楊公濤，齊肖瓊，劉 斌

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老干部處，康復(fù)科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的影像學(xué)表現(xiàn)

楊公濤1a，齊肖瓊1b，劉 斌2

目的：探討髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（PI）診療過程中影像學(xué)的應(yīng)用價值。方法：對36例PI的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果：36例（48膝）中股骨滑車Dejour分型：A型31膝，B型9膝，C型5膝，D型3膝；Caton-Deschamps指數(shù)平均1.18±0.15；CT測量TT-TT值，平均（20.3±5.8）mm；29例存在不同程度的骨水腫信號，11例存在游離骨片，17例出現(xiàn)韌帶損傷，13例明顯積血積液。結(jié)論：發(fā)育的骨性解剖異常及軟組織結(jié)構(gòu)損傷是造成PI的主要因素，綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)資料可提高診斷準(zhǔn)確性、盡早明確診斷和治療。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；診斷顯像

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（patellofemoral instability，PI）是運(yùn)動醫(yī)學(xué)常見的疾病和癥狀，常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨面磨損，甚至出現(xiàn)退行性變，進(jìn)而出現(xiàn)膝前痛、膝關(guān)節(jié)不適、髕股關(guān)節(jié)摩擦音、別卡感、髕骨錯動感及上下樓或蹲起困難等癥狀［1-3］。X線、CT及MRI等是早期診斷PI的重要檢查方法。現(xiàn)回顧性分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2012年9月至2015年7月收治的36例手術(shù)治療的PI患者的相關(guān)資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中，男11例，女25例；年齡13～37 歲，平均（19.4±5.1）歲；病程 1 d～23 年，平均（3.4±2.1）年。均有外傷史；單膝24例，雙膝12例。23例表現(xiàn)為膝前髕骨內(nèi)后方不適，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動不同程度受限，髕骨外推恐懼試驗陽性；19例屈膝90°位Q角增大，J-sign陽性或髕骨傾斜試驗陽性。

1.2 儀器與方法 36例均行膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、軸位X線、動態(tài)CT（無法完成者僅行CT三維重建）及MRI檢查。X線攝影采用GE Definium 6000醫(yī)用X線機(jī)。CT掃描采用GE Lightspeed 16排CT機(jī)，患者取仰臥位。掃描參數(shù)：120 kV，220 mA，層厚3 mm，層距3 mm，掃描時間1 s。圖像重建采用骨算法重建。MRI檢查采用Signa 1.5 T Twinspeed MRI掃描儀?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)行軸位、冠狀位和矢狀位，行常規(guī)T1WI、T2WI、PDWI和反轉(zhuǎn)回旋序列掃描。

1.3 圖像分析及測量 由3位臨床醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析測量，其均數(shù)作為結(jié)果。Dejour等［4］根據(jù)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線和股骨遠(yuǎn)端CT掃描將股骨滑車發(fā)育不良分為4型：A型，交叉征，股骨滑車低平；B型，交叉征+突起征，股骨滑車扁平或凸起；C型，交叉征+雙線征；D型，交叉征+突起征+雙線征，不對稱的滑車關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)和外側(cè)滑車關(guān)節(jié)面的“懸崖征”。采用Caton-Deschamps指數(shù)評估髕骨高度，測量并計算髕骨關(guān)節(jié)面最低點到脛骨平臺輪廓前上角的距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度的比值。通過CT測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG）［5］，即股骨滑車平面與通過脛骨結(jié)節(jié)近端的平面疊加，以股骨后髁的連續(xù)為參考線，測量股骨滑車最低點和脛骨結(jié)節(jié)中點在此參考線投影的距離。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn) 36例（48膝）中股骨滑車Dejour分型：A型 31膝，B型 9膝，C型 5膝，D型 3膝；Caton-Deschamps指數(shù) 1.01～1.47，平均 1.18±0.15。

2.2 CT表現(xiàn) CT測量TT-TG值為11.4～30.4 mm，平均（20.3±5.8）mm。

2.3 MRI表現(xiàn) 36例中29例存在不同程度的骨水腫信號，11例存在游離骨片，17例出現(xiàn)韌帶損傷，13例明顯積血積液。

3 討論

PI是由于骨性和軟組織等因素異常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境不良，而引起膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至演變?yōu)橄リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［6-7］。臨床上通常分為先天性、習(xí)慣性、復(fù)發(fā)性及創(chuàng)傷性。其病因多樣，臨床檢查應(yīng)考慮整個下肢、生物力學(xué)及全身情況，不應(yīng)僅局限于膝關(guān)節(jié)。詳細(xì)的病史采集及系統(tǒng)的臨床查體是評估其嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)，而完善的影像學(xué)檢查是診斷和治療成功的關(guān)鍵［8-9］。

影像學(xué)檢查在PI診斷中具有重要作用，X線檢查是所有影像學(xué)檢查的第一步［10］，一張高質(zhì)量的膝關(guān)節(jié)側(cè)位像可對股骨滑車發(fā)育不良和髕骨高度進(jìn)行正確評估；軸位像能反映股骨滑車在入口區(qū)域是否存在異常，以評估髕骨與股骨滑車在滑車入口位置的對合關(guān)系；而正位片可見髕骨偏離正常位置向外側(cè)脫位，且有時可在側(cè)隱窩發(fā)現(xiàn)游離體，但不能反映骨軟骨骨折塊真實大小和具體位置。CT掃描對分析髕股關(guān)節(jié)極其重要，不但能顯示髕骨、股骨的形態(tài)，進(jìn)行多參數(shù)測量，且能顯示膝關(guān)節(jié)解剖標(biāo)志用于輔助定位，這些結(jié)構(gòu)在X線位片上常無法顯示，還可提高膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的檢出率，但不能顯示關(guān)節(jié)軟骨，故不能顯示僅累及軟骨的軟骨骨折。另外，采用 CT技術(shù)測量 TT-TG，臨床研究［11］表明，當(dāng) TT-TG值＞20 mm時，髕股關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)定的風(fēng)險明顯增加。MRI對軟組織結(jié)構(gòu)具有良好的分辨力，且具有多方位成像的特點，是目前檢查膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)及損傷情況最好的影像學(xué)方法，不但能清楚顯示骨軟骨骨折的部位、大小、程度及游離骨折片的位置、大小，且能充分顯示急性髕骨脫位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨髓水腫、內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂，以及髕骨半脫位等損傷情況。MRI上軸位T2WI脂肪抑制序列能顯示出內(nèi)側(cè)髕股韌帶的連續(xù)性，正常表現(xiàn)為股骨內(nèi)側(cè)髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)間的均勻的低信號；部分損傷表現(xiàn)為部分連續(xù)性欠佳，以及韌帶形態(tài)不規(guī)則或韌帶內(nèi)及韌帶周圍異常信號；完全性斷裂表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)髕股韌帶連續(xù)性完全中斷或未見韌帶，伴周圍廣泛高信號［12］。另外，急性損傷患者可出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面的軟骨損傷，MRI表現(xiàn)為2個及以上橫軸面可見凹形缺損，以及髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨滑車外側(cè)骨水腫，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈低信號，有較高的特異性［13］，主要為髕骨脫位再復(fù)位時髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨滑車外側(cè)劇烈碰撞所導(dǎo)致。

綜上所述，PI的正確診斷依賴于詳細(xì)的病史評估、系統(tǒng)的臨床查體、個性化的分析，以及完善全面的影像學(xué)特征。X線檢查常作為最初篩查手段，結(jié)合CT及MRI檢查，可為PI的診斷、評估及治療提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

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2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.032

劉斌，E-mail：bin6122@163.com。