沈林 劉曉東 李晉虎 柴開君 范益民

舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的臨床分析

沈林 劉曉東 李晉虎 柴開君 范益民

目的 探討舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)在治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)重度面癱的臨床療效。 方法 回顧性分析自2015年1月至2016年5月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的接受面神經(jīng)吻合的患者6例，其中女性4例，男性2例，年齡26～65歲，平均年齡45.5歲，均為聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)重度面癱患者。術(shù)前、術(shù)后采用House-Brackman評分系統(tǒng)進行面神經(jīng)功能評估，6例患者均行舌下神經(jīng)降支與面神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后隨訪至少12個月。 結(jié)果 術(shù)后使用House-Brackman面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)進行評價：Ⅱ級的1例，Ⅲ級的2例，Ⅳ級的2例，Ⅴ級的1例?；颊呙娌扛杏X均較術(shù)前提高，在靜態(tài)時的面容對稱除1例外，其余5例均較滿意，而且其中1例眼瞼可完全閉合，眼裂基本消失。所有患者均無同側(cè)舌肌癱瘓，均無明顯的的發(fā)音和吞咽功能障礙。 結(jié)論 舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)可以作為聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)周圍性面癱的一種有效治療手段。

聽神經(jīng)瘤； 面癱； 面神經(jīng)； 吻合術(shù)

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，手術(shù)是目前普遍認可的首選治療方法，但術(shù)后可能并發(fā)周圍性面癱，給患者帶來極大痛苦。傳統(tǒng)的面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)（hypoglossal facial anastomosis，HFA）雖然可以改善患者面癱的癥狀，但該術(shù)式以切斷舌下神經(jīng)為代價，術(shù)后患者常會出現(xiàn)發(fā)音障礙，吞咽困難等并發(fā)癥。為了探尋一種既可以緩解周圍性面癱癥狀，又可以減少新的并發(fā)癥出現(xiàn)的方法，回顧性研究山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科近年來采用舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)重度周圍性面癱的病例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2016年12月收治的聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)周圍性面癱患者6例，其中女性4例，男性2例，年齡26～65歲，平均年齡45.5歲。6例均為聽神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)周圍性面癱，面癱的癥狀持續(xù)時間為3～15個月，平均9.5個月，均在保守治療下面癱癥狀無明顯改善。出現(xiàn)面癱癥狀后均在術(shù)后的3個月內(nèi)實施舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合手術(shù)治療，術(shù)后隨訪至少12個月，隨訪評判標準使用House-Brackman分級面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)。

2.術(shù)前面癱分級：6例患者中，均有程度不同的面部表情肌癱瘓，使用國際通用的House-Brackman面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)。

3.面神經(jīng)功能評測：6例患者術(shù)前均行面神經(jīng)功能的評測。包括：（1）瞬目反射；（2）面神經(jīng)肌電圖。

4.手術(shù)方法：6例患者均采用全身麻醉后氣管插管，仰臥位，頭偏向健側(cè)30°。從耳根沿頸部向前下方畫切口線，約2 cm的弧形切口，切開頸部皮膚，暴露胸鎖乳突肌前緣并沿此緣分離，依次解剖分離面靜脈、腮腺、頸動脈、頸內(nèi)靜脈、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽迷走神經(jīng)，在舌下神經(jīng)斜跨頸動脈處有一向下的分支即為舌下神經(jīng)降支，向遠處游離足夠長度以便與面神經(jīng)無張力吻合；在莖乳孔處解剖并離斷面神經(jīng)，并向腮腺方向分離大約1 cm，后在莖乳孔處切斷，翻向下方以備吻合，后將離斷的面神經(jīng)主干近端與舌下神經(jīng)降支以10-無損傷縫線無張力顯微縫合神經(jīng)外膜3針，逐層縫合傷口。注意術(shù)中分離神經(jīng)過程中勿損傷神經(jīng)血供。

