別同武 懷德 曹影

首診耳鼻咽喉頭頸外科彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

別同武1懷德1曹影1

目的探討耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診治要點(diǎn)、經(jīng)驗教訓(xùn)等。方法回顧分析淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科于2014年7月～2015年3月間收治的4例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床資料及治療經(jīng)過，2例經(jīng)扁桃體切除病例確診，1例支撐喉鏡下舌根部激光切除后確診，1例是頸部淋巴結(jié)穿刺活檢確診。并做系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果4例首診于耳鼻咽喉科的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)扁桃體腫塊切除或淋巴結(jié)活檢病理確診后，均轉(zhuǎn)腫瘤科予規(guī)范放、化療等綜合治療，目前隨訪均健在。結(jié)論頭頸部惡性淋巴瘤中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率較前有上升趨勢，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生應(yīng)有所警惕，盡早確診，規(guī)范治療，延長患者壽命。

淋巴瘤;彌漫大B細(xì)胞;耳鼻咽喉科;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

頭頸部是各種腫瘤的好發(fā)部位，其中惡性淋巴瘤的發(fā)病率僅次于鱗癌。近年來臨床實踐發(fā)現(xiàn)，頭頸部惡性淋巴瘤中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤占了相當(dāng)比例，發(fā)病率總體呈上升趨勢[1]。本文回顧分析江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科自2014年7月～2015年3月收治的4例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)病例資料，并做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高該病的診斷和治療水平。

臨床資料

收集我科2014年7月～2015年3月間收治的共4例經(jīng)病理確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者病歷資料，其中男性3例，女性1例，年齡62～72歲，具體資料及臨床分期[2]如下。

病例1：男性，67歲，退休，因“咽部堵塞感10余天”入院。患者10余天來咽部不適，堵塞感，無明顯進(jìn)食不暢感，無明顯咽痛。查體可見雙扁桃體Ⅱ度腫大，慢性充血，右扁桃體中部增生肥大，色暗紫，過中線，表面光滑。磁共振檢查：右扁桃體中上部腫塊，與周圍組織界限清晰，T1呈等信號，T2壓脂序列呈高信號。查見右頜下數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大3.3cm×1.8cm，有包膜。扁桃體摘除術(shù)后病理證實為右扁桃體彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床分期I期低危。

病例 2：男性，72歲，退休，因“咽痛 20余天”入院。自訴20余天前“感冒”后咽痛，伴發(fā)熱，最高達(dá)39.3℃，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，抗菌藥物治療后腹股溝淋巴結(jié)縮小，仍有咽異物感。一天前無意中發(fā)現(xiàn)右頸淋巴結(jié)腫大而就診。查：右扁桃體Ⅲ度肥大，紅腫，左扁桃體Ⅰ度，不充血。右下頜角后方及左胸鎖乳突肌上段后緣捫及多枚腫大淋巴結(jié)，活動可，輕度壓痛。扁桃體摘除術(shù)后病理證實為右扁桃體彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床分期Ⅲ期低中危。

病例3：女性，62歲，農(nóng)民，因“咽部堵塞感2月余”入院。近期患者全身乏力，食欲差，無畏寒發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊3月余，于外院初診為淋巴“結(jié)核”行抗結(jié)核治療。電子喉鏡檢查：右舌根見約直徑2cm表面尚光滑新生物。右胸鎖乳突肌中段后緣捫及腫大無壓痛淋巴結(jié)。行全麻支撐喉鏡下右舌根腫塊CO2激光切除，術(shù)后病理證實為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床分期I期低危。

病例4：男性，71歲，退休，因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1周”入院。一周前無意中發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，無疼痛，伴咽部脹痛感。查體：右頸部下頜角后方皮下直徑約4.0cm質(zhì)硬腫塊，活動，無壓痛。彩超示腫塊4.2cm×3.8cm，邊界清楚。行彩超定位經(jīng)皮穿刺活檢，病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床分期I期低中危。

以上4例均為頸淋巴內(nèi)環(huán)或外環(huán)淋巴組織、器官短時間迅速增大，可伴有膨脹生長所致咽異物感或堵塞感、脹痛、疼痛等，可伴發(fā)熱，甚至高熱。檢查可見扁桃體或其他咽淋巴組織表面光滑，邊界清楚，無明顯周圍直接浸潤，可伴頸部或全身淋巴結(jié)腫大；頸淋巴結(jié)活動度可，質(zhì)硬，可伴壓痛。磁共振或彩超檢查可見腫塊膨脹性生長，淋巴結(jié)近圓形，扁桃體腫塊可呈部分明顯增生，與正常扁桃體組織可有明顯界限。

結(jié)果

以上4例患者經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢，病理學(xué)診斷（含免疫組化）均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。后轉(zhuǎn)腫瘤科規(guī)范化療、放療等綜合治療，目前隨訪均健在。

