莫建義

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重癥肌無力病因、發(fā)病機(jī)制、分子靶向治療研究進(jìn)展

莫建義

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由抗體介導(dǎo)且累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫疾病，該病自發(fā)緩解率低，治療主要以免疫抑制及清除抗體為主。近年來隨著臨床和實驗研究的深入，認(rèn)為病毒持續(xù)感染、遺傳因素和免疫應(yīng)答異常與MG的發(fā)生密切相關(guān)。在病因方面一般認(rèn)為外因如Epstein-Barr(EB)病毒感染通過內(nèi)因起作用，為治療開拓了新思路[1]。肌肉特異性激酶抗體(MuSK-Ab)及近2年低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體(LRP4-Ab)在該病患者體內(nèi)的發(fā)現(xiàn)已被證實有較高的特異度，尤其是MuSK 型MG(MuSK-MG)在病理生理、臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)上與經(jīng)典的乙酰膽堿受體型MG(AChR-MG)存在著相當(dāng)程度的差異[2-3]。在細(xì)胞因子方面自身免疫調(diào)節(jié)因子(autoimmune regulator，AIRE)在胸腺內(nèi)影響輔助性T(T-helper，Th)17細(xì)胞及調(diào)節(jié)T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)間的失衡可能是MG發(fā)病的上游機(jī)制[4]。針對發(fā)病機(jī)制的治療方面，T細(xì)胞、B細(xì)胞及補體等研究可能為生物治療提供新的靶點。該病自發(fā)緩解率低，治療主要以免疫抑制及清除抗體為主。本研究對近幾年病因、發(fā)病機(jī)制及未來分子靶向治療的進(jìn)展作一綜述。

1 遺傳因素

與其他自身免疫病相似，某些人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)位點的易感性可能與MG發(fā)病有關(guān)。諸多研究顯示HLA-DQ等位基因受累與MG發(fā)病密切相關(guān)。(1)日本最近發(fā)現(xiàn)MuSK抗體陽性MG與HLA-DRB1*14 和DQB1*05有關(guān)[5]，可認(rèn)為是對此前發(fā)現(xiàn)的東亞及南歐研究顯示的MG可能與DQB1*0502有關(guān)的觀點的進(jìn)一步深入和補充。此外，HLA-DR14-DQ5可能增加MuSK-MG發(fā)病風(fēng)險，但易感基因可能受地域影響[6]；(2)最近Deitiker等對居住于德克薩斯州的44例高加索MG患者的研究發(fā)現(xiàn)了存在與EOMG相關(guān)的新的DQ基因如DQ(DQB1*0503, *0604, *0502, *0402)[7]。最近還報道了一些非HLA位點亦可能與MG發(fā)病相關(guān)，如干擾素-γ(IFN-γ)、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、神經(jīng)型煙堿型乙酰膽堿受體α1亞單位(HRNA1)及蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22(PTPN22)。此前認(rèn)為PTPN22 rs2476601等位基因與包括MG在內(nèi)的多種自身免疫疾病有關(guān)。PTPN22 rs2476601可通過干涉自身反應(yīng)性B細(xì)胞清除及增強T細(xì)胞反應(yīng)誘發(fā)自身免疫。但最近Provenzano等對意大利356例MG患者的研究未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性[8]。該研究小組還發(fā)現(xiàn)，一個新的基因位點PTPN22 rs2488457可能通過擾亂啟動子結(jié)合位點AP-4，進(jìn)而顯示出與MG低抗體滴度相關(guān)，且往往預(yù)示相對較輕的病情。

