王廣闊 蔡麗霞 張志剛 鄧毅權 成祥軍 李倫明 梁湘源

臨床研究

完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術51例的臨床體會

王廣闊 蔡麗霞 張志剛 鄧毅權 成祥軍 李倫明 梁湘源

目的 總結完全胸腔鏡下房間隔缺損（ASD）修補術的臨床經驗。方法 自2012年1月至2016年1月完全胸腔鏡下行房間隔缺損修補術51例，其中男性22例、女性29例，年齡18～45（28.1±7.9）歲，體重 42～64（47.3±5.2）kg；術前彩超證實均為繼發(fā)孔房間隔缺損，ASD 直徑 1.8～3.5（2.6±0.6）cm。全組采用股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，術中阻斷主動脈及心臟停跳，完全胸腔鏡下修補房間隔缺損。結果 全組無手術死亡，51例患者中50例（98.0%）手術順利進行，1例（2.0%）擴大切口完成。主動脈阻斷時間22～35（28.1±3.1）min，呼吸機輔助時間 4～6（4.6±0.3）h。術后 46 例（46/51，90.2%）隨訪 6～12 個月，無殘余分流，無近期死亡。結論 完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠、切口美觀的特點，但技術要點需多次操作方可熟練掌握。

房間隔缺損； 胸腔鏡； 微創(chuàng)

目前心臟外科常規(guī)手術方式為胸部切口體外循環(huán)下的心內直視手術。這種方式雖然能夠滿足手術需要，但也具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、切口不美觀等缺點。近年來，電視胸腔鏡心臟手術逐漸應用于心臟外科領域，因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等特點而逐漸被接受[1]，被認為是心臟外科領域一次重大革命，是現代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術[2]。本研究總結了我院近4年51例完全胸腔鏡下房間隔缺損（ASD）修補術的臨床經驗及近期隨訪結果，作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月至2016年1月收治房間隔缺損患者51例，其中男性22例、女性29例，年齡 18～45（28.1±7.9）歲，體重 42～64（47.3±5.2）kg；術前彩超證實均為繼發(fā)孔房間隔缺損，ASD直徑1.8～3.5（2.6±0.6）cm；胸片提示14例肺血增多；心電圖提示3例心電軸左偏、1例右束支傳導阻滯。全組病例中上腔型ASD 24例，下腔型ASD 23例，混合型ASD 4例。合并三尖瓣輕度返流14例、中度返流 4 例，返流面積 2.3～8.1（4.6±1.9）cm2。合并輕度肺動脈高壓12例，合并中度肺動脈高壓5例。全組病例均為單發(fā)房間隔缺損，術前血氧飽和度均100%。全組病例均未合并肺、肝、腎等其他器官功能障礙。

1.2 手術方法 全組采用氣道吸入靜脈復合全身麻醉，單腔氣管插管?；颊卟捎醚雠P位，右側肢體墊高30～40度。跨右側腹股溝上2/3、下1/3做長約5 cm的縱切口，逐層分離，暴露股動脈、股靜脈，5-0 Prolene線于血管前壁縫合荷包，分別置入股動脈插管和股靜脈插管。胸壁做3個切口：第一操作孔于右側胸骨旁第4肋間做長約2 cm切口，置入下腔靜脈阻斷帶及操作器械；第二操作孔于右側腋中線第3肋間做長約3 cm切口，置入上腔靜脈插管及阻斷帶、主動脈阻斷鉗及部分操作器械；第三操作孔于右側腋中線第6肋間做長約2 cm切口，置入胸腔鏡導鞘及胸腔鏡。胸腔鏡下沿右膈神經上1 cm處平行右膈神經切開心包，上至主動脈心包返折、下至下腔靜脈根部。股動脈、股靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，主動脈根部插入加長灌注針灌注冷血停跳液，阻斷升主動脈、上下腔靜脈及心臟停跳，平行房間溝切開右心房，探查房缺大小、位置、形態(tài)及有無合并其他畸形，缺損較小且無張力者采用直接縫合修補法，缺損較大采用補片法修補，鼓肺排出左心氣體，合并三尖瓣返流者同時予三尖瓣kays或De Vega成形，手術完成后頭低位、開放主動脈并做根部引流，血流動力學穩(wěn)定后逐步撤離體外循環(huán)。第三操作孔置入引流管，縫合胸壁切口，完成操作。

