劉艷琴 胡佚凡 丁敏娟 吳圓圓 李青 陳芬芬 胡晨

·護(hù)理園地·

中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)治療惡性胸腔積液患者的護(hù)理

劉艷琴 胡佚凡 丁敏娟 吳圓圓 李青 陳芬芬 胡晨

中心靜脈導(dǎo)管； 惡性胸腔積液； 臨床護(hù)理

胸腔積液發(fā)病主要原因為胸腔內(nèi)部液體吸收與滲出之間失去動態(tài)平衡，凡影響胸腔液體吸收、滲出平衡的因素都可能導(dǎo)致體液在胸腔內(nèi)不同程度的聚積[1]，如肺部疾病、胸膜疾病以及一些肺外疾病。因發(fā)病原因不同，胸腔積液分為結(jié)核性、化膿性、炎癥性、低蛋白性、惡性胸腔積液等[2]。惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。胸腔穿刺抽液，可以減輕或緩解壓迫癥狀，改善患者生存質(zhì)量[4]。傳統(tǒng)的治療方式是反復(fù)胸腔穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，增加工作量，而且增加胸腔內(nèi)感染的機(jī)會。中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)操作簡單、局部刺激性小、一次穿刺反復(fù)引流、減少了感染等并發(fā)癥[5]。2016年1月至2017年2月在我科住院的56例肺癌合并惡性胸腔積液患者均進(jìn)行了中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流術(shù)，其中30例行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物，置管引流取得顯著治療效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年2月在我科診斷為肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液患者56例，男35例，女21例，年齡37～78歲，平均55.6歲。本組患者入院時均有不同程度的呼吸困難及胸痛癥狀。

二、操作方法

患者取坐位或半坐臥位，若取坐位，囑患者坐靠背椅，雙手置椅背上，頭部伏于椅背；若取半坐臥位，則上身稍轉(zhuǎn)向健側(cè)。醫(yī)生采用駝人醫(yī)療器械生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，穿刺點經(jīng)B超定位，在胸壁上作好標(biāo)記，即B超所示的最大液性暗區(qū)的肋間隙上緣為穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，從標(biāo)記穿刺點進(jìn)針，先回抽出胸腔積液后，送入導(dǎo)絲20～25 cm，接著退出穿剌針，再用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)皮，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢送入胸腔內(nèi)10～15 cm，然后退導(dǎo)絲，將導(dǎo)管末端連接抗返流引流袋。消毒穿剌點及周圍皮膚，用無菌透明敷貼覆蓋、思樂扣固定裝置牢固固定。初次引流不超過600 ml，避免胸腔壓力驟降，導(dǎo)致縱膈移位而引起肺水腫或循環(huán)障礙。癌性胸腔積液抽胸水后可從導(dǎo)管內(nèi)注入化療藥物，抽液完畢用0.9%生理鹽水20 ml沖洗導(dǎo)管，并且正壓封管，導(dǎo)管末端連接肝素帽，固定于胸壁。

三、臨床護(hù)理

1. 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理 ：肺癌晚期合并胸腔積液，患者常伴有氣短、呼吸困難等并發(fā)癥，心理負(fù)擔(dān)重，情緒低落。責(zé)任護(hù)士需加強(qiáng)與患者溝通，詳細(xì)向患者及家屬講解中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合胸腔內(nèi)給藥的相關(guān)知識，消除患者及家屬的思想顧慮，使其以良好的心態(tài)配合治療。在整個治療過程中，護(hù)理人員及時掌握患者的思想動態(tài)，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，不但可以及時緩解患者緊張焦慮的情緒，而且有利于提高患者治療積極性，增強(qiáng)其治療成功的信心[6]。

