東靖明 劉林濤 田旭 王燁明 王廣宇 張博 劉俊陽 馬寶通

成人復雜尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的再選擇

東靖明 劉林濤 田旭 王燁明 王廣宇 張博 劉俊陽 馬寶通

尺骨鷹嘴骨折是上肢創(chuàng)傷中的常見疾病，約占所有上肢骨折脫位的10%［1］。致傷原因通常是直接暴力，但也存在許多間接暴力,如三頭肌強烈收縮導致的關節(jié)外撕脫骨折。大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，因此，關節(jié)面的解剖復位則是盡可能避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的必要條件［2-3］。另外，對于尺骨鷹嘴骨折的固定必須足夠堅強，只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)術后早期功能鍛煉，避免肘關節(jié)僵硬。

尺骨鷹嘴骨折的治療方式多種多樣，包括單純螺釘內(nèi)固定、經(jīng)典的克氏針張力帶內(nèi)固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、粉碎骨折塊切除三頭肌抵止點重建，甚至包括尺骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定等［4］。但是，目前沒有任何一種治療方式可以治療所有的尺骨鷹嘴骨折，原因是每例患者骨折的嚴重程度或合并損傷均不盡相同。

隨著科技的發(fā)展以及社會老齡化的日趨明顯，尺骨鷹嘴骨折越來越趨向于復雜化，粉碎骨折的數(shù)量遠遠大于簡單的橫斷骨折。因此，治療理念也要根據(jù)疾病的變化而變化。經(jīng)典的克氏針張力帶內(nèi)固定是否可以提供足夠的強度？采用鋼板內(nèi)固定近端骨折塊是否有足夠的螺釘把持？不同的固定方式對于塌陷骨折塊的支撐是否足夠？這些疑問都是當前需要解決的。目前，越來越多的學者建議使用鋼板治療尺骨鷹嘴骨折［5-6］，但對于不同類型的骨折，應該如何選擇鋼板呢？

如今，這般憂傷的感覺總是揮之不去，縈縈繞繞在停尸間慘白的天花板上方，病房的呻吟聲中，急診大廳川流不息的人群里像禿鷹一般機敏狡黠地盤旋。

一、相關解剖

尺骨鷹嘴形態(tài)不規(guī)則，不同個體之間變異較大［7］。測量尺骨鷹嘴的寬度為（25.0±3.2）mm，厚度為（18.6±1.6）mm，鷹嘴切跡的平均深度為11.8 mm。肱三頭肌肌腱抵止于尺骨鷹嘴的后1/3，植入尺骨骨膜。尺骨鷹嘴后方有時會出現(xiàn)一附骨片，包埋在肱三頭肌內(nèi)，常被誤認為是鷹嘴的骨折［8］。鷹嘴冠突角，也稱開口角，傳統(tǒng)定義為平行尺骨長軸直線與冠突尖鷹嘴尖連線的夾角，其大小比較恒定，與身高和尺骨的長短無關。當冠突完整時，開口角和開口縱徑也可以作為判斷尺骨鷹嘴骨折是否達到理想復位的標準［9］。

操作時克氏針可平行鉆入尺骨髓腔，但更多學者傾向于將克氏針打入到前側(cè)的皮質(zhì)骨，以達到有效的固定，并支撐關節(jié)面；然后“8”字環(huán)扎鋼絲，放于尺骨鷹嘴背側(cè)，鋼絲近端越過克氏針的深部，鋼絲拉緊時需內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面同時拉緊，防止部分鋼絲松弛。

手術通常采取仰臥位或側(cè)臥位。后側(cè)切口最為常用，能夠充分暴露恥骨近端及骨折斷端，注意切口需為“S”形，避免直行，造成疤痕通過鷹嘴尖。后側(cè)切口能夠充分暴露尺骨近端及骨折的兩側(cè)緣，可以充分檢查骨折復位情況，能夠處理嵌入骨折端的任何軟組織。手術過程中尺神經(jīng)通常不需要暴露。目前常用的內(nèi)固定方式：張力帶固定和鋼板固定。

二、尺骨鷹嘴骨折的分型

Colton于1973年首次提出尺骨鷹嘴骨折分型，其根據(jù)骨折是否移位和骨折特點將尺骨鷹嘴骨折分為2型：Ⅰ型骨折為無移位骨折，即分離＜2 mm，肘關節(jié)屈曲90°時移位無增加，患者可以克服重力伸展肘關節(jié)；Ⅱ型骨折為移位骨折，進一步分為ⅡA型為撕脫性骨折，ⅡB型為斜行和橫行骨折，ⅡC型為粉碎性骨折，ⅡD型為骨折脫位。

目前國內(nèi)外關于尺骨鷹嘴骨折的分型方法較多，且各具優(yōu)點及局限性，尚無一致認可的分型。臨床上常用的是Colton分型［10］、Schatzker分型［11］以及 Mayo 分型［12］。