2 結果

全組手術均順利進行，無手術死亡，無早期并發(fā)癥。1例（2.0%）因置入三尖瓣成型環(huán)而擴大第一操作孔。術中主動脈阻斷時間 22～35（28.1±3.1）min，體外循環(huán)時間 45～66（53.5±6.1）min，手術時間 89～135（109.7±20.5）min。術后轉入監(jiān)護室，呼吸機輔助時間 4～6（4.6±0.3）h，停留監(jiān)護室時間 16～21（18.5±2.2）h。術后當天引流量 50～125（70.3±11.4）ml，術后住院時間 6～10（8.5±1.2）d。出院前復查胸部 X 線片、心電圖、心臟彩超及股動靜脈彩超，均未見傳導阻滯、殘余分流、瓣膜嚴重返流、股動靜脈狹窄或血栓形成、液氣胸及肺不張等。

制訂近期隨訪計劃，要求全部患者出院后3、6、12個月來院復查心電圖、胸部X線片、心臟彩超、股動靜脈彩超，并建立詳細隨訪記錄。隨訪中均無傳導阻滯、三尖瓣嚴重返流、殘余分流、股動靜脈狹窄、下肢血栓形成或感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生，無近期死亡。

3 討論

胸骨前正中切口作為心臟外科傳統的手術入路，因其暴露充分，能夠滿足大部分手術的需求，一直為心臟外科常見的選擇，但其同時也存在切口大、胸廓連續(xù)性受到破壞、術后疼痛影響呼吸及咳嗽運動、胸骨或縱隔感染的風險[3,4]。隨著人們對美學要求的不斷提高，迫使心臟外科向著微創(chuàng)外科發(fā)展，同時也是心臟外科發(fā)展的必然。較小的創(chuàng)傷同時能夠達到滿意的效果一直是心臟外科醫(yī)生探索的方向。目前，經皮介入封堵術和微創(chuàng)小切口超聲引導的外科封堵術，均較為成功地應用于患者的治療[5,6]，但仍然存在一定的局限性，如對病理類型選擇性較高、術中異物置入、術后需長期服用抗凝藥或抗血小板藥物治療。

是否有一種方法能夠將高手術效果與低創(chuàng)傷相結合？胸腔鏡在心臟外科領域的應用極大地改善了這個問題，它不但增加了手術安全性、擴大了手術適應證，同時還能很好保證手術效果及微創(chuàng)要求，在臨床上被廣泛應用，是心臟外科領域一個重要的發(fā)展方向[7]。目前胸腔鏡技術在其他外科如胸外科、普外科等的應用非常成熟，是臨床常用的手術方式之一。但是，胸腔鏡技術在心臟外科的應用仍然存在爭議，主要是安全性問題和是否會增加手術時間及體外循環(huán)時間而產生相關并發(fā)癥等[8,9]。對于相對簡單的心臟外科疾病，如房間隔缺損、室間隔缺損、二尖瓣置換等，國內各大心臟中心研究結果顯示手術安全性高、手術效果滿意，且不顯著增加手術時間及體外循環(huán)時間，但其報道的操作方法存在較大差異。

為了能夠更好地體會胸腔鏡心臟手術的優(yōu)勢，在汲取國內各大心臟中心的經驗后，作者于近幾年內也進行了這方面的探索。為了保證手術的安全性及手術效果的滿意，在病例篩選上有以下幾方面要求：①患者一般狀況好，15歲＞年齡＜50歲，30 kg＞體重＜80 kg。②心臟彩超證實為繼發(fā)孔房間隔缺損，未合并心內其他畸形，無重度肺動脈高壓，無二尖瓣中重度返流，可合并三尖瓣輕中度返流。③無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，無甲亢，無肝、腎、凝血機制功能異常。④無胸腔內疾病，如肺結核、膿胸等，無胸壁畸形。⑤無周圍血管病變，如下肢動靜脈血栓、狹窄、鈣化、解剖畸形等。同時，為了保證手術過程中體外循環(huán)效果，我們選擇股動脈、股靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，有別于部分心臟中心報道的股靜脈二級管插管或頸內靜脈插管，術中證實上腔靜脈插管引流效果滿意同時并不會對手術視野造成影響。麻醉方式采用吸入加靜脈復合全身麻醉，單腔氣管插管。術中修補房間隔缺損與常規(guī)手術相同，合并三尖瓣返流者同時行三尖瓣成形術。

