董莉莉，曹國(guó)平，竇裕平

（泰州市人民醫(yī)院眼科，江蘇 泰州 225300）

羊膜移植和唇粘膜移植治療重度義眼座暴露的療效比較

董莉莉，曹國(guó)平，竇裕平

（泰州市人民醫(yī)院眼科，江蘇 泰州 225300）

目的 比較羊膜移植和唇粘膜移植在治療重度義眼座暴露中的療效。方法 選取重度義眼座暴露患者12例12眼，隨機(jī)分為2組，每組6例，分別用羊膜移植和唇粘膜移植來(lái)進(jìn)行義眼座暴露修復(fù)手術(shù)，觀察2組病例手術(shù)療效并進(jìn)行比較。結(jié)果 羊膜移植組6例中有2例結(jié)膜能沿羊膜移行生長(zhǎng)至完全遮蓋義眼座, 達(dá)到義眼座無(wú)暴露、無(wú)感染、結(jié)膜囊無(wú)狹窄的治愈標(biāo)準(zhǔn)，其余4例分別在術(shù)后1-3周內(nèi)羊膜脫落，手術(shù)失敗。而唇粘膜移植組6例移植的唇粘膜全部存活，均達(dá)到 治愈標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 唇粘膜移植治療重度義眼座暴露，組織新鮮，血運(yùn)豐富，易存活，效果明顯優(yōu)于羊膜移植。

羊膜移植；唇粘膜移植；重度義眼座暴露

羥基磷灰石義(Hydroxyapatite，HA)眼座作為一種理想的眶內(nèi)植入材料,已在臨床上廣泛應(yīng)用，而義眼座暴露作為義眼座植入術(shù)后最常見(jiàn)的、且易致手術(shù)失敗的并發(fā)癥之一[1]，也越來(lái)越引起眼科醫(yī)生的重視。2013年1月～2017年1月期間，我們選擇羊膜移植和唇粘膜移植來(lái)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)并對(duì)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2017年1月期間就診的重度義眼座暴露患者12例，其中：男9例,女3例；年齡18～65(平均48)歲；右眼8例,左眼4例；所有病例均使用羥基磷灰石義眼座，I期植入10例,II期植入2例，均為無(wú)包裹植入。眼球摘除病因分別為:眼球破裂傷7例,絕對(duì)期青光眼2例，眼球萎縮2例，眼內(nèi)炎1例。發(fā)生義眼座暴露時(shí)間為植入術(shù)后1個(gè)月至2年。按照Remulla對(duì)植入體暴露的分類方法，該12例均為暴露直徑＞10mm的重度患者。

12病例隨機(jī)分為2組，每組6例，分別采用羊膜移植與自體唇粘膜移植來(lái)進(jìn)行義眼座暴露修補(bǔ)手術(shù)。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均無(wú)義眼座感染征象，術(shù)前患側(cè)結(jié)膜囊予左氧氟沙星眼水滴用3天，準(zhǔn)備取唇粘膜者術(shù)前予呋喃西林漱口液漱口3天。羊膜選用瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)的生物羊膜。

1.2.2 手術(shù)方法 1%慶大霉素10ml用生理鹽水250ml稀釋后充分沖洗結(jié)膜囊及暴露義眼座表面。常規(guī)消毒鋪巾,采用局部浸潤(rùn)麻醉，沿義眼座外壁依次充分分離球結(jié)膜和筋膜,縫線法加深上下穹窿并固定于眶上、下壁骨膜處，咬除義眼座前端暴露部分并打磨光滑，觀察并準(zhǔn)備大小合適的透明帶孔眼模。

羊膜移植組采用生物羊膜，將面積稍大于暴露區(qū)的羊膜上皮面朝上覆蓋于義眼座表面，用8-0可吸收線將羊膜與殘留筋膜做間斷縫合，將羊膜邊緣置于筋膜下，同樣另取一面積稍大于暴露區(qū)的羊膜上皮面朝上再次覆蓋于第一層羊膜之上，用8-0可吸收線將羊膜與殘留結(jié)膜做間斷縫合，同樣將羊膜邊緣置于結(jié)膜下，注意排除出血和氣泡，使兩層羊膜均貼附良好。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合適的透明帶孔眼模。術(shù)眼加壓包扎。