Schatzker根據(jù)骨折形態(tài)并考慮骨折的內(nèi)固定選擇問題，將尺骨鷹嘴骨折分為：A型為橫行骨折；B型為橫行壓縮型骨折；C型為斜行骨折；D型為粉碎性骨折；E型為遠側(cè)斜行骨折；F型為骨折脫位。他指出除了簡單橫斷骨折可用克氏針張力帶技術固定外，其他類型骨折用張力帶技術固定均不可靠［11］。

張力帶固定是治療尺骨鷹嘴橫行骨折的經(jīng)典方法，該方法在50年前由Weber等［13］提出。張力帶固定適用于位于滑車切跡橫溝水平相對簡單的骨折，沒有伴隨的韌帶損傷、尺骨冠突骨折以及橈骨頭骨折。

當尺骨鷹嘴骨折嚴重粉碎時，特別是涉及鷹嘴基底部的粉碎性骨折，骨塊之間如果不能獲得較好的支撐，張力帶固定后骨塊之間會進一步短縮，造成尺骨半月切跡的長度或開口角變小，影響肘關節(jié)的屈伸功能。鋼板固定能有效維持骨塊的位置，減少尺骨半月切跡的長度或開口角度變小造成的復位丟失。過去多采用1/3管形鋼板固定，因其固定強度較弱，亦會出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂和骨折再移位等并發(fā)癥。近年來研發(fā)的尺骨鷹嘴近端解剖型鎖定鋼板，螺釘與鋼板成角度設計，使螺釘盡可能穿越更多的骨塊，鋼板和螺釘之間的鎖定機制，增加了骨塊、螺釘和鋼板之間的整體把持，一些嚴重粉碎的尺骨鷹嘴骨折，亦能通過該鋼板固定獲得滿意的療效［15-16］。新型鎖定加壓鋼板通過角度穩(wěn)定原理固定骨塊，減弱了關節(jié)面?zhèn)裙菈K的擠壓作用，對預防骨折塊移位起到很好的作用。但對于骨質(zhì)疏松、年齡大的患者，即便使用角度穩(wěn)定原則治療，也可能會發(fā)生骨不連，文獻中將其歸結(jié)為鎖定加壓鋼板過于堅強［17-18］。解剖鎖定鋼板與原有的普通鋼板比較，其突出優(yōu)點是解剖設計貼附性好，在尺骨鷹嘴附近可打入更多的螺釘，而且這些鎖定螺釘之間具有較好的穩(wěn)定性，因而從整體上起到更好的支撐和固定作用［19］。Siebenlist等［17］報道，使用低切跡設計的尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板基本不會引起患者術后的不適感。然而尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板雖然為低切跡設計，但臨床應用仍顯得過于寬大，這可能與中國人群平均骨骼比歐美人群骨骼小有關?；颊呖赡茉谥獠科つw下觸及鋼板螺釘，在體型偏瘦的患者中，甚至在肘關節(jié)屈曲時可見鋼板的輪廓。解剖鎖定鋼板是參照國外人群的骨骼解剖設計的，所以應用時會發(fā)現(xiàn)其最近端的設計并不完全與中國人的骨骼相匹配，因此常需預彎，當然對鎖定孔的預彎必須謹慎，否則會影響鎖定螺釘?shù)闹踩耄?9］。另外，鋼板的最近側(cè)部分有過高的嫌疑，預彎欠佳時常會影響尺骨鷹嘴尖部在鷹嘴窩內(nèi)的活動，為了避免出現(xiàn)類似情況的一種解決方法是直接去掉最近端的螺釘孔［20］。作者發(fā)現(xiàn)使用解剖鎖定鋼板固定尺骨鷹嘴骨折是可靠和有效的，但內(nèi)固定物刺激引起的疼痛是最常見的并發(fā)癥之一［21］，需要及時取出。

三、手術入路

交易中心：撮合天然氣供需雙方達成買賣交易的平臺，重點反映天然氣供需變化對天然氣價格的影響，在動態(tài)撮合成交過程中達到一定價格平衡，形成標桿價格。

（一）張力帶

其次，標準化豬舍是規(guī)模化養(yǎng)豬的必備條件。選擇與飼養(yǎng)規(guī)模相適應的設備設施，是提高生豬生產(chǎn)水平和養(yǎng)豬效益的關鍵。一定要根據(jù)種公豬、繁殖母豬、仔豬、育肥豬的生理特點，建造科學合理的豬舍。在施工過程中可根據(jù)不同地形、地質(zhì)情況、建筑材料等適當調(diào)整，做到科學合理、經(jīng)濟適用。