成功經驗總結：⑴術前對病例進行嚴格選擇。外科醫(yī)師需與心臟彩超醫(yī)師合作，動態(tài)了解病變類型、缺損大小，同時排除心內其他畸形，需特別注意有無永存左上腔靜脈及肺靜脈異位引流等；排除其他器官系統病變；術前常規(guī)進行股動靜脈超聲甚至CTA檢查，排除不適宜建立外周體外循環(huán)的情況。⑵術中切開心包時需注意避免損傷膈神經，建立上腔靜脈插管時注意操作的準確性及連貫性。我們的經驗是，先進行上腔靜脈套帶，再進行上腔靜脈插管；下腔靜脈套帶時注意避免損傷鄰近組織。⑶術后注意生命體征變化和肺部并發(fā)癥發(fā)生，同時需注意股動靜脈有無狹窄或血栓形成。⑷我們認為以下幾種情況是該術式的相對禁忌證：①合并重度肺動脈高壓；②合并重度二尖瓣返流、心臟明顯增大、射血分數降低；③合并永存左上腔或其他復雜的心內畸形；④合并肺結核、胸腔內其他疾病、胸壁畸形及其他器官系統疾病；⑤合并股動靜脈狹窄、鈣化或血栓，不適宜建立外周體外循環(huán)的情況。

我們認為胸腔鏡心臟外科手術有以下優(yōu)勢：①保證手術效果的同時減小了創(chuàng)傷，保持胸廓的完整性不被破壞，術后疼痛明顯減輕，不影響呼吸運動及咳嗽排痰；②術中視野暴露滿意，甚至優(yōu)于傳統正中開胸的術野，能夠保證手術操作的順利進行；③術中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及手術時間與傳統手術相比并無明顯增長；④術后恢復快，引流量減少，ICU停留時間縮短，住院時間縮短；⑤切口美觀、隱蔽，符合現代健康理念，更具有優(yōu)勢[10]。

綜合以上，胸腔鏡心臟外科手術是一種創(chuàng)傷小、療效確切的方法。由于胸腔鏡與傳統手術的操作方法及術野不同，故需要操作者反復操作及不斷地積累經驗，相信通過訓練必然能熟練掌握這門技術，為心臟疾病的外科治療提供新的方法。

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Clinical experience of atrial septal defect closer under total thoracoscopicy:a report of 51 cases

WANG Guang-kuo，CAI Li-xia，ZHANG Zhi-gang，et al.Department of Cardiac Surgery，Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

WANG Guang-kuo，E-mail：77983441@qq.com

ObjectiveTo sum up the clinical experience of atrial septal defect（ASD）closer under total thoracoscopicy.Methods51 patients with ASD under total thoracoscopicy operation from 2012.01 to 2016.01，22 males and 29 females，aged from 18-45（28.1±7.9）years.The weight of these patients ranged from 42-64（47.3±5.2）kg.The diameter of these ASD ranged from 1.8-3.5（2.6±0.6）cm.All patients adopt femoral artery and femoral venous to establish extracorporeal circulation，to block aorta and stop beating heart，to closer ASD under total thoracoscopicy.ResultsAll patients were completed successfully.1 patient（2.0%）were expand Incision to complete.The time of aorta block 22-35（28.1±3.1）min，the time of breathing machine application 4-6（4.6±0.3）h.46 patients were followed up for 6-12 months，there were neither residual shunt nor recent death.ConclusionAtrial septal defect（ASD）closer under total thoracoscopicy is a safe and effective treatment，there were advantages of small trauma and rapid recovery，the incision is beautiful，operation more times can master the operation points.

Atrial septal defect； Thoracoscopy； Minimally invasive

江門市科技立項項目（項目編號：2014074）

529000 廣東省江門市，江門市中心醫(yī)院心血管外科

王廣闊，E-mail：77983441@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.017

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0358-04

2016-08-26）