唇粘膜移植組先判斷暴露區(qū)結(jié)膜缺損的范圍,強(qiáng)力碘消毒下唇粘膜,唇粘膜下局部浸潤(rùn)麻醉后切取略大于暴露區(qū)范圍的唇粘膜,修剪去除粘膜下組織,浸泡于慶大霉素稀釋后的生理鹽水中5分鐘后，將植片上皮面朝上覆蓋于義眼座表面，修剪唇粘膜大小，用8-0可吸收線將之邊緣與殘留結(jié)膜邊緣做間斷縫合，縫合時(shí)可同時(shí)帶其下筋膜組織，使結(jié)膜及筋膜處于無(wú)張力狀態(tài)。下唇創(chuàng)口用5-0絲線間斷縫合。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合適的透明帶孔眼模。術(shù)眼加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)眼均加壓包扎5天，給予適量抗生素及激素靜脈應(yīng)用5天，唇粘膜移植者加用抗真菌藥?kù)o脈應(yīng)用5天。所以患者均局部滴用妥布霉素地塞米松眼水及重組人表皮生長(zhǎng)因子眼水1-4周，唇粘膜移植者予呋喃西林漱口7天后拆線。

2 結(jié) 果

羊膜移植組6例中2例于術(shù)后3周后羊膜脫落，可觀察到結(jié)膜能沿羊膜移行生長(zhǎng)至完全遮蓋義眼座，其后逐漸增厚，隨診12個(gè)月后能夠達(dá)到義眼座無(wú)暴露、無(wú)感染、結(jié)膜囊無(wú)狹窄的治愈標(biāo)準(zhǔn)，其余4例分別在術(shù)后1-3周內(nèi)羊膜脫落，結(jié)膜未能移行生長(zhǎng)或未能完全遮蓋義眼座，失敗病例再次行自體唇粘膜移植后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。唇粘膜移植組6例隨診6-12個(gè)月后可見(jiàn)6例唇粘膜植片全部存活，色澤紅潤(rùn)，與周圍組織愈合良好，能夠達(dá)到義眼座無(wú)暴露、無(wú)感染、結(jié)膜囊無(wú)狹窄的治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

羥基磷灰石義眼座特有的微孔道結(jié)構(gòu)可使其在植入眶內(nèi)后很好的血管化，并且其具有良好的生物相容性，被廣泛應(yīng)用于眼球摘除后的眼窩重建術(shù)，但術(shù)后義眼座的暴露仍是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。結(jié)膜、筋膜張力大、結(jié)膜囊不同程度的狹窄、炎癥、感染、義眼座排斥反應(yīng)等均是造成義眼座暴露的可能原因[3-5]。按照Remulla 對(duì)植入體暴露的分類方法義眼座暴露可分為: 輕度 (1～5mm),中度(6～10mm),重度( ＞10mm)[6]。而大家一致認(rèn)為義眼座暴露應(yīng)盡快修復(fù)以避免感染[7]。輕度暴露者可局部滴用抗生素和促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的眼水，隨診觀察1-3個(gè)月，觀察其是否能自然愈合,如不能愈合或暴露繼續(xù)擴(kuò)大可于三個(gè)月后手術(shù)，中度暴露者分離結(jié)膜、筋膜組織，減輕張力，咬除義眼座前部暴露部分磨平后重新分層縫合，一般可治愈。而重度暴露者重新縫合一般不能修復(fù),應(yīng)盡早采用組織瓣來(lái)進(jìn)行覆蓋及修補(bǔ),以避免義眼座感染的發(fā)生。

近年來(lái)常用于義眼座暴露手術(shù)的修補(bǔ)材料有自體顳淺筋膜瓣、額骨骨膜、闊筋膜、唇粘膜、異體鞏膜、羊膜等。近年來(lái)，也有學(xué)者采用新鮮羊膜聯(lián)合唇黏膜移植取得了良好的作用[8]，但臨床療效及安全性還需進(jìn)一步論證。在上述修補(bǔ)材料中，羊膜含有與結(jié)膜相似的基底膜，可以產(chǎn)生堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等多種生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)眼表上皮細(xì)胞的移行與增值分化，有恢復(fù)結(jié)膜的正常上皮表型的作用，并且來(lái)源廣泛，已越來(lái)越多的應(yīng)用在眼科手術(shù)中[9]，而唇粘膜組織較薄、彈性好、血管豐富,自體移植后容易成活,很少發(fā)生感染，與結(jié)膜色澤相似。而且取材方便、供區(qū)修復(fù)快、痛苦小、取材范圍也較大，如唇粘膜范圍不夠還可以適當(dāng)取頰粘膜，一般都能一次性滿足手術(shù)要求。由于以上特點(diǎn)，羊膜和唇粘膜是臨床上針對(duì)結(jié)膜缺損最經(jīng)常選用的替代組織[10-12]，所以本次研究，我們分別選用了羊膜和唇粘膜作為修補(bǔ)材料并對(duì)兩種方法的療效進(jìn)行了比較。