(2)準(zhǔn)備與配合： ①穿刺前行胸水B超探查及定位，確定穿刺點；②胸腔穿刺是有創(chuàng)操作，必須在患者及家屬簽署置管知情同意書后方可進(jìn)行穿刺；③術(shù)前晚囑患者洗澡更衣，保持穿刺部位皮膚清潔；④責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)中配合的要點，穿刺過程中切勿隨意改變體位、不咳嗽及深呼吸，若患者有較頻繁的咳嗽時，術(shù)前可予以鎮(zhèn)咳治療，以免穿刺過程中損傷胸壁、組織、器官；⑤準(zhǔn)備一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包1個(內(nèi)有中心靜脈導(dǎo)管，孔巾，引導(dǎo)鋼絲，擴(kuò)張器，穿刺針，紗布塊，5 ml注射器，肝素帽，無菌手套)，砂輪,安爾碘，無菌棉簽1包，2%利多卡因1支，抗返流引流袋1個，透明敷貼1張，思樂扣固定裝置1個；⑥每天紫外線消毒操作間，備好氧氣、急救設(shè)備齊全、備用心電監(jiān)護(hù)儀一臺。

2. 術(shù)中護(hù)理: 在經(jīng)過空氣消毒的無菌操作間進(jìn)行穿刺。穿刺時，護(hù)士協(xié)助患者取合適體位，充分暴露穿刺點，根據(jù)患者病情可給予氧氣吸入。穿刺中，指導(dǎo)患者不可隨意移動體位，避免劇烈咳嗽，保持呼吸平穩(wěn)。同時密切觀察患者的反應(yīng)，如患者出現(xiàn)任何不適，應(yīng)減慢或立即停止抽液；若患者出現(xiàn)胸痛劇烈、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促等胸膜反應(yīng)的癥狀時，立即協(xié)助醫(yī)生停止操作，協(xié)助患者平臥，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化；遵醫(yī)囑予0.1%腎上腺素0.3～0.5 mg皮下注射，積極協(xié)助醫(yī)生給予緊急處理，并做好記錄[7]。

3. 術(shù)后護(hù)理

(1)體位護(hù)理： 引流不暢多與體位不當(dāng)有關(guān)，正確的體位不僅利于胸腔內(nèi)積液流出，而且對患者體循環(huán)和呼吸有幫助。囑咐患者正確變換體位，使藥物均勻分布在胸腔內(nèi)。術(shù)后第2天，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助和鼓勵患者坐起，告知其早期活動對康復(fù)的重要作用，活動時，需將引流管夾閉，以免空氣進(jìn)入胸膜腔[8]。

(2)引流管護(hù)理：防止引流管脫落和堵塞是護(hù)理的重點[9]： 認(rèn)真檢查引流管是否妥善固定、引流是否通暢。指導(dǎo)患者下床時將引流袋固定于衣服上，勿劇烈活動，避免引流管滑脫；引流袋不能高于胸腔穿剌點平面，防止引流液逆流；嚴(yán)密觀察引流的速度、引流液的量、顏色、性質(zhì)并做好記錄；惡性胸腔積液多為血性，易凝固引起導(dǎo)管阻塞；加之高濃度的化療藥物注入管腔，也易引起阻塞。因此，在引流胸腔積液及注入化療藥物前后，均用0.9%生理鹽水沖洗引流管。

(3)穿刺部位皮膚護(hù)理： 中心靜脈導(dǎo)管穿刺時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管24 h內(nèi)更換透明敷貼1次，以后每隔2～3 d更換1次。每次更換敷貼時注意仔細(xì)觀察穿刺點周圍有無紅腫等炎癥反應(yīng)，并詢問患者有無疼痛等不適。

(4)胸腔內(nèi)注藥護(hù)理：胸腔內(nèi)給藥盡量在胸腔積液引流盡后實施。注藥前先回抽確認(rèn)引流管在胸膜腔內(nèi)方可進(jìn)行，注藥時速度宜慢，并密切觀察患者的面色、呼吸等變化。注藥后囑患者勤翻身，每15～30 min更換1次體位，使藥物與胸膜充分接觸而發(fā)揮作用。大量引流胸水，易丟失蛋白，出現(xiàn)低蛋白血癥，更加重胸水，故應(yīng)遵醫(yī)囑按時輸注白蛋白。10 h后開放引流管引流，盡可能使胸腔積液流盡，引流完畢后取下引流袋，接上肝素帽并正壓封管，妥善固定于胸壁上。責(zé)任護(hù)士對行胸腔注射抗腫瘤藥物的患者密切觀察，患者用藥后若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑及時給予托烷司瓊等止吐藥物；若出現(xiàn)劇烈胸痛，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪等鎮(zhèn)痛藥物。