二、結(jié)果

術(shù)前面癱分級結(jié)果：根據(jù)House-Brackman分級，Ⅳ級的2例，Ⅴ級的3例，Ⅵ級的1例。術(shù)前面神經(jīng)評測結(jié)果：瞬目反射；3例患者患側(cè)R1、R2、對側(cè)R2波幅缺如，2例 R1、R2、R2，波幅潛伏期較健側(cè)延長，1例患側(cè) Rl、R2及 R2’波幅比健側(cè)降低大于50%。面神經(jīng)肌電圖：6例中運動單位動作電位平均電位均較健側(cè)延長50%～80%之間不等，其中有3例靜息時可見正銳性波，2例出現(xiàn)纖顫電位。

手術(shù)過程中及術(shù)后隨訪過程中無死亡病例，術(shù)后隨訪至少12個月。術(shù)后隨訪結(jié)果：根據(jù)House-Brackman分級，術(shù)后Ⅱ級的1例，Ⅲ級的2例，Ⅳ級的2例，Ⅴ級的1例。術(shù)后面癱改善情況：有2例患者在吻合術(shù)后3個月有較明顯的面癱改善，1例患者在吻合術(shù)后4個月改善，其余患者從術(shù)后第6個月開始改善?；颊呙娌扛杏X均較術(shù)前提高，在靜態(tài)時的面容對稱除1例外，其余5例均較滿意，而且其中1例眼瞼可完全閉合，眼裂基本消失。所有患者均無同側(cè)舌肌癱瘓，且無明顯的發(fā)音和吞咽功能障礙。

三、討論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術(shù)技術(shù)和診療方法日臻成熟。盡管術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測，但術(shù)后并發(fā)不同程度面癱的病案并不少見[1,2]。因此，有效的處理聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱，仍是一項艱巨的任務(wù)。1895年，Balance為1例面癱患者完成了首例面神經(jīng)-副神經(jīng)吻合術(shù)，但隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式會造成患者同側(cè)斜方肌萎縮、上肢無力和嚴重的聯(lián)動現(xiàn)象[3]。此后產(chǎn)生的HFA成為了治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)面癱的經(jīng)典術(shù)式，此術(shù)式的主要缺點為舌肌的萎縮和語言功能的障礙[4]。為了減少HFA導(dǎo)致的并發(fā)癥，又有諸多其他術(shù)式被報道，如跨中線面神經(jīng)移植術(shù)、游離肌移植術(shù)等[5,6]。但Samii等[7]則認為由于經(jīng)典的HFA可以避免移植術(shù)后面神經(jīng)與供體神經(jīng)吻合處產(chǎn)生瘢痕組織，從而更加有利于面神經(jīng)的修復(fù)，故其仍然推薦HFA來治療面癱。然而，HFA不適用于存在雙側(cè)面神經(jīng)麻痹以及對側(cè)舌肌無力的患者。所以仍需尋找新的術(shù)式，既可以緩解面癱癥狀，又可以減少神經(jīng)吻合術(shù)后的相應(yīng)并發(fā)癥，從而能夠減少患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)作為HFA的改良術(shù)式，在保留舌下神經(jīng)主干、恢復(fù)面神經(jīng)的同時，極大的降低了術(shù)后一側(cè)舌肌萎縮、發(fā)音障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。在筆者治療的6例患者中，除1例患者術(shù)后面神經(jīng)功能改善不明顯（術(shù)前House-Brackman級是Ⅵ級，術(shù)后是Ⅴ級），其余均較術(shù)前得到了明顯的恢復(fù)，所有患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)舌肌萎縮、吞咽功能受損等并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)的HFA相比，舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱既可以改善患者的面神經(jīng)功能，又不會造成新的神經(jīng)功能障礙，避免傳統(tǒng)HFA術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)舌肌萎縮，影響患者的咀嚼、發(fā)音和吞咽功能的弊端；這與文獻報道的結(jié)果相類似[8]。對于1例患者術(shù)后改善不明顯，筆者探討其原因可能有：（1）患者術(shù)前面癱較重，House-Brackman分級為Ⅵ級，即使手術(shù)，一側(cè)全面癱的癥狀也很難有明顯改善；（2）梁建濤等[8]報道舌下神經(jīng)降支與舌下神經(jīng)主干的直徑比例大于1∶3時，可以行舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)。此例的舌下神經(jīng)降支直徑比其余5例略顯細小，將其與面神經(jīng)斷端吻合后，可能影響了吻合后神經(jīng)的修復(fù)與再生；（3）本例患者年齡65歲，高齡患者神經(jīng)修復(fù)能力減弱可能是面神經(jīng)功能恢復(fù)不良的原因之一。此外，還有許多神經(jīng)生長因子、調(diào)節(jié)蛋白、營養(yǎng)因子等在神經(jīng)損傷修復(fù)的過程中發(fā)揮重要作用，例如神經(jīng)生長因子可以促進神經(jīng)元分化，減少神經(jīng)髓鞘脫落，加速損傷神經(jīng)的修復(fù)；骨髓間充質(zhì)干細胞可為神經(jīng)細胞的存活、軸突的生長提供良好的微環(huán)境；低濃度的神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1對神經(jīng)損傷后的髓鞘形成有著重要作用；膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子不僅對面神經(jīng)運動神經(jīng)元有著保護作用，還可促進軸突的再生；神經(jīng)生長因子可促進再生的軸突的橫徑生長[9-14]。