討論

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病因不明，是最常見的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，占全部非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，是目前發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤[3]。我國2011年一項24個醫(yī)學(xué)中心共收集10002例病例樣本的分析指出，中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤占所有非霍奇金淋巴瘤的45．8%，占所有淋巴瘤的40．1%[4]，每年新發(fā)患者約8．4萬人。死亡人數(shù)超過4．7萬人[3]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可發(fā)生于任何年齡，但以老年人多見，中位發(fā)病年齡為60～64歲，男性多于女性。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病理可見腫瘤性大B淋巴細(xì)胞呈彌漫性生長，腫瘤細(xì)胞的核與正常組織細(xì)胞的核大小相近或大于組織細(xì)胞的核，通常大于正常淋巴細(xì)胞的2倍[5]。在WHO的2008年分類中，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)改變將其分為中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型以及間變型，特殊的少見亞型如縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤和富于T細(xì)胞／組織細(xì)胞型等[6]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤依靠活檢組織病理學(xué)和免疫組化分析明確診斷。需要針對CD20、CD3、CD5、CDl0、BCL-2、BCL-6、GCETl、FOXPl、IRF4／MUMl、Ki-67 及 CD2l進(jìn)行檢測。

非霍奇金淋巴瘤中有三分之二原發(fā)于淋巴結(jié)，三分之一原發(fā)于淋巴結(jié)外器官或組織。國內(nèi)，韋氏環(huán)是最常見的結(jié)外部位，據(jù)中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1032例結(jié)外NHL部位分布，其發(fā)生率為37%，其他依次為胃腸道29%，鼻腔10.5%，皮膚7.3%。韋氏環(huán)中腭扁桃體最易受累（占61.8%～73.5%），其次鼻咽部。頭頸部有著豐富的淋巴組織，咽部較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)），其中咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成咽淋巴內(nèi)環(huán)，其淋巴流向頸部淋巴結(jié)。這些頸淋巴結(jié)間又互相交通，自成一環(huán)，稱咽淋巴外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。咽淋巴環(huán)是非霍奇金淋巴瘤，特別是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的好發(fā)部位之一。

臨床上頭頸部淋巴瘤特點(diǎn)主要如下：腭扁桃體是韋氏環(huán)淋巴瘤最常見的部位，往往是因為單側(cè)扁桃體亦或雙側(cè)扁桃體外生性腫塊就診；也可表現(xiàn)為炎癥型，反復(fù)發(fā)作的腭扁桃體發(fā)炎、發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，不易完全消退；少數(shù)病例是早期轉(zhuǎn)移型，咽喉部局部病變不明顯，早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大部分有異物感和疼痛，尤其對單側(cè)扁桃體過度腫大者伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大，診斷思維中要想到淋巴瘤的可能；韋氏環(huán)淋巴瘤中第二好發(fā)部位是鼻咽部。臨床上對以單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、咽痛、鼻塞、涕中帶血、膿性血涕、耳鳴、聽力下降等癥狀就診，除了考慮鼻咽癌，還要想到NHL的可能；原發(fā)于舌根、軟腭者多表現(xiàn)為咽喉部疼痛、咽下疼痛、吞咽不順等。大約20%病變局限于韋氏環(huán)，50%左右在就診時伴有頸部淋巴結(jié)腫大，34%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，咽淋巴環(huán)NHL和胃腸道NHL有特殊聯(lián)系，20%韋氏環(huán)NHL中同時或相繼合并胃腸道NHL。4%～20%患者有發(fā)熱、盜汗、體重減輕、皮疹、頭疼等全身癥狀。臨床診斷時要充分考慮該病可能，尤其對反復(fù)發(fā)作常規(guī)保守治療無效者，盡早病理確診，同時須和扁桃體癌或其他扁桃體腫瘤、鼻咽癌、鼻咽惡性肉芽腫、鼻咽結(jié)核等鑒別。同時應(yīng)全身仔細(xì)檢查，包括頭頸部CT全身淺表淋巴結(jié)彩超、胸部CT，腹部超聲或CT等，還需關(guān)注胃腸道情況，對分期較高患者須行腦部CT檢查。PET-CT是目前最敏感的檢查方法，可用于初診時的病期判斷和病情隨訪判斷[1]。隨訪時要特別注意胃腸道癥狀，必要時做全胃腸道造影及胃鏡檢查。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤具有侵襲性，自然病程相對較短，但接受恰當(dāng)治療后一定比例患者可治愈。根據(jù)淋巴瘤發(fā)病部位、組織病理學(xué)特征、分期等采用個體化治療手段。主要手段有：放療為主，放療和化療結(jié)合、化療為主。一般原則為：I期且腫物較小應(yīng)首選單獨(dú)放療；I期腫物腫大或Ⅱ期應(yīng)放化療結(jié)合；Ⅲ期至IV期以化療為主。既往彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療以化療為主，以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的的CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)方案作為一線方案，化療后，約 1／3 患者生存期在 5 年以上[7，8]。近年來利妥昔單抗(CD20單抗)聯(lián)合化療方案的出現(xiàn)將患者的長期生存率進(jìn)一步提高[9-13]，對于聯(lián)合化療者主張適當(dāng)降低放療劑量。

關(guān)于預(yù)后，國外報道，單純放療5年生存率Ⅰ期50%～70%，Ⅱ期30%～50%。國內(nèi)外近年來多采用化療和放療相結(jié)合的綜合治療手段，5年生存率可提高到Ⅰ期70%～80%，Ⅱ期35%～55%。另外臨床分期和分級與預(yù)后關(guān)系極為密切。多個文獻(xiàn)證實，年齡也是影響預(yù)后的重要因素；血清LDH水平、癥狀均是獨(dú)立預(yù)后不良因素；腫塊直徑大于5cm預(yù)后較腫塊較小者差。

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10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.019

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院、江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(223002)

懷德，主任醫(yī)師.Email:huaidelygent2011@126.com

（收稿:2017-06-01 修回：2017-06-24）