2 感染因素

多項研究表明某些感染刺激可能與MG的發(fā)生有一定相關(guān)性，研究最多的是EB病毒感染。對多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病的研究提示，EB病毒可能參與多種自身免疫疾病的發(fā)生。然而，該領(lǐng)域既是學(xué)界研究的熱點，也是難點，不同的國家、不同的實驗方法的陽性和陰性的結(jié)果兼而有之。早期的多數(shù)研究未能從MG患者的胸腺中發(fā)現(xiàn)EB病毒感染的證據(jù)，僅少數(shù)研究在MG患者的增生的胸腺或胸腺瘤中檢測出EB病毒DNA。雖然最近的兩項研究未能在早發(fā)型MG(early onset MG，EOMG)患者中鑒定出EB病毒感染的證據(jù)[9-10]，但Serafini等認(rèn)為上述陰性結(jié)果與檢測方法的敏感度有限有關(guān)[11]。Cavalcante等應(yīng)用改良的抗原修復(fù)及免疫組化法在17例MG患者的胸腺中均發(fā)現(xiàn)活動的EB病毒感染，其激活的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子BZLF1呈高表達(dá)狀態(tài)[12]，還發(fā)現(xiàn)高濃度EB病毒感染的B細(xì)胞、裂解基因與蛋白的表達(dá)及存在EB病毒DNA。隨后Cavalcante等又進(jìn)一步證實了EB病毒在MG患者的胸腺中持續(xù)的感染與胸腺的自身免疫反應(yīng)相關(guān)。然而，MG患者的胸腺內(nèi)的EB病毒感染究竟是由B細(xì)胞功能障礙，還是免疫監(jiān)視缺陷所致以及其是否是MG發(fā)病中必需的環(huán)節(jié)仍需進(jìn)一步澄清。最近國內(nèi)學(xué)者的試驗也顯示為陰性結(jié)果[13]。不過，有關(guān)其他病毒感染和MG發(fā)病的證據(jù)同樣越來越多，如人類Ⅰ型T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)亦被認(rèn)為與MG發(fā)生有關(guān)[12]。最近Ragunathan等對1例HIV病毒感染后發(fā)生MG的報道亦支持病毒感染參與MG發(fā)病的觀點[14]。

3 自身抗體譜

各種特異性的抗體與臨床表現(xiàn)、病程、預(yù)后及對免疫治療反應(yīng)的關(guān)系一直是MG研究的熱點。近年來MG發(fā)病的非AChR抗體機(jī)制越來越受到重視，鑒定出這些特異性抗體有希望最終闡明MG的發(fā)病機(jī)制。在AChR-Ab(-)的病例中之前已鑒定出血清MuSK-Ab(+)的MG患者，MuSK-EAMG動物模型的建立有望進(jìn)一步闡明該型患者的發(fā)病機(jī)制。MuSK-MG的發(fā)病機(jī)制與經(jīng)典的AChR-MG不太一樣，即(1)經(jīng)典的MG致病部位位于突觸后膜，最近Ghazanfari等的研究發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab同時累及突觸前膜及后膜[15]；(2)AChR-MG發(fā)病需補體參與，而MuSK-Ab屬于IgG4亞型的一種，不與補體結(jié)合，能造成神經(jīng)肌肉接合點的中斷，從而產(chǎn)生信號傳輸障礙，Mori等成功采用MuSK-Ab主動免疫C5缺陷小鼠的EAMG模型，提示補體非MuSK-MG發(fā)生所必需[16]；(3)通常將AChR-Ab及MuSK-Ab檢測均為陰性的MG稱為雙陰性MG(double-seronegative MG，DSNMG)。要在這部分患者中尋找特異度較高的抗體，一種可行的辦法是嘗試檢測已知在神經(jīng)肌肉接頭處有重要功能，并具有易接近血清抗體胞外結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)。最近3個分別來自美國、德國、日本的獨立研究小組利用這個思路，先后又在DSNMG患者中均檢測出了高特異度的LRP4-Ab，進(jìn)一步縮小了血清抗體陰性的患者比例[2, 17-18]。LRP4是一種聚集蛋白受體，在神經(jīng)肌肉接頭處主要起激活MuSK及參與AChR聚集的作用。該抗體抑制LRP4與聚集蛋白的相互作用，并且改變肌細(xì)胞中AChR的聚集，提示潛在的致病作用。目前又把AChR-Ab，MuSK-Ab，LRP4-Ab檢測均為陰性的MG患者稱為三陰性患者(triple-seronegative MG，TSNMG)。最近研究者又試圖進(jìn)一步在TSNMG患者中探索可能具有高敏感度的檢測方法，Oshima等在AChR-Ab(-)的病例中觀察到抗AChR自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞擴(kuò)增的現(xiàn)象，隨后在10例AChR-Ab(-)MG中采用包繞在人AChRα鏈細(xì)胞外的18種重疊合成肽，檢測出其中8例T細(xì)胞增殖反應(yīng)的病例[19]。也許不久的將來T細(xì)胞增殖試劑有希望作為診斷工具應(yīng)用到常規(guī)抗體檢測陰性的病例中。