舌下神經(jīng)降支是第一頸神經(jīng)前支的分支，與頸袢下根共同支配舌骨下肌群的運動。蘇少波等[15]認為，舌下神經(jīng)降支不宜與面神經(jīng)吻合術(shù)治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后重度面癱，因舌下神經(jīng)降支起源于頸1神經(jīng)的前支，不能歸為舌下神經(jīng)運動核的范疇，與舌下神經(jīng)主干吻合后，對預(yù)防舌肌萎縮的作用不大。筆者認為，舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)的主要方法是將舌下神經(jīng)降支游離并切斷，然后與莖乳孔處已切斷的面神經(jīng)主干直接行端端吻合，此過程中并不會傷及舌下神經(jīng)主干，相反，由于保護了舌下神經(jīng)主干，切斷舌下神經(jīng)降支后還有頸攀下根進行代償作用，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥風(fēng)險也極大降低了，以上正是此術(shù)式的最大優(yōu)勢所在。

本研究表明，舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)對聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)面癱的治療是一種有效的手術(shù)方法。作為HFA的一種改良術(shù)式，舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)既有優(yōu)勢，也存在一些不足，如舌下神經(jīng)降支直徑的選擇標準、面癱發(fā)生后手術(shù)時間的確定，仍需在今后的研究中進一步探索。

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2017-08-04）

（本文編輯：馬帥）

沈林,劉曉東,李晉虎,等.舌下神經(jīng)降支-面神經(jīng)吻合術(shù)治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的臨床分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):294-296.

Clinical analysis of hypoglossal nerve descending branch facial nerve anastomosis for facial paralysis in acoustic neuroma surgery

Shen Lin,Liu Xiaodong,Li Jinhu,Chai Kaijun,Fan Yimin.
Department of Neurosurgery,First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China Corresponding author:Liu Xiaodong,Email:13333518307@163.com

ObjectiveTo evaluate the effiency of descending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis for the severe facial palsy after acoustic neuroma surgery.MethodsThe clinical data of 6 patients(2 males,4 females,average age 45.5 years old)underwent descending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis for treatment of unilateral facial palsy was analyzed retrospectively.All patients previously had undergone resection of an acoustic neuroma.House-Brackman grading system was used to assess the pre-,post-operative and follow up facial nerve function status.The patients were followed up for at least 12 months.ResultsAccording to the House-Brackman facial nerve function evaluation system,1 case isⅡgrade,2 cases are gradeⅢ,2 cases are grade IV,1 case isⅤgrade.Patients with facial sensations were improved compared with preoperative.In the 6 patients,5 patients had satisfactory facial symmetry,and one patient could close the eyelid,and the eye crack almost disappeared.All patients had no paralysis of the ipsilateral lingual muscle and no obvious pronunciation and swallowing dysfunction.ConclusionDescending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis is effective for facial reanimation.

Acoustic neuroma;Facial palsy;Facial nerve;Anastomosis

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.009

山西省衛(wèi)計委科研課題（2015025）

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科

劉曉東，Email：13333518307@163.com