手術(shù)中有如下注意事項(xiàng)：1.手術(shù)中盡可能保留健康的結(jié)膜和筋膜組織，并且需要做上下穹窿加深加固；2.暴露之義眼座前端需咬除并打磨光滑，可以減少感染機(jī)會(huì)，并且注意避免義眼座殘屑?xì)埩粼诮Y(jié)膜囊內(nèi)；3.羊膜或唇粘膜取材范圍必須大于結(jié)膜缺損面，兩層羊膜間，羊膜或唇粘膜與眼座間需貼合緊密，無(wú)氣泡、血液殘留；4.術(shù)中結(jié)膜囊內(nèi)需置入大小合適的眼模以起到支撐和加壓的作用；5.術(shù)后需加壓包扎5天。

在羊膜移植組中，為了避免移植的羊膜出現(xiàn)早期脫落的現(xiàn)象，我們創(chuàng)新采用了雙層羊膜移植的方法，將羊膜與筋膜層和結(jié)膜層分層縫合，希望能減少再次暴露的發(fā)生率。但結(jié)果顯示，6例患者中僅有2例取得成功，3周后達(dá)到義眼座無(wú)暴露、無(wú)感染、結(jié)膜囊無(wú)狹窄的治愈標(biāo)準(zhǔn)。其余4例分別在術(shù)后1-3周內(nèi)兩層羊膜分別脫落，結(jié)膜未能移行生長(zhǎng)或未能完全遮蓋義眼座。

失敗病例再次行自體唇粘膜移植取得成功。而唇粘膜移植組6例患者移植的唇粘膜全部存活，隨訪觀察6-12個(gè)月均達(dá)到義眼座無(wú)暴露、無(wú)感染、結(jié)膜囊無(wú)狹窄的治愈標(biāo)準(zhǔn)，而供區(qū)均修復(fù)良好。從結(jié)果可以看出，在重度義眼座暴露的治療中，唇粘膜移植效果明顯優(yōu)于羊膜移植，成功率高，術(shù)后效果滿意。所以我們認(rèn)為，在義眼座重度暴露的修復(fù)手術(shù)中，羊膜移植由于縫線刺激，眼瞼摩擦、羊膜下積血積液等因素容易導(dǎo)致早期溶解脫落[13]，而且羊膜雖然有促進(jìn)眼表上皮增殖分化的作用，但是移植后需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間才能通過(guò)殘存的結(jié)膜上皮細(xì)胞擴(kuò)增移行后獲得上皮化，對(duì)小面積的暴露修復(fù)效果的確良好，而對(duì)于大面積的缺損則效果不佳，盡管我們已經(jīng)采用了雙層羊膜移植的方法，延長(zhǎng)了羊膜脫落的時(shí)間，但結(jié)果顯示對(duì)大面積缺損而言，仍易脫落而造成手術(shù)失敗。而且我們采用的是成品生物羊膜，如果采用新鮮羊膜，是否會(huì)提高手術(shù)效果仍需進(jìn)一步研究。唇粘膜為自體組織新鮮移植，具有完整粘膜上皮，血運(yùn)豐富，容易存活，更容易貼附于義眼座表面，促進(jìn)義眼座前端血管化，可以直接替代結(jié)膜組織形成結(jié)膜囊。所以，我們認(rèn)為，在重度義眼座暴露手術(shù)中，選用自體唇粘膜移植，組織新鮮、血運(yùn)豐富、易存活，是比較理想的方法，效果優(yōu)于生物羊膜移植。

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clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure

DONG Li-li, CAO Guo-ping, DOU Yu-ping
(Department of ophtalmology, Taizhou People's Hospital, Jiangsu Province, 225300, China)

Objective To comparison the clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure .Methods 12 cases (12 eyes) with severe ocular prosthesis (HA) exposed were randomly divided into two groups, each group has 6 cases, to make the reconstructive surgery respectively with amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation.Then we observed and compared the two groups cases surgical curative effect.Results In the amniotic membrane transplantation group, 2 cases of conjunctival can grow along the amniotic membrane migration to completely cover the ocular prosthesis,can live up to the cured standards of ocular prosthesis without exposure、infection and conjunctival sac without narrow . In the rest 4 cases , amniotic membrane has been falled off respectively in 1-3 weeks after surgery, the operation is failed. And in the 6 cases of lip mucosa transplantation group ,lip mucosa all survived, achieves cure standard.Conclusion It wasrecognised that in the treatment of severe ocular prosthesis exposure, Lip mucosa transplantation was fresh, rich blood supply and easy to survive, the effect is obviously better than that of amniotic membrane transplantation.

amniotic membrane transplantation ; lip mucosa transplantation ; severe ocular prosthesis exposure

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.009

董莉莉，女，副主任醫(yī)師，研究方向：眼整形美容、眼表。