在其余的自身抗體方面目前已知多數(shù)合并胸腺瘤的MG患者可檢測出肌聯(lián)蛋白抗體(titin-Ab)，蘭尼定堿受體抗體(RyR-Ab)，抗電壓門控性鉀通道抗體(Kv-Ab)。以往認(rèn)為這些抗體滴度與合并胸腺瘤的MG患者的疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。最近Romi等對高加索MG的研究顯示，Kv1.4-Ab(+)型MG多數(shù)為輕癥、女性的遲發(fā)型MG(Late-onset，LOMG)，提示Kv-Ab并非獨立預(yù)測MG病情較重的指標(biāo)[20]。該研究還顯示，Kv-Ab(+)MG有更高的風(fēng)險合并致死性心功能障礙或心肌炎。此外，最近研究還注意到少數(shù)MG患者中可能合并視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)疾病，這部分病例通常表現(xiàn)為(1)Aquaporin抗體(AQP4-Ab)陽性；(2)視神經(jīng)受累和(或)視覺誘發(fā)電位異常；(3)腦脊髓白質(zhì)信號異常和(或)椎體束征[21-22]。結(jié)合部分病例胸腺中檢測到AQP4-Ab，提示AQP4-Ab亦可能參與MG發(fā)病的某個環(huán)節(jié)。但鑒于此種重疊現(xiàn)象發(fā)生率較低，推測該抗體可能未參與MG致病中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

4 胸腺在MG中的作用

胸腺是中樞免疫器官，與MG的發(fā)病密切相關(guān)。胸腺內(nèi)免疫微環(huán)境具備對AChR進(jìn)行免疫應(yīng)答的所有條件(T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞及表達(dá)AChR的肌樣細(xì)胞等)，尤其是T細(xì)胞亞群在各型MG胸腺的免疫特征是近年研究的熱點之一。胸腺增生或胸腺瘤最常見于AChR-MG患者，近年對AChR-MG患者的胸腺內(nèi)致病機(jī)制研究主要集中在以下方面：(1)AIRE主要表達(dá)在胸腺髓質(zhì)上皮細(xì)胞上。在人類AIRE缺失會造成自身免疫性多腺體綜合征。Aricha等在EAMG模型中觀察到AIRE-/-小鼠胸腺中Treg下降及Treg過度表達(dá)大量的Foxp3蛋白，提示AIRE與胸腺內(nèi)Treg及Th17細(xì)胞可能存在關(guān)聯(lián)，為MG自身反應(yīng)性T細(xì)胞耐受失調(diào)的病理生理機(jī)制研究提供了新思路[4]；(2)在合并胸腺瘤的MG(thymoma-associated MG，TAMG)患者中最近Zhang等觀察到2組眼肌型MG(Ocular MG，OMG)與GMG人群，胸腺病理檢查顯示在Foxp3及B細(xì)胞超化CXCL13表達(dá)上存在顯著差異，提示了2組胸腺OMG與GMG可能存在的免疫病理差異[23]；(3)Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)是固有的免疫組件，與多種自身免疫病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)，體內(nèi)免疫細(xì)胞通過TLR對消滅病原體、清除炎癥發(fā)揮重要作用，但其作用在MG的發(fā)病機(jī)制中尚不明了。Cavalcante等在27例MG中患者發(fā)現(xiàn)4例患者的胸腺中合并有TLR4(+)的脊髓灰質(zhì)炎病毒感染，亦支持胸腺內(nèi)存在慢性炎癥的觀點[12]。然而迄今為止，對以上這些潛在靶點在MG發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制仍知之甚少，有必要闡明胸腺內(nèi)固有成分對各種免疫介質(zhì)在上述過程和影響效應(yīng)中的確切作用；或者反過來研究各種免疫介質(zhì)在胸腺微環(huán)境中對結(jié)構(gòu)細(xì)胞表型和功能的影響。

