營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、墜積性肺炎等發(fā)生[2]。因此，臨床醫(yī)師及時(shí)、科學(xué)地評(píng)估腦損傷患者是否存在吞咽障礙及其類(lèi)型、程度至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療及評(píng)估治療效果，促使患者康復(fù)。全面評(píng)估是復(fù)雜的,需要特殊的知識(shí)和技能。評(píng)估患者的吞咽障礙主要有兩類(lèi)方法，即實(shí)驗(yàn)室評(píng)估法和床旁評(píng)估法。目前電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)被認(rèn)為是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但其臨床應(yīng)用受到多種條件的制約，如：設(shè)備要求高；部分患者不能配合；鋇劑誤吸危險(xiǎn)；暴露于放射線中；不易準(zhǔn)確評(píng)估；實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化等,因此不可能普遍開(kāi)展或多次評(píng)定。而床旁篩查評(píng)估簡(jiǎn)單、易操作，目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)及需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。因此,床旁評(píng)估方法的研究己成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[4]。目前臨床上常用的障礙篩查方法雖然較多，但卻沒(méi)有一個(gè)特定的篩查方法，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員仍在不斷地尋找新的評(píng)價(jià)方法。現(xiàn)將近20年國(guó)內(nèi)外腦損傷患者吞咽障礙的床旁篩查的方法總結(jié)如下。

1 洼田飲水試驗(yàn)[5]

洼田飲水試驗(yàn)是床旁檢查中的經(jīng)典，由日本學(xué)者洼田俊夫提出的，適用于神志清楚、檢查合作的患者，是信度最好的量表之一。該飲水試驗(yàn)不僅用于吞咽功能評(píng)價(jià)，還常用作療效評(píng)定，吞咽功能提高1級(jí)為有效，提高2級(jí)為顯效。該試驗(yàn)分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問(wèn)題，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者，但是該檢查需根據(jù)患者的主觀感覺(jué)，往往臨床篩查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致，單純飲水試驗(yàn)對(duì)無(wú)癥狀的安靜誤吸檢出率低，且只能選取意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)的患者。有研究采用窪田飲水試驗(yàn)和脈搏血氧監(jiān)測(cè)法兩者聯(lián)合評(píng)估(床旁聯(lián)合試驗(yàn))，以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，表明洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)法是評(píng)估腦梗死后吞咽障礙的一個(gè)安全、方便[6]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA目前使用也較廣泛，在國(guó)內(nèi)外研究中具備良好的信度和效度，較高的靈敏度和特異度[7-8]，可以靈敏篩查出存在誤吸包括無(wú)癥狀性誤吸的患者，有效預(yù)測(cè)卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但SSA受主觀因素影響較大，且其特異性一般相對(duì)偏低[9]。有研究探討SSA在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果以VFSS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試

反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是由才藤榮一于1996年提出的一種評(píng)估反復(fù)吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查[10]。此試驗(yàn)敏感性低、特異性高[11]，誤診為吞咽障礙的概率小。

4 Mann吞咽能力評(píng)價(jià)法(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)

MASA是2002年由Mann等[12]提出的一個(gè)全面的臨床檢查口咽吞咽困難的評(píng)估方法。其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、合作能力、聽(tīng)覺(jué)理解力、語(yǔ)言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評(píng)估等24個(gè)方面, 依據(jù)每個(gè)方面的嚴(yán)重程度評(píng)分, 將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴(yán)重四個(gè)級(jí)別。Nader等[13]做了相關(guān)研究提供了初步證據(jù)，表明MASA演示了一個(gè)很好的折衷敏感性(92%)和特異性(87%)。此外，MASA展示足夠的陽(yáng)性率(79.4%)，陰性率(95.3%)、假陽(yáng)性率(13.5%)，假陰性率(7.4%)和真陽(yáng)性率(33%)[13]。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在，也可作為患者長(zhǎng)期吞咽能力的監(jiān)測(cè)工具, 一些大型臨床試驗(yàn)證明該方法是評(píng)價(jià)吞咽功能的簡(jiǎn)便、安全、可靠的床旁評(píng)估方法。新的MASA-C工具展示了預(yù)測(cè)值(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.95)，陰性預(yù)測(cè)(0.86)和可能性比率(21.6)[14]。

5 吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)

GUSS吞咽功能評(píng)估量表是由奧地利語(yǔ)言治療師Trapl等[15]于2007年編制，他們使用GUSS對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行了評(píng)估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為74%～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%[16]。在另一項(xiàng)研究中使用GUSS評(píng)估得出的敏感性為100%，特異性為69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74%，陰性預(yù)測(cè)值為100%[17]，GUSS吞咽功能評(píng)估量表的信度、效度均較高[18]，這說(shuō)明GUSS能快速、準(zhǔn)確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且是一種極為有效的臨床檢查吞咽功能障礙的方法，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者影響較小。

GUSS篩查方法分間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩個(gè)部分[19]，能直觀和全面地反映患者的吞咽功能，患者更容易配合，易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，有效提高吞咽障礙檢出率，減少吸入性肺炎的發(fā)生，并且可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定出科學(xué)的飲食策略。評(píng)估時(shí)患者通常沒(méi)有不舒適感，依從性好，此外GUSS篩查有得分便于統(tǒng)計(jì)科研，但該評(píng)估方法過(guò)程較為復(fù)雜，評(píng)估工具操作時(shí)也較復(fù)雜。

6 進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10, EAT-10)