綜上所述，低劑量羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉對行剖宮產(chǎn)孕婦麻醉質(zhì)量好，可降低產(chǎn)婦疼痛程度，且對產(chǎn)婦血流動力學影響較小，對新生兒安全性高，但由于本研究樣本量較小，尚需大樣本多中心開展研究，并對麻醉藥物的具體作用機制進行更加深入探討。

該方法的理論基礎是尺骨鷹嘴骨折通過張力帶固定，在肘關節(jié)屈曲時對關節(jié)面內(nèi)側(cè)的骨折線產(chǎn)生動力加壓作用。但事實上此理論僅經(jīng)過較少的實驗驗證，目前張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的具體生物力學仍然缺乏確定性證據(jù)。有學者就尺骨鷹嘴骨折張力帶固定后骨折斷端在肘關節(jié)不同運動方式時的壓力進行了尸體生物力學研究，提示在尺骨鷹嘴骨折應用張力帶時僅在肘關節(jié)主動伸直時有效。這與以往肘關節(jié)屈曲時關節(jié)面加壓的觀點不同。在肘關節(jié)主動伸直對抗重力的牽拉中，關節(jié)面內(nèi)有持續(xù)有效的壓力，并在75°時壓力最大，這主要是由于在肘關節(jié)由30°伸直為75°的過程中，肱三頭肌肌腱拉力方向和尺骨軸線在運動過程中逐漸統(tǒng)一，所以壓力也越來越大。超過該角度時，軸線分離，力量重新減弱。研究者認為，尺骨鷹嘴骨折張力帶固定的治療效果較好，但鑒于肘關節(jié)張力帶固定后骨折端加壓是通過患肢抬高，肘關節(jié)主動伸直對抗重力的方式達到的，因此張力帶固定后動力加壓致骨折愈合的理論顯得并不是很合理。張力帶固定更可能的方式是通過靜態(tài)而非動態(tài)固定達到骨折的最終愈合［14］。

（二）鋼板

Mayo分型系統(tǒng)是目前臨床中最為常用的一種，其基于骨折的穩(wěn)定性、移位和粉碎程度，分為3型：Ⅰ型無移位，ⅠA型為非粉碎性，ⅠB型為粉碎性；Ⅱ型移位穩(wěn)定，移位＞3 mm，側(cè)副韌帶完整，前臂相對于肱骨穩(wěn)定，ⅡA型為非粉碎性，ⅡB型為粉碎性；Ⅲ型移位不穩(wěn)定，ⅢA型為非粉碎性，ⅢB型為粉碎性。

6) bummer ['b?m?(r)] n.令人失望的事7) escape [?'ske?p] v.逃離

尺骨鷹嘴萬向鎖定加壓鋼板系統(tǒng)是DePuy Synthes公司針對特定骨折類型最新設計推出的用于尺骨鷹嘴及近端骨折的低切跡解剖鎖定鋼板，目前關于此種鋼板的文獻不多，但在本科針對合并關節(jié)面塌陷的尺骨鷹嘴粉碎骨折取得了滿意的療效。在設計上，鎖定孔采用萬向鎖定技術，其較長的近端延伸與多種螺釘選擇可對較小的鷹嘴骨折塊牢固把持，并中和肱三頭肌的應力，可采用多枚螺釘瞄準固定冠突；拐彎處凹槽設計可減少對肱三頭肌腱的刺激；在遠端，設計上減少了骨干部接骨板厚度，以減少凸出；2.7 mm萬向鎖定螺釘允許在預設角度15°內(nèi)的變化，在術中能盡可能避免螺釘間的阻擋，從而實現(xiàn)多枚螺釘“竹排效應”支撐鷹嘴塌陷的骨折塊，防止后期復位丟失。而且此鋼板的近端和遠端還預設了縫線孔，可縫合附近的肱三頭肌抵止部或進行“8”字張力縫合以加強固定。

綜上所述，目前尺骨鷹嘴骨折越來越趨向于復雜化，粉碎骨折的數(shù)量遠遠多于簡單骨折。對于內(nèi)固定的選擇，如果骨折為簡單橫斷且骨質(zhì)良好，作者認為可以采用經(jīng)典的克氏針張力帶技術進行固定。如果骨折呈粉碎性或者骨質(zhì)疏松明顯，則宜使用鋼板內(nèi)固定。若伴隨關節(jié)面塌陷嚴重的粉碎骨折，建議使用萬向鎖定鋼板采用多枚鎖定長螺釘在關節(jié)面下進行有效的支撐固定，形成“竹排效應”，避免后期塌陷。

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10. 3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.001

300211 天津市天津醫(yī)院上肢二病區(qū)

馬寶通，Email：txcyy@163.com

2017-04-10）

（本文編輯：胡桂英）

東靖明,劉林濤,田旭,等.成人復雜尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的再選擇［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：161-163.