5 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子參與MG的發(fā)病，目前認(rèn)為Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞之間平衡狀態(tài)的打破是MG發(fā)病的一個關(guān)鍵因素[24]。因此，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡可能成為治療自身免疫性疾病的1個新靶點。CD4+ CD25+ 是Treg細(xì)胞的1個重要亞類，其對自身抗原和非己抗原均有較強的免疫抑制作用。Nessi等發(fā)現(xiàn)在AChR誘導(dǎo)小鼠EAMG模型的早期致敏階段注入天然CD4+ CD25+T細(xì)胞可改善EAMG癥狀，而在EAMG建模4周后則未顯示出明顯效果，提示CD4+ CD25+T細(xì)胞可用于EAMG早期發(fā)生的干預(yù)，但不能控制EAMG發(fā)展[25]。最近的研究則進(jìn)一步在MG病例身上證實了上述機(jī)制[26-27]。Th17細(xì)胞是最近新發(fā)現(xiàn)的與MG相關(guān)的T細(xì)胞亞群，影響外周血單核細(xì)胞分泌，破壞Th1/Th2平衡，并可抑制Treg產(chǎn)生及其關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄基因Foxp3的表達(dá)。Th17細(xì)胞主要效應(yīng)因子IL-17，可作用于自身抗原，促進(jìn)AChR-Ab的產(chǎn)生，且與AChR-Ab滴度相關(guān)，因此在MG發(fā)病中起重要的促進(jìn)作用。Aricha等根據(jù)已知IL-6可抑制Th17細(xì)胞分泌IL17的原理，在小鼠的EAMG模型中注入抗IL-6抗體可下調(diào)Th17相關(guān)基因，抑制B細(xì)胞及自身抗體產(chǎn)生，進(jìn)而起到控制MG發(fā)展的作用，提示潛在的治療價值[28]。但這些細(xì)胞因子異常究竟是MG的發(fā)病根源，還是發(fā)病過程中繼發(fā)的免疫異常，需進(jìn)一步明確。

6 未來分子靶向治療

近年來隨著臨床和實驗研究的深入，認(rèn)為病毒持續(xù)感染、遺傳因素和免疫應(yīng)答異常與MG的發(fā)生密切相關(guān)。針對發(fā)病機(jī)制的治療方面，T細(xì)胞、B細(xì)胞及補體等研究可能為生物治療提供新的靶點，這些藥物有的還處于動物試驗階段，有的已進(jìn)入臨床試驗，有望將來應(yīng)用到MG患者身上[4]。歸納如下：(1)激活T 細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路如針對CD52、IL-2R、共刺激分子的單克隆抗體治療及Janus蛋白酪氨酸激酶抑制劑如抗IL-2R單抗(Daclizumab)治療處在實驗階段；(2)B細(xì)胞，主要是清除B細(xì)胞表面分子、B淋巴細(xì)胞活化、增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)，如上所述的利妥昔單抗(Rituximab)針對難治性MG治療[29]：正行Ⅱ期臨床試驗。此外，最近在人體和動物試驗中均證實MG患者體內(nèi)攜帶由IL-10分泌的B細(xì)胞(B10)的患者往往病情更重且對Rituximab反應(yīng)較好，因此B10有望成為判斷MG病情和Rituximab 治療反應(yīng)的1個關(guān)鍵指標(biāo)；(3)補體，阻斷C3、C5攻膜復(fù)合體形成，如依庫珠單抗(Eculizumab)治療正行Ⅱ期臨床試驗[30]；(4)細(xì)胞因子及細(xì)胞因子受體，包括IL-6、IL-17、集落刺激因子，如托珠單抗(tocilizumab)治療正處在實驗階段；(5)淋巴細(xì)胞遷移分子，如芬戈莫德 (fingolimod)治療正處在實驗階段；(6)抗體，再造AChR抗體(又稱分子誘餌)從而競爭阻斷致病抗體與補體結(jié)合：實驗階段；(7)病毒學(xué)說，注射疫苗預(yù)防MG發(fā)生，對 EBV-MG進(jìn)行抗EBV治療正處在實驗階段。

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(2016-08-14收稿)

530001 南寧，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)

R746.1

A

1007-0478(2017)03-0262-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.027