EAT-10[20]是由Peter等于2008年研究使用的床旁吞咽篩查評(píng)估表，其研究表明EAT-10具有良好的內(nèi)部一致性，復(fù)測(cè)重復(fù)性，和基于標(biāo)準(zhǔn)的有效性，而且該量表不局限于口咽吞咽困難或頭頸部腫瘤患者。該評(píng)估方法總的來(lái)說(shuō)使用較簡(jiǎn)單，沒(méi)有分量表，沒(méi)有視覺(jué)模擬量表測(cè)量，沒(méi)有需要計(jì)算原始得分的公式。臨床醫(yī)生只需要把數(shù)字加起來(lái)，得分越高，吞咽困難越嚴(yán)重。如果EAT-10的每項(xiàng)評(píng)分超過(guò)3分及以上為評(píng)分異常，建議進(jìn)一步的吞咽檢查及治療。

EAT-10 吞咽篩查量表主要包括10個(gè)方面：1.我的吞咽問(wèn)題已使我體重減輕。2.我的吞咽問(wèn)題影響到我在外就餐。3.吞咽液體費(fèi)力。4.吞咽固體食物費(fèi)力。5.吞咽藥片(丸)費(fèi)力。6.吞咽時(shí)有疼痛。7.我的吞咽問(wèn)題影響到我享用食物時(shí)的快感。8.我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里的感覺(jué)。9.我吃東西時(shí)咳嗽。10.我吞咽時(shí)感到緊張。有研究[20]表明EAT-10評(píng)估量表在評(píng)估吞咽障礙方面存在較高的有效性和可靠性，是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。

7 多倫多床邊吞咽篩選試驗(yàn)(The Toronto Bedside Swallowing Screening Test, TOR-BSST)

TOR-BSST是2009年由Rosemary Martino等[21]制定出的一個(gè)新的床邊吞咽困難篩查工具，該研究得出TOR-BSST展示優(yōu)秀的效度與靈敏度91.3%(CI,71.9-71.9)，急性期的陰性預(yù)測(cè)值為93.3%，康復(fù)期的陰性預(yù)測(cè)值為89.5%[22]。TOR-BSST是識(shí)別吞咽困難嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的工具。

8 “Any Two”試驗(yàn)

“Any Two”試驗(yàn)是由Daniels等[22]于2009年首先提出的臨床吞咽功能檢查方法。孫偉平等[22]用“Any Two”試驗(yàn)和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查，以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算“Any Two”試驗(yàn)對(duì)于腦卒中患者誤吸診斷的靈敏度達(dá)90%，顯示出該試驗(yàn)對(duì)無(wú)癥狀誤吸具有良好的診斷作用，是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。有研究報(bào)道，以VFSS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，“Any Two”試驗(yàn)對(duì)卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%?？梢?jiàn)“Any Two”試驗(yàn)在腦卒中后誤吸的評(píng)估中是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。

9 簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)

簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)是2011年由Petra等[23]制定的，該研究得出所有患者的簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)的敏感性、特異性和陰性率為87.1%、30.4% 和81.0%，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為95.2%、27.5%和93.3%，在耳鼻喉疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為60.0%、60.0%和42.9%[23]。此次測(cè)試結(jié)果得出簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)更適合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)主要包括8個(gè)評(píng)估項(xiàng)目：緊咬牙關(guān)的能力、舌頭的肌力和對(duì)稱(chēng)性、面部肌肉的強(qiáng)度和對(duì)稱(chēng)性、聳肩的強(qiáng)度和對(duì)稱(chēng)性、構(gòu)音障礙、粘稠液體引起窒息、粘稠液體引起咳嗽、粘稠液體從嘴角流出。簡(jiǎn)單床邊吞咽篩選試驗(yàn)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中有較高的敏感性，可以較好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，便于進(jìn)行床邊吞咽障礙的篩查。

10 音量-粘度吞下測(cè)試(The volume-viscosity swallow test，V-VST)

V-VST是2012年由Cichero等[24]制定出的一個(gè)床邊篩選患者有無(wú)吞咽困難的方法。該研究表明V-VST的敏感性88.2%，特異性64.7%[24]。V-VST旨在識(shí)別吞咽有效性受損的臨床標(biāo)志(唇閉合、口腔和咽部殘留、和零碎的吞咽)，吞咽安全性受損的臨床標(biāo)志(聲音的變化、咳嗽及氧飽和度降低≥30%)。該試驗(yàn)開(kāi)始使用花蜜的粘度進(jìn)行測(cè)試，隨后增加劑量，然后逐漸增加患者吸得難度最終使用布丁狀黏度的液體進(jìn)行測(cè)試。V-VST對(duì)于口咽吞咽困難患者是一個(gè)很好的篩查工具，它結(jié)合了良好的心理屬性，詳細(xì)和簡(jiǎn)單協(xié)議旨在保護(hù)患者的安全，并有效的評(píng)估吞咽的安全性和有效性。

上述各種臨床評(píng)價(jià)方法與功能檢查各有優(yōu)勢(shì)和不足，臨床應(yīng)用中要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)和檢查方法。已有研究顯示，幾種臨床評(píng)價(jià)與功能檢查結(jié)合運(yùn)用, 能更好地反映吞咽時(shí)的病理生理學(xué)和機(jī)械學(xué)的變化，指導(dǎo)臨床康復(fù)和治療。然而，目前為止，國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的可應(yīng)用于多中心臨床研究的吞咽障礙評(píng)估量表[25]。

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