(5)拔管的護(hù)理 ： 拔管前遵醫(yī)囑夾管24 h～48 h，復(fù)查X線、B超，觀察胸腔積液的量有無減少，遵醫(yī)囑拔管；拔管后立即用安爾碘消毒穿刺點及周圍皮膚，透明敷貼或無菌敷料覆蓋針眼處；囑患者48 h內(nèi)禁止淋浴，密切觀察穿刺點有無滲血、滲液等情況發(fā)生。

結(jié) 果

本組56例患者護(hù)理和宣教得當(dāng)，均一次穿刺成功，未發(fā)生急性胸膜反應(yīng)及誤傷肺組織現(xiàn)象。中心靜脈導(dǎo)管留置時間2～14 d，平均7 d。其中7例患者出現(xiàn)引流管引流不暢，經(jīng)用0.9%生理鹽水沖管后恢復(fù)通暢，其余49例引流良好，無氣胸、脫管、滲血、滲液及局部感染等并發(fā)癥發(fā)生。30例行胸腔注射抗腫瘤藥物的患者，其中8例患者注藥后出現(xiàn)了胸痛，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪100 mg后癥狀緩解。均未出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。B超復(fù)查：患者胸水量明顯減少，56例患者的呼吸困難及胸痛癥狀均得到有效緩解。

討 論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔中的液體并非出于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。

胸腔積液患者最常見的臨床癥狀是呼吸困難，可伴有胸痛、咳嗽、發(fā)熱等。呼吸困難之所以成為胸腔積液常見癥狀，考慮與大量胸腔積液導(dǎo)致壓縮性肺不張、胸廓順應(yīng)性下降、患側(cè)膈肌受壓等多種因素有關(guān)[11]。胸腔積液在臨床較為常見，在呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，導(dǎo)致胸腔積液最常見的病因是惡性腫瘤、肺結(jié)核和肺炎。惡性胸腔積液多由肺惡性腫瘤、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其它部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤引起[12]。其中惡性腫瘤侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液，多呈血性，量大且增長迅速，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的胸悶、氣短癥狀，是目前臨床上的一個治療難點[13]。臨床中經(jīng)常需實施胸腔穿刺術(shù)，定期抽吸積液。然而反復(fù)的胸腔穿刺術(shù)給患者帶來極大痛苦，并且增加了感染風(fēng)險。為此，我科在傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)基礎(chǔ)上對該技術(shù)進(jìn)行了改良，現(xiàn)多采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流術(shù)治療胸腔積液。

中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)與傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)相比，具有以下優(yōu)點[14]：①此方法操作簡便，因其微創(chuàng)、安全，導(dǎo)管柔軟，組織相容性好，對胸膜刺激??；②可以避免反復(fù)胸腔穿刺造成的胸膜多次損傷，減少胸膜反應(yīng)、氣胸及局部感染等并發(fā)癥；③引流通暢、迅速，降低胸膜肥厚粘連發(fā)生的概率；④置管后患者活動不受限制，大大提高了患者舒適度和生活質(zhì)量；⑤中心靜脈導(dǎo)管引流過程中可動態(tài)觀察胸腔積液情況，方便隨時留取標(biāo)本送檢，并可經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注入化療藥物、激素等[15-16]；⑥傳統(tǒng)的胸腔穿刺需專門的助手護(hù)理，而中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)只需一名護(hù)士協(xié)助即可完成，減少了醫(yī)護(hù)工作量，提高了工作效率[17]。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)治療惡性胸腔積液，操作簡單易行，拔管后恢復(fù)快，無疤痕，密閉性良好，易于固定，反復(fù)留取標(biāo)本便于疾病的診斷。且通過引流管行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物，達(dá)到控制惡性胸腔積液的增長速度，胸水引流徹底可迅速緩解癥狀，不良反應(yīng)輕。此外患者帶管時間短，并發(fā)癥少，安全有效，患者易于接受，減輕了患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.034

710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

劉艷琴， Email: 2645059345@qq.com

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2016-12-23)

王亞南)

劉艷琴，胡佚凡，丁敏娟，等. 中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)治療惡性胸腔積液患者的護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 759-761.